Apendicitis

 Es visible en la 8va semana del desarrollo embriológico.

 Protuberancia en la porción distal del ciego.
 La relación del apéndice con el ciego es constante.
 La punta puede encontrarse:
o Retrocecal
o Pélvica
o Subcecal
o Preileal
o Pericólica derecha
 Longitud de 1cm a 30cm.
 Promedio de 6 a 9cm de longitud.
 Puede haber ausencia, duplicación y divertículos apendiculares.
 Inicialmente se consideró órgano vestigial sin funciones conocidas.
 Órgano inmunitario que participa en forma activa en la secreción de inmunoglobulinas
(IgA).
 El tejido linfoide aparece 2 semanas después del nacimiento.
 Aumento durante la pubertad, permanece constante durante la siguiente década y luego
disminuye en forma constante con la edad.
 Después de los 60 años no hay tejido linfoide.
 Claudius Amyand (1680-1740)
o Primera apendicectomía
o St. George´s Hospital, Londres 1736.
 Charles McBurney (1845-1913)
o 1889 New York Medical Journal -> indicaciones de una laparotomía temprana para
el tx. de la apendicitis.
o Punto de McBurney sitio de “hipersensibilidad máxima cuando se examina con la
punta de los dedos, que se encuentra en adultos 1.25 a 5cm adentro de la apófisis
espinosa anterior derecha del iliaco en una línea trazada de ese punto hacia el
ombligo”.
 Reginald Fitz (1843-1913)
o Profesor anatomía patológica de Harvard.
o Acuña término apendicitis.
o Reconoce de manera definitiva el apéndice como la causa principal de inflamación
del cuadrante inferior derecho.
o 1886 tasa de mortalidad relacionada con la apendicitis era cuando menos del 67%
sin tx. qx.
o Actualmente mortalidad por apendicitis aguda menor 1%.
 Incidencia
o Tasa 12% en varones.
o Tasa 25% en mujeres.
o Apendicectomía por apendicitis aguda en 7%.
o Tasa de apendicectomías 10 por cada 10,000 px/ año.
 o Mayor frecuencia de la 2da a 4ta década de la vida.
1. La apendicectomía por apendicitis es la operación de emergencia más
frecuente en el mundo.
2. Índice de diagnósticos erróneos de apendicitis permanece constante (15.3%),
al igual que el índice de perforación apendicular.
3. Infección polimicrobiana (Escherichia coli y bacteroides fragilis)
4. Profilaxis antibiótica evita formación de absceso intraabdominal.
5. Apendicitis en el anciano -> mayor problema diagnóstico.
o Diagnósticos erróneos en mujeres (22.2 vs 9.3%)
o Apendicectomías negativas en mujeres en edad reproductiva (23.2%)
o Mayor incidencia en mujeres de 40 a 49 años.
o Tasa de apendicectomías más elevada mujeres mayores de 80 años.
 Etiología y patogenia
o Factor etiológico -> obstrucción de la luz.
 Fecalitos (40% en apendicitis simples, 65% apendicitis gangrenosa sin
perforación, 90% con perforación)
 Hipertrofia del tejido linfoide.
 Impactación de bario por estudios de imagen.
 Tumores
 Semillas de verduras y frutas.
 Parásitos intestinales.
 Obstrucción proximal de luz apendicular -> obstrucción en asa cerrada.
o Capacidad luminal del apéndice 0.1ml -> 0.5ml aumenta presión intraluminal a
60cm H20.
 Dolor vago, sordo y difuso en abdomen medio o epigastrio bajo.
 Estimula peristaltismo -> cólicos
 Distensión aumenta por secreción mucosa y multiplicación de
bacterias -> náusea, vómito reflejo, dolor visceral difuso más
intenso.
 Se ocluyen capilares y vénulas, continúa flujo arteriolar de
entrada -> ingurgitación y congestión vascular.
 Inflamación de la serosa del apéndice y peritoneo parietal
-> dolor cuadrante inferior derecho.
 Deterioro del riego -> invasión bacteriana
o Infartos en el borde antimesentérico -> perforación
 Apendicitis aguda puede remitir espontáneamente.
 Anatomía patológica -> engrosamiento y cicatrización.
 Bacteriología
o Bacteriología similar al colon normal.
o Escherichia coli y Bacteroides fragilis.
o Apendicitis -> infección polimicrobiana.
 Profilaxis antimicrobiana
o Evita infección posoperatoria de la herida y la formación de abscesos
intraabdominales.
o 24 a 48 hrs. en apendicitis no perforada.
o 7 a 10 días en apendicitis perforada.
o Hasta normalizar cuenta leucocitaria y px. afebril 24hrs.
o Irrigaciones y drenajes sin evidencia sólida.
 Manifestaciones clínicas (síntomas)
o Dolor abdominal
 Dolor difusa en epigastrio bajo o en el área umbilical.
 Dolor cólico intermitente superpuesto.
 Dolor en cuadrante inferior derecho de 1 a 12hrs (4 a 6 hrs)
o Anorexia
 Debe dudarse del dx. si no está presente.
o Vómito
 En 75% de los px. secundarios a estimulación neural y presencia de íleo.
o Estreñimiento
 En 75% de los px. secundarios a estimulación neural y presencia de íleo.
 Presentación de síntomas
o En el 95% de los px:
 Anorexia
 Dolor abdominal
 Vómito
o Si el vómito precede al dolor, dude el dx.
 Manifestaciones clínicas (signos)
o Cuadro clínico depende de la posición anatómica del apéndice.
o Signos vitales sin cambios.
 o Temperatura: aumenta de 1°C.
o Frecuencia de pulso normal o discretamente acelerada.
o Posición supina con flexión de extremidad pélvica derecha.
 Apéndice en posición anterior (habitual)
o Signo de McBurney
o Hipersensibilidad de rebote directo.
o Hipersensibilidad de rebote referida (indirecta)
o Signo de Rovsing (dolor en cuadrante inferior derecho al presionar cuadrante
inferior izquierdo)
o Hiperestesia cutánea en área inervada por T10, T11, T12 derechos.
o Resistencia muscular (proporcional a intensidad de inflamación)
o Apéndice retrocecal (flancos)
o Apéndice pélvico (tacto rectal) Fondo de saco de Douglas -> dolor suprapúbico y
rectal.
o Signo del psoas (decúbito lateral)
o Signo del obturador (rotación interna)
 Laboratorio
o Leucocitosis leve 10,000 a 18,000/mm3.
o Elevación polimorfonucleares
o Cifras mayores -> apéndice perforado con o sin absceso.
o Examen general de orina
o Sin bacteriuria
 Imagen
o Rx. Simple de abdomen (abdomen agudo)
o Patrón anormal de gas intestinal.
o Fecalito ???
o Rx. Tórax
 Dolor referido de proceso neumónico en lóbulo inferior derecho.
o Enema de bario
 Ecografía abdominal
o Sensibilidad y especificidad del 90%.
o No requiere contraste.
o Útil en mujeres embarazadas.
o Se identifica al apéndice como un asa de intestino no peristáltica que termina en
forma ciega y surge del ciego.
o Es positivo cuando es un apéndice no comprensible de 6mm o más en su
diámetro.
o Es sugestivo el engrosamiento de la pared del apéndice y líquido periapendicular.
 Ecografía por compresión gradual
o La ecografía ha disminuido el porcentaje de exploraciones negativas para
apendicectomía de 37 a 13%.
 Tomografía computada
o Gold Standard si hay duda diagnostica.
 o Tomografía computada 92-97% sensibilidad.
o 85 a 94% de especificidad.
o Costoso
o Uso de radiación
o No puede utilizarse en el embarazo ???
 Tipos de apendicitis
o Catarral o congestiva: es cuando comienza la obstrucción del apéndice y el moco
que segrega no pueda fluir y comienza a acumularse, desarrollando bacterias y el
proceso inflamatorio.
o Flemonosa o fibrinosa (supurada): el apéndice se distiende poco a poco
aumentando la presión en su interior y evita que la sangre no puede esparcirse
correctamente.
o Gangrenosa o microscópicamente perforada (necrótica): las paredes del apéndice
se debilitan , por falta de sangre y por el aumento de la presión interna.
o Perforada: las paredes del apéndice se rompen y liberan todo el interior de la
cavidad abdominal, ocasionando la peritonitis.
 Escala de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis

-9-10 ->
Casi
certeza
de

apendicitis.
-7-8 -> Probabilidad alta de apendicitis.
-5-6 -> Consistente con apendicitis pero no diagnósticas de ella. (CT)
-0-4 -> En extremo difícil apendicitis.

 Laparoscopía diagnóstica y terapéutica en dolor agudo de abdomen y posible apendicitis

aguda.
 Útil en casos de difícil diagnóstico en género femenino.
 Útil en valoración de mujeres con dolor bajo abdominal.
 Hasta en 30% a 40% de mujeres se realiza apendicectomía con apéndice sano.
 Ruptura apendicular (apéndice perforado)
o Tasa total de apéndice perforado (25.8%)
o Niños menos de 5 años y px mayores de 65 años (45% y 51% respectivamente)
o Más frecuente en un punto distal de la obstrucción luminal.
o Fiebre mayor a 39°C.
o Leucocitos superior a 18,000 células/mm3.
o Hipersensibilidad con rebote localizado.
o Si no se limita la ruptura -> peritonitis generalizada.
 Tratamiento
o 2-6% evolución con flemón.
o Masa poco definida con asas enredadas de intestino adheridas al apéndice
inflamado adyacente o un absceso periapendicular.
o Evolución de 5 a 7 días.
o CT útil para guiar el tx.
o Flemón y abscesos pequeños -> manejo conservador con antibiótico.
o Abscesos localizados -> drenaje percutáneo.
o Apendicectomía de intervalo 6 semanas después del cuadro agudo.
 Diagnóstico diferencial
o Diagnóstico diferencial de apendicitis aguda depende de:
 Localización anatómica del apéndice inflamado.
 Etapa del proceso (simple o con ruptura)
 Edad del px.
 Sexo del px.

 Diagnóstico diferencial
o Adenitis mesentérica aguda
o Trastornos ginecológicos
 Enfermedad pélvica inflamatoria
 Ruptura del folículo de Graaf.
 Torsión del quiste de ovario.
 Ruptura de embarazo ectópico.
o Gastroenteritis aguda
o Otros trastornos intestinales
 Diverticulitis de Merkel
 Enteritis de Crohn
 Lesiones colónicas
o Infección de vías urinarias
 EGO más de 20 leucocitos por campo o nitritos positivos.
 Eritrocitos más de 30 células por campo.
o Íleo paralítico
 Alteraciones hidroeléctricas
 Incremento de creatinina