SALUD VITAL DEL HUILA CÓDIGO: MGE-FOR-007
VERSIÓN: 02
SOLICITUD DE PROCEDIMIENTOS
FECHA DE EMISIÓN: 01/02/2018
FOLIO: 180
[Link] 12203342 FECHA: 2023-05-29 03:19:38
IDENTIFICACIÓN:
NOMBRES: IDENTIFICACIÓN: EDAD:
JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ CC 12203342 55 Años
DIRECCIÓN: TELÉFONO: EPS:
CA LT 71 MZ 4 3103146841 PAD NUEVA EPS
GENERO: RH: ESTADO CIVIL:
MASCULINO CASADO
TIPO USUARIO: ESCOLARIDAD: ZONA URBANA
SUBSIDIADO PRIMARIA INCOMPLETA
DESCRIPCION CANTIDAD OBSERVACIONES / RECOMENDACIONES
890113 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR TERAPIA OCUPACIONAL 12
890111 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FISIOTERAPIA 12
890110 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGIA 12
890101 - ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL 1
ATENCION (VISITA) DOMICILIARIA (CUIDADOR 24 HORAS) [890105] 90 FORMULA PARA 3 MESES, DE LUNES A LUNES
DIAGNOSTICO PRINCIPAL:
G409 - EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO
DIAGNOSTICO RELACIONADO 1:
F798 - RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO, OTROS DETERIOROS DEL COMPORTAMIENTO
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2:
R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
DIAGNOSTICO RELACIONADO 3:
Z740 - NECESIDAD DE ASISTENCIA DEBIDA A MOVILIDAD REDUCIDA
DIANA YISELA BARRERA GUERRERO
CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL
FORMULA MEDICA CONFORME Decreto 2200 del 2005
FORMULA VALIDA HASTA 30 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
SEDE NEIVA: carrera 7A N° 17A - 25B/Quirinal Tel: 8758565 || SEDE NEIVA ALTICO: carrera 11 N° 6 A –13B/Altico Tel: 8667015 || SEDE CAMPOALEGRE: Calle 19 N° 7 – 54B/Centro
Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA: Carrera 8 N° 7 – 25B/Las
Avenidas Tel. 4358836 E-mail: saludvitalhuila@[Link]
SALUD VITAL DEL HUILA CÓDIGO: MGE-FOR-160
VERSIÓN: 02
CERTIFICACIÓN DE DEPENDENCIA
FECHA DE EMISIÓN: 03/02/2023
FUNCIONAL FOLIO: 179
[Link] 12203342 FECHA: 2023-05-29 03:18:48
El suscrito médico, con base en la información consignada en: la historia clínica, epicrisis, planes de manejo y/o registros de prestación del servicio de cuidador a los cuales
accedió el paciente en mención, se permite certificar:
Que el usuario: JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ de 55 años de edad, identificado con CC 12203342 a la fecha de diligenciamiento de esta certificación se encuentra: vivo ( ); muerto
( ) y presenta como diagnósticos:
DIAGNOSTICO PPAL DIAGNOSTICO RELACIONADO 1
G409 - EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO F798 - RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO, OTROS DETERIOROS DEL
COMPORTAMIENTO
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2 Que al paciente en mención le fue aplicado el índice de Barthel dando como
R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA resultado
5
Que dichos diagnósticos le generaron al paciente efectos, consecuencias y/o secuelas a nivel:
CARDIOVASCULAR RESPIRATORIO DIGETIVO URINARIO Y REPRODUCTOR
TRASTORNOS DE LA PIEL AUDITIVO Y VESTIBULAR VOZ Y DEL HABLA VISUAL
NERVIOSO CENTRAL Y PERIFERICO MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO CADERA Y EXTREMIDADES INFERIORES
Que lo(a) llevaron a necesitar de ayuda por un tercero para la realización de las siguientes actividades:
ALIMENTACION ACTIVIDADES EN BAÑO VESTIRSE / DESVESTIRSE ASEO PERSONAL
DEPOSICIONES - CONTROL ANAL DEPOSICIONES - CONTROL ANAL MICCIÓN - CONTROL VESICAL MANEJO DE INODORO O RETRETE
TRASLADO SILLA - CAMA DEAMBULACION – TRASLADO SUBIR O BAJAR ESCALONES
De acuerdo a lo mencionado anteriormente, se certifica que el/la paciente presenta TOTAL
una dependencia funcional:
DIANA YISELA BARRERA GUERRERO
CC 1214739576
RM. 1214739576
ESP. MEDICO GENERAL
SEDE NEIVA: carrera 7A N° 17A - 25B/Quirinal Tel: 8758565 || SEDE NEIVA ALTICO: carrera 11 N° 6 A –13B/Altico Tel: 8667015 || SEDE CAMPOALEGRE: Calle 19 N° 7 – 54B/Centro
Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA: Carrera 8 N° 7 – 25B/Las
Avenidas Tel. 4358836 E-mail: saludvitalhuila@[Link]
GESTION DE CALIDAD
FORMATO INDICE BARTHEL
FECHA ATENCIÓN: NUM. HISTORIA: 12203342
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ IDENTIFICACIÓN: CC 12203342 FECHA DE NACIMIENTO: 1968-04-02
EDAD: 55 Años SEXO: MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO
RH: TELÉFONO: 3103146841 DIRECCIÓN: CA LT 71 MZ 4
ENTIDAD: PAD NUEVA EPS ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA REGIMEN: SUBSIDIADO
COMIDA
DEPENDIENTE. NECESITA SER ALIMENTADO POR OTRA PERSONA. (0)
LAVADO (Baño)
DEPENDIENTE. NECESITA ALGÚN TIPO DE AYUDA O SUPERVISIÓN (0)
VESTIDO
DEPENDIENTE. NECESITA AYUDA PARA LAS MISMAS. (0)
ARREGLO
DEPENDIENTE. NECESITA AYUDA ALGUNA (0)
DEPOSICION
INCONTINENTE. MÁS DE UN EPISODIO SEMANAL. (0)
MICCION
INCONTINENTE. MAS DE UN EPISODIO EN 24 HORAS. (0)
IR AL RETRETE
DEPENDIENTE. INCAPAZ DE ACCEDER A EL O DE UTILIZARLO SIN AYUDA MAYOR (0)
TRANSFERENCIA (traslado cama/sillón)
GRAN AYUDA. PRECISA AYUDA DE UNA PERSONA FUERTE O ENTRENADA (5)
DEAMBULACION
DEPENDIENTE (0)
SUBIR Y BAJAR ESCALERAS
DEPENDIENTE. ES INCAPAZ DE SALVAR ESCALONES (0)
TOTAL: ESTADO:
5 Total
Interpretación del puntaje
0 o 20 = Total
25 - 45 = Severa
50 - 60 = Moderada
Mayor a 60 = Leve
OBSERVACIONES
Profesional: DIANA YISELA BARRERA GUERRERO
CC:1214739576
Esp: MEDICO GENERAL
RM: 1214739576
SEDE NEIVA: carrera 7A N° 17A - 25B/Quirinal Tel: 8758565 || SEDE NEIVA ALTICO: carrera 11 N° 6 A –13B/Altico Tel: 8667015 || SEDE CAMPOALEGRE: Calle 19 N° 7 –
54B/Centro Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA:
Carrera 8 N° 7 – 25B/Las Avenidas Tel. 4358836 || E-mail: gerencia@[Link]
Salud Vital del Huila IPS S.A.S
NIT: 900.314.301-5
HISTORIA CLINICA MEDICINA GENERAL
FECHA ATENCIÓN: 2023-05-29 NUM. HISTORIA: 12203342FOLIO: 177
TIPO CONSULTA:
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA. POR MEDICINA GENERAL-MUNICIPIOS Y AREA DE INFLUENCIA [890101]
ACOMPAÑANTE PARENTESCO
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
NOMBRE: JOSE OLIVERIO RUIZ RUIZ IDENTIFICACIÓN: CC 12203342 FECHA DE NACIMIENTO: 1968-04-02
EDAD:55 Años SEXO:MASCULINO ESTADO CIVIL: CASADO
RH: TELÉFONO: 3103146841 DIRECCIÓN: CA LT 71 MZ 4
ENTIDAD: PAD NUEVA EPS ESCOLARIDAD: PRIMARIA INCOMPLETA REGIMEN: SUBSIDIADO
OCUPACION:
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA
Visita médica mensual domiciliaria 19/05/2023
ENFERMEDAD ACTUAL
Masculino de 55 años, con antecedente de epilepsia desde la infancia, discapacidad intelectual e incontinencia urinaria. En manejo con Carbamazepina 10 cc cada 8 horas y
levetiracetam 5 cc cada 8 horas.
Acompañado de su cuidador y su madre quienes refieren que el paciente ha presentado deposiciones con mejoría de estreñimiento. Apetito adecuado. Sueño con una
adecuada conciliación y sin despertares frecuentes. No refieren caídas. No refiere convulsiones, no fiebre, ni síntomas respiratorios, no dolor incontrolable, no dificultad
respiratoria ni otra sintomatología
ANTECEDENTES ALERGICOS ANTECEDENTES FAMILIARES
No refiere No refiere
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS QUIRÚRGICOS
EPILEPSIA DE LA INFANCIA, RETRASO MENTAL PROFUNDO, DERMATITIS SEBORREICA, NO REFIERE
INCONTINENCIA URINARIA Y FECAL, POSTRACION Y DEPENDENCIA TOTAL
TRANSFUSIONALES INMUNOLOGICOS
NO REFIERE NO REFIERE
ALERGICO TRAUMATICO
NO REFIERE NO REFIERE
PSICOLÓGICOS FARMACOLOGICOS
NO REFIERE CARBAMAZEPINA 10 CC CADA 6 HORAS, LEVETIRACETAM 5 CC CADA 8 HORAS,
SALBUTAMOL 2 PUFF CADA 8 HORAS, CLORFENIRAMINA 5 CC CADA 12 HORAS,
ACETAMINOFÉN 10 CC CADA 6 HORAS, BETAMETASONA Y CLOTRIMAZOL TÓPICAS
FAMILIARES TOXICO - ALERGICOS
MADRE HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES MELLITUS TIPO 2 NO REFIERE
# CIGARRILLOS DÍA # AÑOS FUMANDO RESULTADO TABACO
CICLO METODO PLANIFICACION FAMILIAR
NO APLICA
OBSTETRICOS
REVISIÓN POR SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO APARATO CARDIOVASCULAR
NO REFIERE NO REFIERE
APARATO GENITAL APARATO URINARIO
NO REFIERE NO REFIERE
APARATO RESPIRATORIO APARATO HEMATÓLOGO
NO REFIERE NO REFIERE
ASISTEMA ENDOCRINO SISTEMA OSTEOMUSCULAR
NO REFIERE NO REFIERE
SISTEMA NERVIOSO SISTEMA SENSORIAL
NO REFIERE NO REFIERE
PSICOSOMATICO DIABETES MELLITUS
NO REFIERE NO
Ecuación de Friedewald para lipoproteínas de baja densidad
Fecha Toma Laboratorio
Trigliceridos Colesterol Total Colesterol HDL Colesterol LDL
entre 139 - 330 Entre 25 - 96
EXAMEN FÍSICO
Ta_Sis Ta_Dias Ta_Media FC FR Temp°C
115 mm/Hg - Entre 98 - 185 70 mm/Hg 85.00 mm/Hg 78 LPM 16 rpm 36.3
PESO TALLA IMC ESTADO PERIMETRO ABD Tacto Rectal
45 Kg 160 Cm 18 Kg/cm2 Cm
RESULTADO APLICACION ESCALA DE FRAMINGHAM
RIESGO: INTERPRETACION:
RESULTADO APLICACION ESCALA CARDIOVASCULAR (FINDRISC)
¿Realiza normalmente al ¿Con qué frecuencia come ¿Ha tomado medicación ¿Le han detectado alguna ¿A algún miembro de su
menos 30 minutos diarios frutas, verduras y para la hipertensión con vez niveles altos de familia le han
de actividad física? hortalizas? regularidad? glucosa en sangre? diagnosticado diabetes
NO NO A DIARIO NO NO (tipo 1 o tipo 2)?
SI
PUNTUACION ESTADO
CABEZA OJOS
Normocéfalo, sin lesiones Pupilas normorreactivas a la luz, conjuntivas rosadas, escleras anictéricas
ORL CUELLO
Mucosa oral húmeda y rosada Móvil sin adenopatías ni masas
TÓRAX ABDOMEN
Simétrico, normoexpansible; ruidos cardiacos rítmicos sin soplos; murmullo vesicular Blando, depresible, ruidos intestinales positivos, sin dolor a la palpación. No signos de
conservado sin sobreagregados. No signos de dificultad respiratoria. irritación peritoneal
GENITOURINARIO OSTEOMUSCULAR Y COLUMNA
Diuresis y deposiciones espontáneas, uso de pañal. Sin lesiones en área genital Eutróficas, pulsos distales presentes y de buena intensidad, sin edemas, llenado capilar
menor de 2seg
NEUROLÓGICA PIEL
Alerta, sin respuesta verbal, no asimetría [Link]: ++/++++. Con rigidez articular en Sin lesiones
todas las extremidades
OBSERVACIONES
SINTOMÁTICO RESPIRATORIO SINTOMÁTICO PIEL TIPO DIAGNOSTICO CONSULTA
NO NO APLICA CONFIRMADO REPETIDO
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO PPAL DIAGNOSTICO RELACIONADO 1:
G409 - EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO F798 - RETRASO MENTAL, NO ESPECIFICADO, OTROS DETERIOROS DEL
COMPORTAMIENTO
DIAGNOSTICO RELACIONADO 2: DIAGNOSTICO RELACIONADO 3:
R32X - INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA Z740 - NECESIDAD DE ASISTENCIA DEBIDA A MOVILIDAD REDUCIDA
ANÁLISIS Y PLAN
Masculino de 55 años, con antecedente de epilepsia desde la infancia, discapacidad intelectual e incontinencia urinaria. En manejo con Carbamazepina 10 cc cada 8 horas y
levetiracetam 5 cc cada 8 horas. Al examen físico estable hemodinámicamente con presión arterial normal, afebril, adecuado patrón respiratorio, no signos de deshidratación,
no SIRS, sin descompensación de sus patologías de base. Debido a la dependencia total para su ABC básico y avanzado, con Barthel de 5 puntos, se indica continuar con
visita médica domiciliaria mensual y manejo de mantenimiento con terapias físicas para la estimulación multisensorial, evitar las retracciones, modulación del tono,
estiramientos, fomentar movilidad y fortalecimiento muscular. Terapias ocupacionales para estimulación multisensorial, reentrenamiento de praxias finas y gruesas,
fortalecimiento y modulación del tono. Terapias del lenguaje para estimulación de praxias orolinguofaciales. Ya tiene orden de medicamentos, insumos, pañales y suplemento
nutricional vigente. Se ordena cuidador de 24 horas (tienen tutela). Se explica a la madre y cuidador del paciente la conducta, quienes refieren entender y aceptar.
Plan:
- Visita médica domiciliaria 1 al mes
- Terapia física, ocupacional y de lenguaje #12
Recomendaciones y signos de alarma: Recomendaciones a familiar cuidador principal del paciente en hábitos de vida saludables: dieta baja en grasas, azúcares y
carbohidratos, disminuir el consumo de sal, aumentar la ingesta de frutas y verduras
Se explican signos de alarma para consultar al servicio de urgencias: dolor en el pecho, dificultad para respirar, dolor de cabeza intenso y/o súbito, alteración del
estado de conciencia o cualquier síntoma que le preocupe que no sea común en el paciente
Orden de Medicamentos Laboratorio Clinico Imágenes DX Incapacidad
Recomendaciones Referencia Procedimientos Control
Agudez visual Tamizaje Pruebas rapidas Barthel
Remsion Rutas
Ruta PMS Ruta MP
Profesional: DIANA YISELA BARRERA GUERRERO
CC:1214739576
RM: 1214739576
Esp: MEDICO GENERAL
SEDE NEIVA: carrera 7A N° 17A - 25B/Quirinal Tel: 8758565 || SEDE NEIVA ALTICO: carrera 11 N° 6 A –13B/Altico Tel: 8667015 || SEDE CAMPOALEGRE: Calle 19 N° 7 –
54B/Centro Tel:8335255 || SEDE GARZÓN: Carrera 8 N° 4 - 21 B/Centro Tel. 8335225 || SEDE PITALITO: Calle 6 N° 1A - 69 B/Agua Blanca Tel. 8364307 || SEDE FLORENCIA:
Carrera 8 N° 7 – 25B/Las Avenidas Tel. 4358836 E-mail: gerencia@[Link]