Trastorno “Obsesivo – Compulsivo”
Introducción
Aspectos históricos.
El término obsesión proviene del latín obsessio, -onis; significa asedio, es
utilizado como sustantivo para describir una perturbación anímica producida por
una idea fija, o una idea que pertinazmente asalta a la mente de una persona.
Desde el punto de vista de la patología es un síndrome de carácter ideativo y
emocional, que consiste en la aparición de pensamientos o sentimientos que se
imponen y van acompañados con estados de ansiedad; en este estado obsesivo
hay una imposición de la idea obsesiva o de la emoción sobre el paciente
variando en el grado de imposición pudiendo llegar a lo gravemente patológico
tiranizando la voluntad del sujeto.
Otra acepción del término obsesión es la aportada por The [Link] Co.
(1989) que propone que es una idea, temor o impulso que se apodera del ánimo
del paciente, dominándolo por completo y provocando un estado de ansiedad y
angustia.
Por su parte, Dorsch (1981) tiene en cuenta la derivación latina de obsidere que
significa sitiar, cercar, y define el término como "idea, temor, acto que se
presenta repetidamente y es sentido por el individuo como forzado, impuesto en
contra de su voluntad".
Sillamy (1974) considera el término obsesión como "preocupación intelectual o
afectiva que acosa a la conciencia".
Por otra parte, el término compulsión va íntimamente asociado al de obsesión, así
pues la compulsión es la consecuencia de la obsesión, y que derivado del latín
compulsio, -onis se como "apremio y fuerza que, por mandato de autoridad, se
hace a uno, compeliéndole a que ejecute alguna cosa".
Como se ve en las definiciones anteriores es difícil diferenciar realmente una
obsesión de una compulsión en el sentido de que en ambos términos se incluye
tanto ideas, pensamientos, temor, emociones, impulsos, sentimientos y actos,
junto al denominador común de la ansiedad. Es decir, en las definiciones
anteriores no está delimitado cada uno de los componentes de la obsesión y/o de
la compulsión
Ajuriaguerra (1991) clasifica el síndrome obsesivo en el curso de la pubertad o
de la adolescencia en:
(1) obsesiones ideativas,
(2) obsesión fóbica y
(3) obsesiones impulsivas.
En las primeras, ideativas, la característica esencial es la duda y la rumiación
Dialéctica de contrarios;
En la segunda, fóbica, el rasgo importante es la fobia; y
En la tercera, impulsiva, el temor a actuar o pensar de una forma determinada
acompañándose con una lucha ansiosa que evita el cumplimiento del acto,
encontrándose los caracteres propios de la obsesión.
Polaino (1987) expone que las neurosis obsesivo-compulsivas son lo mas
atormentador, los enfermos se ven forzados a pensar o realizar, contra su
voluntad, ideas acciones siempre molestas y frecuentemente repugnantes por la
índole inmoral y dolorosa de tales representaciones o impulsos.
El enfermo sabe en todo momento que sus pensamientos no son normales, pero
no acaba de desprenderse de la noción de que esos mismos pensamientos y
gestos pueden tener cierto carácter significativo. El comportamiento compulsivo
puede adquirir en casos extremos proporciones tales que las actividades
habituales quedan anuladas sin que el enfermo sea capaz por sí solo de llevar a
cabo modificación alguna, siendo por tanto una de las alteraciones psíquicas más
difíciles de tratar.
La tendencia a la cronicidad es una constante; los esfuerzos del paciente por el
autocontrol de estas ideas son infructuosos, a pesar de que reconozca la irrealidad
de las ideas; sea como consecuencia de ellas o como característica acompañante
es propio en estos pacientes la inhibición, el aislamiento social, la aparición de
síntomas depresivos, las respuestas de ansiedad, las conductas estereotipadas en
forma de rituales, el descenso de la autoestima y la baja tolerancia a la
ambigüedad; según Kaplan (1981) las compulsiones podrían expresar el deseo
infructuoso del paciente por controlar sus ideas obsesivas. Cuando el cuadro lleva
muchos años de evolución la ansiedad deja paso a la depresión.
Protocolos de Diagnóstico
Introducción.
En este apartado se expondrá cuales son los síntomas esenciales y asociados
propuestos por la Asociación Americana de Psiquiatría a través del DSM-IV se
establecerán los criterios comunes y necesarios para establecer un protocolo de
diagnóstico a un paciente con un trastorno obsesivo-compulsivo, es decir, qué
pauta se ha de seguir para establecer el diagnóstico y qué criterios son los
necesarios para concluir que un individuo presenta éste y trastorno otro trastorno.
DEFINICIÓN:
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) se define como la presencia de
obsesiones y/o compulsiones repetidas y suficientemente graves para causar
malestar intenso e interferir en la vida cotidiana de la persona, es decir, en su
entorno laboral, en sus relaciones y actividades sociales y en su rutina personal.
Las obsesiones son sucesos mentales (pensamientos, ideas, imágenes,
rumiaciones, convicciones, temores o impulsos) intrusivos, involuntarios,
persistentes y recurrentes que generan ansiedad y malestar. Las más frecuentes
están centradas en la suciedad y la contaminación, presagios catastróficos propios
y ajenos o presunción de peligros, y las de simetría, orden y exactitud.
Ejemplo de obsesiones:
El temor exagerado a contaminarse por gérmenes al tocar cualquier cosa.
Pensamientos recurrentes de temor a que fallezcan seres queridos que
están sanos.
Pensamientos “prohibidos”.
Imaginarse la pérdida de control o impulsos agresivos injustificados hacia
otros, por ejemplo, temer la idea de hacerle daño a un hijo o a un ser
querido.
Dudas repetitivas sobre si se habrá apagado el gas o la luz, cerrado los
grifos o la puerta de la casa.
Las compulsiones o rituales compulsivos consisten en conductas o actos
mentales (contar, rezar,…) con carácter repetitivo y estereotipado que
habitualmente disminuyen el malestar, pero que se realizan con la sensación de
presión. La finalidad de la compulsión, es pues, evitar o reducir la ansiedad
generada por la obsesión y/o evitar posibles sucesos o situaciones negativas. Las
compulsiones más frecuentes son los rituales de limpieza y lavado, las
comprobaciones y las repeticiones. Ejemplos de compulsiones:
Lavado excesivo de manos para paliar el temor a la contaminación
Santiguarse repetidamente o rezar tras "pensamientos prohibidos"
Comprobaciones repetidas de si se ha cerrado con llave, apagado las luces,
o cerrado la llave del gas
Realizar determinados actos cotidianos siempre de la misma manera como
si fueran un ritual
Tener que realizar ciertos actos porque si no se hacen, se teme que vaya a
ocurrir una desgracia.
Los síntomas del TOC provocan malestar, se prolongan durante mucho tiempo
(más de una hora al día) o interfieren de forma significativa con el trabajo, la
vida social y las relaciones de estas personas.
La mayoría de individuos con TOC reconocen en algún momento que sus
obsesiones proceden de su propia mente y no son preocupaciones excesivas
respecto a problemas reales y que las compulsiones que realizan son
excesivas o no razonables
Frecuencia
Hace algunas décadas, se pensaba que el TOC era un trastorno infrecuente, pero
en los últimos años se ha producido un aumento progresivo en la frecuencia de su
diagnóstico y, en la actualidad, se aceptan cifras del 1 al 3% para la población
general a lo largo de la vida. Dado que los pacientes con TOC suelen ser muy
reservados en relación con sus síntomas y que esperan una media de 7,5 años
antes de acudir a la consulta psiquiátrica en busca de ayuda, se supone que la
prevalencia real debe de ser mucho mayor a la que anteriormente se consideraba.
El TOC afecta por igual a hombres y mujeres. Sin embargo, en niños se ha
encontrado un predominio importante de varones, de lo cual se deduce que la
edad de inicio del trastorno sería más precoz para los niños que para las niñas
Edad de inicio
El TOC puede iniciarse en cualquier momento desde la edad preescolar hasta la
edad adulta. Sin embargo, estudios recientes han detectado que el 80 % de los
adultos con TOC identifican el inicio de los síntomas antes de los 18 años de
edad. Desafortunadamente, con frecuencia no se reconoce el TOC. Como
promedio, las personas con TOC visitan tres o cuatro médicos y pasan más de 9
años buscando tratamiento antes de recibir un diagnóstico correcto. Los estudios
realizados han observado también que como promedio pasan 17 años desde el
inicio del TOC hasta que se obtiene el tratamiento adecuado. Las personas con
TOC pueden guardar secretamente sus síntomas o tener dificultad en identificar
sus síntomas como tales
Herencia
Actualmente no se puede predecir quién desarrollará TOC, pero se ha
demostrado que puede haber factores hereditarios implicados. Así pues, la
tendencia a desarrollar TOC puede ser parcialmente hereditaria, pero no el
trastorno en sí mismo
Causas
No existe una única y probada causa del TOC. Las investigaciones sugieren que
el TOC implica problemas en la comunicación entre la parte frontal del cerebro
(la corteza orbitaria) y las estructuras más profundas (los ganglios basales). Estas
estructuras cerebrales utilizan el mensajero químico serotonina. Se considera
que en el TOC se encuentran principalmente implicados niveles insuficientes de
serotonina. Los fármacos que aumentan la concentración cerebral de serotonina
ayudan con frecuencia a mejorar los síntomas del TOC. Imágenes de la función
cerebral muestran también que los circuitos cerebrales implicados en el TOC
regresan a la normalidad en aquellos pacientes que mejoran posteriormente a la
toma de medicación con serotonina o reciben terapia cognitivo-conductual
Evolución
Los síntomas de TOC tienden a aumentar y disminuir con el tiempo. Algunos de
ellos pueden ser únicamente un poco más evidentes que en el estado normal;
otros pueden producir un malestar extremadamente grave
Tratamiento
El primer paso en el tratamiento del TOC es educar al paciente y a la familia
sobre el TOC y su tratamiento como enfermedad médica. Durante los últimos
veinte años se han desarrollado dos tratamientos eficaces para el TOC:
1) La psicoterapia cognitivo-conductual y
2) La medicación con inhibidores de la recaptación de la serotonina, una
clase de antidepresivos que aumentan la disponibilidad de la serotonina,
neurotransmisor que, como se ha indicado anteriormente, se encuentra
implicado en el TOC.
Cualquier tratamiento consta de dos fases:
I. La primera, de tratamiento agudo, se dirige a finalizar el episodio
actual de TOC y
II. En la segunda, fase de mantenimiento, el objetivo del tratamiento es
evitar futuros episodios. La mayoría de los expertos recomiendan
visitas de seguimiento mensuales como mínimo durante 6 meses y
tratamiento continuado como mínimo durante 1 año antes de intentar
abandonar la medicación.
Los especialistas coinciden en que lo mejor es un tratamiento combinado que
incluya medicación, terapia de conducta y formación y apoyo a los familiares.
Son varios los medicamentos que tienen un efecto beneficioso en las personas
con TOC, como la clomipramina, fluvoxamina, sertralina, fluoxetina y
paroxetina. Todos ellos producen cambios en el sistema cerebral de la
serotonina. Algunos también se comercializan como antidepresivos, lo cual es
positivo, pues muchas personas con TOC presentan además síntomas de
depresión, entre otros, pérdida de interés y energía, dificultad para
concentrarse y dormir, incluso ideas suicidas.
Es importante que tanto las personas con TOC como sus familiares sepan que
los medicamentos por sí solos no siempre eliminan todos los síntomas.
Combinar la medicación con otras modalidades de tratamiento ayuda a un
mejor control de los síntomas.
Hasta la fecha, los medicamentos están pensados sólo para controlar, y no
para “curar”, los síntomas. Cuando se dejan de tomar los medicamentos, los
síntomas pueden reaparecer en unas semanas, y la persona afectada tiene
más dificultades para resistirse a las compulsiones.
La intervención de la familia es un importante complemento de la medicación y
la terapia de conducta. El grupo de apoyo psicoeducativo multifamiliar ha
demostrado ser una estrategia eficaz.
En algunos casos, cuando existe manifiesta gravedad del TOC y la respuesta al
tratamiento farmacológico es nula o pobre, puede ser necesario realizar una
intervención quirúrgica. La psicocirugía se aplica aproximadamente en un 5-10%
de los pacientes refractarios; de ellos, el 50% experimentan una mejoría
significativa. Con las técnicas actuales, las complicaciones suelen ser leves. En
cualquier caso, esta información es sólo estadística y no puede extrapolarse a un
caso concreto. La indicación de la intervención debe proceder de un psiquiatra
que haya visitado y evaluado al paciente convenientemente
Si usted ya ha sido diagnosticado de TOC
Sepa que se trata de una enfermedad ampliamente reconocida y que
cuenta con un tratamiento apropiado, por lo que es mucho lo que se puede
hacer para ayudarle
Discuta los síntomas con su médico, de forma abierta y franca
No se avergüence de su enfermedad ni piense que se está volviendo loco,
no hay razón para ello
Piense en su enfermedad comparándola con otra común como la diabetes:
al igual que al diabético le falta insulina y debe usarla como fármaco,
usted tiene un problema con determinadas sustancias del sistema nervioso,
como la serotonina, y necesita una medicación que las normalice
Cumpla y mantenga el tratamiento y no lo modifique por su cuenta
No se sorprenda si le mantienen el tratamiento durante muchos meses o
incluso años. A veces puede tardar hasta 12 semanas en producir mejoría,
y puede mantenerse incluso durante toda la vida si le está ayudando lo
suficiente
No se arriesgue a abandonar el tratamiento sin consultar antes con su
médico. Recuerde que es más duro controlar el TOC que mantenerlo
controlado
Sea consciente de que la mejoría puede ser sólo parcial, aún así el alivio
del sufrimiento es importante
Sepa que el TOC puede presentarse y desaparecer varias veces durante su
vida
La psicoterapia puede ser de ayuda para el tratamiento y para evitar
recaídas
Cómo ayudar a un familiar con TOC
El apoyo familiar ejerce un papel muy beneficioso sobre los pacientes con TOC,
y se convierte por tanto, en un aspecto importante a tener en cuenta. Si alguno de
sus familiares padece TOC, los siguientes consejos pueden serle de utilidad:
o No culpabilice al enfermo. Él no pretende perturbar su vida, nadie odia
tanto al TOC como el paciente que lo padece.
o Evite verse envuelto en las obsesiones y compulsiones del
paciente. Eso sólo refuerza su conducta patológica.
o No colabore en sus rituales justificándolos o aparentando que no
existen.
o Intente mantener una relación normal con el paciente. Eso
disminuirá el impacto de la conducta obsesivo-compulsiva en la
vida diaria.
o Procure documentarse sobre la enfermedad para conocerla y
estimule al enfermo a buscar ayuda profesional y a aceptar el
tratamiento.
o Estimule los logros que el paciente obtenga. Los comentarios
negativos o las críticas empeoran el resultado del tratamiento.
o Esté alerta, usted puede notar signos de recaída antes que el
propio enfermo.
RECONOCER LAS SEÑALES:
La primera orientación dirigida a los familiares insiste en la necesidad de que éstos
reconozcan las “señales de advertencia” del TOC. A veces, las personas afectadas por
este trastorno tienen pensamientos que usted desconoce y que forman parte del TOC,
por lo que hay que vigilar los cambios de conducta. La lista de 12 señales que se
muestra más adelante no es, en modo alguno, exhaustiva. No ignore algunos cambios
Significativos atribuyéndolos a “rasgos de su personalidad”. Recuerde que los cambios
pueden ser graduales, pero en general diferentes del modo en que la persona se ha
comportado en el pasado. Cuando se pide a las familias que hagan una lista de las
nuevas conductas observadas o peculiaridades que empiezan a interferir con las
relaciones sociales o laborales de la persona afectada, suelen referirse a misteriosos
períodos de tiempo que la persona pasa a solas (en el baño, vistiéndose, haciendo los
deberes), rechazo, irritabilidad, indecisión. Estas conductas pueden confundirse
fácilmente con la pereza o la manipulación. Es esencial que usted aprenda a identificar
esas tendencias como señales del TOC y no como rasgos de personalidad.
Sólo así podrá colaborar con la persona para combatir los síntomas, en lugar de
alejarse de él. Las personas afectadas por el TOC suelen decir que cuanto más se
les critica o culpa, más empeoran sus síntomas. Entre las señales que hay que
observar, se encuentran las siguientes:
1. Pasar a solas largos períodos de tiempo sin una razón que lo justifique.
2. Hacer las mismas cosas una y otra vez: conductas repetitivas.
3. Hacer preguntas constantes para calmar la propia necesidad de reafirmación.
4. Dedicar más tiempo de lo normal a tareas sencillas.
5. Retraso permanente.
6. Excesiva preocupación por nimiedades y detalles.
7. Reacciones emocionales extremas ante cosas sin importancia.
8. Incapacidad de dormir bien.
9. Quedarse levantado hasta tarde acabando de hacer cosas
10. Cambio importante en los hábitos alimentarios.
11. Considerar la vida diaria una lucha.
12. Conductas de evitación.