ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO
UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD: No.
ACTIVIDADES A REALIZAR:
FECHA Y HORA DE INICIO FECHA Y HORA DE FIN
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO
MEDIDAD PREVENTIVAS Y DE
No. ACTIVIDADES RIESGO
CONTROL
EJECUTANTE/SOLICITANTE TECNICO SSA
FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE:
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO
No. PERMISO DE TRABAJO EN FRÍO
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR: UBICACIÓN:
FECHA Y HORA DE INICIO FECHA Y HORA DE FIN CANTIDAD DE
PERSONAL:
DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA
SUPERVISOR
FIRMA:
RESPONSABLE:
ESTANDARES DE SEGURIDAD SI N/A FACTORES DE RIESGO SI N/A
Análisis seguro de trabajo vigente Físicos
Orden y limpieza Químicos
Equipos, maquinaria y herramientas Mecánicos
operativos
Extintor (PQS:____) (CO2:____) Biológicos
Iluminación (Natural:____) (Artificial:____) Ergonómicos
Charla de seguridad impartida a los Psicosociales
trabajadores
Peligros y riesgos informados a los HERRAMIENTAS SI N/A
trabajadores
Salida de emergencia y punto de encuentro Eléctricas
Aislamiento eléctrico Manuales
Bloqueo/Etiquetado sistemas energizados Hidráulica
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL SI N/A Neumática
Casco Pesada
Barbiquejo EQUIPO DE PROTECCIÓN COLECTIVA SI N/A
Tapones auditivos / Orejeras Cinta de peligro
Respirador / Mascarilla Conos
Gafas Bloqueo y etiquetado
Protector facial Guardas de protección
Guantes Barreras
Chaleco reflectivo Conexión a tierra
Zapatos (Punta acero:____) (Dieléctrico:____) Línea de vida
Arnés
OBSERVACIONES
SOLICITANTE/EJECUTANTE TECNICO SSA
FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE: