TEP

Andres Felipe Florez Monroy

Introducción
Trombosis o embolismos del sistema
venoso

Tromboembolismo Pulmonar Trombosis Venosa Profunda

(TEP) (TVP)

“Obstrucción de las arterias pulmonares o una de

sus ramas por algún material que se origina en otra
parte del cuerpo”
 Clasificación

Cronicidad Estabilidad
• Agudo • Riesgo alto (Masivo)
• Signos y síntomas inmediatos • Inestabilidad hemodinámica
• Subagudo • PAS < 90; Caída > 40 mmHg por
> 15 minutos; Hipotensión que
• Días a semanas requiere vasoactivos
• Crónico • Riesgo intermedio
• Años • Disfunción ventricular derecha
• Presenta el síndrome post-TEP
• Riesgo bajo
• Estable
 Clasificación

Anatómica Sintomática
• Selar • Sintomático
• No es igual a inestabilidad • Asintomático
(22%)
• Lobar
• Segmentario
• Subsegmentario
• “En transito”
• Mortalidad 40%
 Presentación Clínica

Síntomas Signos
• Disnea (73%) • Taquipnea (54%)
• Dolor pleurítico (66%) • TVP (47%)
• Tos (37%) • Taquicardia (24%)
• Ortopnea (28%) • Estertores (18%)
• TVP (44%) • Disminución murmullo (17%)
• Sibilancias (21%) • Reforzamiento S2 (15%)
• Hemoptisis (13%) • Ingurgitación (14%)
• Fiebre (3%)

< 10% 🡪 Taquiarritmia, síncope y paro cardiorrespiratorio

Alteración
Paraclínica

• Hemograma
• Leucocitosis y VSG elevada
• Elevación de LDH y AST
• GAB
• Hipoxemia (74%), GA-a aumentado (70%) y alcalosis respiratorio (41%)
• BNP y troponinas elevadas **

** Pronósticos
EKG

• 70%
• Taquicardia sinusal
• Alteración en la repolarización
• < 11%
• S1Q3T3
• Bloqueo de rama derecha**
• Arritmias auriculares**

** Pronóstico
Rx de Tórax
 Abordaje

Criterios de exclusión de PERC

Probabilidad Baja Dímero D
Imagen diagnóstica

Probabilidad Dímero D
Intermedia Imagen diagnóstica

Probabilidad Alta Imagen Diagnóstica

Dímero D

• Alta sensibilidad (96%) y baja especificidad (40%)

• Se utiliza por su VPN
• Mejor los exámenes nuevos (ELISA, aglutinación en látex, etc..)
• Ajustar a la edad
• 10 * Edad (Sólo para mayores de 50 años)
• En menores de 50 años usar punto de corte de 500
• Protocolo YEARS o PEGED
 Dímero D

Years PEGeD
• 3 criterios: • Ajustar punto de corte a
• TVP probabilidad (Wells)
• Hemoptisis • Probabilidad baja:
• Diagnóstico más probable • Punto de corte de 1000
• Punto de corte de 500 si • Probabilidad intermedia-alta
ningún criterio • Punto de corte de 500 o
• Punto de corte de 1000 si ajustado a la edad
algún criterio
• Validado en embrazadas y
cáncer
 Imágenes
Diagnósticas

Angio-TAC Imagen ideal a utilizar

Contraindicación a Angio-TAC o Angio-TAC inconcluso

Gammagrafía V/Q
Se reporta como probabilidad (Ojo con neumopatía crónica)

Doppler y Eco-TT 🡪 Sólo en inestables

Otros Arteriografía 🡪 ¿Gold standard?
RMN 🡪 No se recomienda
 Sospecha de TEP en paciente sin
inestabilidad hemodinámica

Evalúe la probabilidad de TEP

Juicio clínico o regla de predicción

Probabilidad clínica baja Alta probabilidad clínica o TEP probable

o intermedia TEP poco
probable

Dimero -D

Angio TC
Positiva
Negativa

Angio TC No TEP TEP confirmado

TEP descartado TEP confirmado No iniciar

Tratamiento
tratamiento ni
estudios adicionales
No iniciar Tratamiento
tratamiento
Manejo
¿Intubación?

¿Hipotensión?

Líquidos < 500cc LR Noradrenalina // Dobutamina +

Refractariedad (Alto riesgo) Noradrenalina

¿Anticoagulación?
 Manejo

TEP de alto riesgo TEP de riesgo intermedio o bajo

• Anticoagulación con HNF • Anticoagulación con HBPM
• Trombólisis • Filtro de vena cava inferior

• Embolectomía • Estratificación según el

• Terapia por catéter
riesgo
• Quirúrgica • PESI
• sPESI
• Filtro de vena cava inferior
NNT 53 (Mortalidad) NNH 18 (Sangrado mayor)
Parámetro Versión Original Versión Simplificada

Edad Edad en años 1 Punto (si edad>80 años)

Género masculino +10 Puntos -

Cáncer +30 Puntos 1 Puntos

Falla Cardíaca Crónica +10 Puntos 1 Puntos

Enfermedad pulmonar Crónica +10 Puntos

Frecuencia cardiaca >110 lpm +20 Puntos 1 Puntos

Presión arterial sistólica <100 mmHg +30 Puntos 1 Puntos

Frecuencia respiratoria >30 rpm +20 Puntos -

Temperatura <36 C +20 Puntos -

Alteración del estado de conciencia +60 Puntos -

Saturación arterial de oxígeno <90% +20 Puntos 1 Puntos

Estratos de riesgo
Clase I: < 65 puntos 0 Puntos: Riesgo de mortalidad a
Riesgo bajo Muy bajo riesgo de mortalidad a 30 días (0-1.6%) 30 días 1.0% (IC 95% 0.0-2.1%)
Clase II: 66-85 puntos
Bajo riesgo de mortalidad (1.7-3.5%)
Clase III: 86-105 puntos
Riesgo moderado de mortalidad (3.2-7.1%)
Clase IV: 106-125 puntos > 1 Punto: Riesgo de mortalidad a 30 días
Riesgo intermedio Alto riesgo de mortalidad (4.0-11.4%) 10.9% (IC95% 8.5-13.2%)
Clase V:>125 puntos
Muy alto riesgo de mortalidad (10-24.5%)
Mayor Mortalidad

¿Eco-TT a TODOS?
 Paciente con Tromboembolismo pulmonar agudo

Anticoagular

Inestabilidad hemodinámica?

NO

Diferencie entre TEP de riesgo bajo y riesgo intermedio

Evalúe 1 y 2

1 Signos clínicos de TEP severo o comorbilidades serias?

- PESI Clase III-IV o sPESI > 1
- Alternativamente: cumple >1 criterio Hestia de TEP severo o comorbilidad
2 Disfunción de ventrículo derecho en ECOTT o Angio TC

1 o 2 presente N1 ni 2 presentes- Bajo riesgo

Troponina positiva + Tome troponines Ninguna otra razón para hospitalizar?

Disfunción de Adecuada red de apoyo?
ventrículo derecho Fácil acceso a cuidado médico?
Riesgo intermedio-Alto Troponina negativa:
Riesgo Intermedio-
>1 no es cierto SI
Bajo

Referir a centro de Evalúe causas alternativas Referir a centro de experticia en hipertensión

ECOTT: Determine experticia en hipertensión de disnea y/o causas pulmonar/TEP crónico para continuar proceso
probabilidad de pulmonar/TEP crónico comunes de hipertensión diagnóstico
hipertensión pulmonar para continuar proceso pulmonar
diagnóstico
Anticoagulación
Inicial
Apixaban 10mg cada 12 horas por 10 días
DOACS Rivaroxaban 15mg cada 12 horas por 3 semanas

1 mg/kg cada 12 horas

HBPM 1,5 mg/kg día

Peso 🡪 80UI/Kg bolo continuar 18UI/Kg/h

HNF Estándar 🡪 5000UI bolo continuar 1000UI/h

Fondaparinux 5mg (< 50Kg); 7,5mg (50 – 100Kg); 10mg (>10Kg)

Anticoagulación
Definitiva
15mg cada 12 horas por 21 días seguir
Rivaroxaban
20mg día
10mg cada 12 horas por 7 días seguir
Apixaban
5mg cada 12 horas

Dabigatran 150mg cada 12 horas

Warfarina Iniciar 5mg/día

Enoxaparina 1mg/kg cada 12 horas

 Diagnóstico de Tromboembolismo pulmonar agudo

Anticoagular

Seguimiento a los 3- 6 meses

NO
SI
Disnea y/o limitación funcional?

ECOTT: Determine Evalúe factores de riesgo para

probabilidad de Hipertensión pulmonar por
>1 presente: Considere ECOTT
hipertensión tromboembolismo pulmonar
pulmonar crónico

Ninguno presente
Baja Intermedia Alta
Enfóquese en anticoagulación y profilaxis
Considere: secundaria, recomiende regresar si aparecen
Ninguno >1 síntomas
1)NT-pro BNP elevado
presente presente
2) Factores de riesgo para
hipertensión pulmonar por
TEP crónico
3) Resultados anormales en
Evalúe causas V/Q SACN: SI Referir a centro de experticia en
prueba de esfuerzo
alternativas de disnea Mismatched perfusion hipertensión pulmonar/TEP
y/o causas comunes defect? crónico para continuar proceso
NO
de hipertensión diagnóstico
pulmonar