REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA SALUD
HOSPITAL ALTO RIESGO HUGO R. CHAVEZ
POSTGRADO GINECOLOGÍA Y OBSTÉTRICIA
CITOLOGÍA CERVICAL
Residente:
2do año Ginecología y Obstetricia
Dra. Gil Enyerliz
VALENCIA 2023
Dra. Gil E. Residente 2do Año CHET – Maternidad Alto Riesgo HRC. 2
CITOLOGIA CERVICO – VAGINAL.
especificidad al utilizar conjuntamente
Citología cervical
ambas técnicas. La morfología celular
Es la técnica principal en el despistaje
indica la normalidad o anormalidad
de cáncer de cuello uterino, siendo
del epitelio de origen.
hoy en día el método más barato y
No es el método ideal aunque permite
útil para el estudio de las lesiones
un diagnóstico microbiológico de la
escamosas del cérvix. Tiene una alta
flora normal y patológica en casos de
especificidad y sensibilidad.
infección. Para las alteraciones
El fundamento de esta técnica está hormonales no es el patrón oro
basado en dos conceptos básicos: la aunque puede aportar datos
diferenciación escamosa de las valorando el trofismo hormonal en los
células del cérvix (cambios en el epitelios.
citoplasma) y la carcinogénesis
Se denomina test de
(cambios en el núcleo celular).
Papanicolau y se emplea la
triple toma:
CITOLOGÍA EXFOLIATIVA
a. Toma del fondo de saco
Permite el estudio del material celular
vaginal posterior con una
exfoliado de las superficies epiteliales
espátula (generalmente la
del aparato genital interno. Podemos
muestra es de todo el
estudiar la mucosa endometrial, las
fondo vaginal).
superficies epiteliales de cérvix,
vagina y vulva, y las lesiones y b. Toma del tejido
secreciones mamarias. escamocolumnar del
La citología se ha impuesto como exocérvix con espátula de
técnica de screening universal para el Ayre, raspando sobre el
diagnóstico precoz del cáncer genital orificio cervical externo de
femenino y se complementa con la un modo circular.
colposcopia para el diagnóstico c. Toma endocervical con cepillo
oncológico del cuello, vagina y vulva, endocervical ó con torunda de
alcanzándose una alta sensibilidad y
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CITOLOGIA CERVICO – VAGINAL.
algodón en caso de embarazo para recoger la muestra de toda la
evitar sangrado. zona de transformación.
Se extienden las tres tomas en un – En la toma endocervical,
mismo portaobjetos de forma contactar con todas las
correlativa: primero, la muestra del paredes del canal cervical.
fondo de saco vaginal (al lado de – Si no penetra la torunda en
donde se escribe la identificación de endocérvix, con antecedentes
la paciente), segundo, la muestra del de SIL o factores de riesgo,
ectocérvix y tercero, la toma del utilizar cepillo endocervical.
endocérvix, para facilitar el estudio – No realizar la toma vaginal de
citológico por el patólogo, el cual hará rutina.
un análisis celular y hormonal de las
extensiones tras la tinción de
Para obtener buenos resultados con
Papanicolau y examen microscópico.
la citología es requisito fundamental
que la toma sea correcta, obteniendo
Técnica para la toma de la muestra el material directamente del
citológica endocérvix y del exocérvix.
Para mejorar la toma endocervical se
No se utilizará lubricante o suero para
usa un cepillo, que introducido en el
la introducción del espéculo.
interior del endocérvix se adapta bien
– Tamaño de espéculo
a sus paredes y al rotarlo raspa su
adecuado.
superficie.
– Visualizar totalmente el cérvix.
Para la toma de exocérvix se usa una
– No se limpiará el cérvix ni se
espátula de madera.
eliminará el flujo, aunque
También ha demostrado su utilidad la
parezca excesivo.
toma cervical única, endocervical y
– No desechar una primera
exocervical, mediante un cepillo de
muestra recogida, para
amplia base.
repetirla mejor.
Siempre que sea posible se realizará
– En la toma exocervical,
la triple toma de Wied procediendo de
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la siguiente forma: con el cepillo o una cobertura mínima del 70% sobre
hisopo de algodón se recoge el la población a cribar.
material del endocérvix y se extiende La técnica validada para cribado
sobre el portaobjeto girando 360º. poblacional del cáncer de cérvix es la
Con el extremo cóncavo de la citología. Su eficacia y eficiencia han
espátula se recoge el material de la sido corroboradas ampliamente en
unión escamo columnar. los países en los que se ha aplicado
Previo a la toma de muestra de de una forma programada,
citología, no se deberá realizar sistemática y continuada.
colocación de tampones vaginales,
biopsias, cauterizaciones o tacto ANÁLISIS DE VPH:
vaginal ni habrá tenido relaciones
sexuales al menos 48 horas antes de La progresiva implantación de la
la toma. tecnología ha puesto a disposición de
los clínicos, métodos fiables,
PAUTAS DE CRIBADO: reproducibles y disponibles
i. Cribado poblacional: comercialmente, como la captura de
híbridos que, si bien no tienen la
Es un trabajo de Salud Pública que sensibilidad de la PCR, arrojan
pretende modificar la mortalidad que buenos resultados aun cuando no se
una determinada enfermedad muy disponga de un laboratorio
prevalente provoca en la Comunidad, especializado en biología molecular
mediante la aplicación sistemática de
una técnica de cribado previamente Indicaciones del análisis de VPH:
validada. Cribado
El test de cribado ideal debe ser El análisis del VPH tiene un gran
fiable, sencillo, reproducible, cómodo potencial en el cribado primario.
y barato. Para conseguir un impacto Selección de mujeres con citología
sobre la mortalidad debe conseguir anormal.
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La orientación de la conducta a seguir de intervenciones sobre el
en las mujeres con citología de ASC- cérvix (escisionales o
US es actualmente la principal destructivas) o de una
indicación para el empleo del test citología.
VPH. El estudio ALTS ha mostrado – Después del puerperio o
que un 49% de las ASC-US son VPH- aborto, una vez instaurada la
AR positivas. menstruación.
La utilidad de determinar el VPH en – En atrofia vaginal severa,
las LSIL es más limitada, ya que un instituir tratamiento estrogénico
83% de las mismas son VPH-AR local una semana antes.
positivas. – Cuello con lesión sospechosa
En ambos casos, la especificidad es de neoplasia, remitir
mejor en mujeres mayores de 30 directamente a colposcopia.
años, manteniendo la misma
sensibilidad.
Seguimiento post tratamiento de
Condiciones de la paciente para
lesiones intraepiteliales:
realizar una citología
El VPH-AR se negativiza en las
– Que no tenga menstruación o lesiones extirpadas completamente,
sangrado. Practicarla después mientras que está presente si la
de 4 días sin sangrar. lesión persiste o recurre. Su
– Dos días después de una negatividad, después del tratamiento,
exploración ginecológica, permite devolver a la mujer al
ecografía vaginal, colposcopia, programa de cribado.
tratamiento vaginal con óvulos,
cremas o anillos, o después de ii. Cribado oportunista:
un coito.
– Pasados tres meses de Es la cobertura de la demanda que
manipulaciones del cérvix plantea una persona que solicita una
(legrado, histeroscopia, etc.), revisión preventiva. Deben
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ofrecérsele las garantías diagnósticas – Las recomendaciones
exigidas por la buena práctica. europeas para el cribado del
En la revisión preventiva del cáncer cáncer cervical, aconsejan que
de cérvix la citología, que no es una la toma citológica preventiva
técnica diagnóstica, deberá ser en mujeres sanas debe
implementada con la colposcopia realizarse únicamente dentro
para mejorar su sensibilidad. de un programa de cribado
Ambas simultáneas, ofrecen un valor organizado, que siga las
predictivo negativo cercano al 100% referidas pautas europeas y
para la neoplasia de cérvix, por lo que con un control de calidad a
su práctica conjunta debe ser todos los niveles.
recomendada en asistencia. – En el programa deberá
La primera causa de fallo del cribado, establecerse un sistema de
poblacional u oportunista, es la captación activa de las
inasistencia. La mayoría de casos de mujeres de:
cáncer de cérvix ocurren en mujeres • Grupos de población de riesgo
no cribadas. Captar a estas mujeres elevado.
es un objetivo prioritario del programa • Grupos de población con menor
de cribado. accesibilidad al sistema sanitario.
El cribado oportunista tiene, por su • Mujeres sexualmente activas con
parte, sesgos de acceso y es ausencia de citologías previas.
frecuente que se reiteren – Es necesario un sistema
exploraciones a mujeres sin riesgo ya informático con base
muy revisadas. poblacional, para facilitar la
captación de estos grupos de
CRIBADO EN ATENCIÓN mujeres, evitar repeticiones
PRIMARIA innecesarias e identificar las
– Debe seguir las pautas mujeres que son controladas
definidas para el cribado en otros medios.
poblacional.
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CITOLOGIA CERVICO – VAGINAL.
Es necesario asegurar una adecuada (colposcopio, biopsias, crioterapia,
interrelación con la Atención asa, etc.), para el estudio de las
Especializada para el estudio mujeres con citología positiva.
diagnóstico-terapéutico de las
mujeres con citología positiva y su CITOLOGÍA
posterior seguimiento.
– Es imprescindible asegurar un Se utilizará la citología como técnica
adecuado aprendizaje o de cribado. El objetivo del cribado
reciclaje del personal que citológico para la prevención del
realice el cribado en Atención cáncer invasor de cuello uterino es la
Primaria, a cargo de la detección de las lesiones escamosas
Atención Especializada. de alto grado (HSIL, CIN 2-3) o del
CRIBADO EN ATENCIÓN cáncer microinvasivo.
GINECOLOGÍCA ESPECIALIZADA El objetivo no es detectar la lesión
escamosa de bajo grado (LSIL), pues
– Debe seguir las pautas definidas aunque son la expresión de una
para el cribado oportunista. infección por VPH, la inmensa
– Deben separarse y gestionarse de mayoría de ellas son transitorias y
forma independiente las Consultas de carecen de potencial maligno. La
Patología (pacientes con citología no tiene indicación para el
sintomatología o patología detectada) diagnóstico de vagino-cervicitis o el
y de Cribado (mujeres para revisión control de procesos comunes del
periódica preventiva). cérvix (metaplasia, paraqueratosis,
– Si existen demoras y listas de etc.).
espera en pacientes con patología, PAUTAS DE CRIBADO
no debería realizarse cribado. CITOLÓGICO
– En atención especializada se deben
habilitar unidades Diagnóstico COMIENZO DEL CRIBADO: a partir
terapéuticas, dotadas tanto de de los 25 años.
personal como de medios
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Es deseable comenzar a los 3 años La infección cervical por tipos de VPH
de iniciar las relaciones sexuales. de alto riesgo oncogénico condiciona
SEGUIMIENTO: Después de 3 el riesgo elevado para lesiones
citologías anuales valorables y intraepiteliales o cáncer de cérvix.
normales:
– mujeres sin factores de riesgo: La infección por VPH se asocia con:
repetir la citología cada – Relaciones sexuales antes de 18
3 años. años, con más de 3 años de vida
– mujeres con factores de riesgo: sexual activa.
repetir la citología anual. – Elevado número de compañeros
sexuales (+ de 3).
– Relaciones sexuales con varón de
EDAD DE FINALIZACIÓN DEL
alto riesgo (promiscuos, uso de
CRIBADO: a los 65 años.
prostitución, no circuncisión).
Si no se han practicado citologías
– Inmunosupresión, por VIH, otras
previas es conveniente seguir hasta
enfermedades o iatrogénica.
los 70 años. En mujeres con
– Tabaquismo.
histerectomía total por patología
– Consumo habitual de
benigna no relacionada con VPH,
anticonceptivos orales (+ de 5 años).
finalizar cribado.
– Multiparidad (+ de 3 hijos).
– Co-infecciones por chlamydia o
Factores de riesgo para cáncer de herpes.
cérvix. – Antecedentes de lesiones
precancerosas en cérvix, o de
condilomas.
ERRORES DE LA CITOLOGÍA:
Aun siendo una técnica sencilla, la
citología cervical requiere numerosos
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pasos desde que se practica la toma Por otra parte, hay un error atribuible
hasta que se recibe el informe. En al intervalo de repetición del cribado,
cada uno de ellos puede ocurrir un pues el espaciarlo más de tres años
error que sea la causa de un falso se asocia con un aumento del riesgo
resultado. de cáncer cervical.
– Error al practicar la toma Interpretación en el laboratorio
(2/3): La primera lectura, de rastreo o
• Toma inadecuada, si no se toma la cribado la debe realizar un
muestra del exocérvix y endocérvix. citotecnólogo experto y formado
• Características propias de la lesión. específicamente para tal fin. Todos
• Lesiones pequeñas que descaman los casos positivos para lesiones
pocas células. malignas o sus precursoras, incluidas
• Lesión con la superficie las atípias de origen indeterminado,
queratinizada. deben ser revisados por el
• Lesión localizada lejos del orificio citopatólogo.
cervical externo, en la parte alta del El control de calidad básicamente
canal cervical o en la periferia del reside en dos pasos: el primero
cuello. consiste en la lectura “rápida”
– Error en el laboratorio (1/3): realizada por otro citotecnólogo, y el
• En la lectura, al no identificar células segundo en la comprobación que los
atípicas presentes en el frotis. porcentajes obtenidos no se apartan
• Al observar células atípicas pero significativamente de los aceptados
interpretarlas mal. por los grupos de consenso. Es
Puede sospecharse que la toma no necesario insistir en que las
es adecuada en ausencia de células conductas que se acepten deben
endocervicales o metaplásicas. La estar basadas en criterios de calidad
presencia de inflamación o sangre diagnóstica citológica.
puede dificultar la visualización de las
células al microscopio.
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sustituido por “células glandulares
CLASIFICACIÓN CITOLÓGICA DE atípicas” (AGC) y se ha incluido la
BETHESDA: categoría de
“adenocarcinoma in situ endocervical”
Un aspecto conceptual importante (AIS).
modificado en la versión vigente es el
Resultados de la citología.
reemplazo de la palabra “diagnóstico”
por “interpretación” o “resultado” Los informes de los resultados
sugiriendo que la citología no da un de la citología se clasifican
diagnóstico definitivo. por el sistema Bethesda:
El diagnóstico final, que servirá para a. Validez del frotis:
orientar la conducta en cada caso, satisfactorio para
debe integrar los datos clínicos y de evaluación, satisfactorio
laboratorio. para evaluación pero
Se ha mantenido la clasificación limitado por…
principal de lesiones intraepiteliales (Especificar), insatisfactorio
de bajo grado (LSIL) y alto grado para evaluación por…
(HSIL). En un intento de reducir los (Especificar).
casos con células escamosas b. Valoración general
atípicas de significado indeterminado (opcional): dentro de los
(ASC-US), que significaban un 5% o límites normales, cambios
más de todos los diagnósticos celulares benignos (ver
citológicos en algunos laboratorios, diagnóstico descrito),
se ha eliminado la categoría de anomalías celulares
ASC-US reactivo y estas pacientes se epiteliales (ver diagnóstico
incluyen en la categoría negativa. Se descrito).
ha añadido una nueva categoría
c. Diagnóstico descriptivo:
ASC-H, que se emplea si no se
cambios celulares
puede excluir una lesión de alto
benignos (infecciones por
grado. El término AGUS ha sido
hongos, virus, etc.) y
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CITOLOGIA CERVICO – VAGINAL.
cambios reactivos endocervical,
(asociados con adenocarcinoma
inflamación, atrofia, etc.). endometrial, ade-
d. Anomalías celulares nocarcinoma
epiteliales: extrauterino. Otras
neoplasias malignas:
• Células escamosas:
especificar.
Atipia de células
escamosas de e. Evaluación hormonal:
significado incierto patrón hormonal
(ASCUS), Lesión compatible con la edad e
intraepitelial escamosa historia de la paciente,
(SIL) de bajo grado Patrón hormonal
(displasia leve VPH/CIN incompatible con la edad e
1), SIL de alto grado historia (especificar),
(displasia moderada y Evaluación hormonal no
grave, CIS/CIN 2 y CIN posible debido a…
3, Carcinoma de células (especificar).
escamosas. La interpretación y actitud ante
• Células glandulares: los resultados de la citología
Células endometriales se debe llevar a cabo por el
citológicamente be- profesional sanitario en una
nignas en mujeres consulta programada y varían
postmenopáusicas, según dicho resultado:
Atipia de células a. Alteraciones inflamatorias.
glandulares de Debe realizarse
significado incierto tratamiento y repetir la ci-
(ASGUS), tología en un intervalo de 2
Adenocarcinoma in situ meses como mínimo.
(AIS): adenocarcinoma
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CITOLOGIA CERVICO – VAGINAL.
b. ASCUS. Se llevará cabo un de las relaciones sexuales, y
seguimiento estricto cada 6 meses. Si tras dos citologías conse-
persiste la lesión se realizará un cutivas con un intervalo de un
estudio colposcópico e histológico. año entre ellas y con
resultado normal en ambas,
c. SIL. Se utilizarán todos los
se recomienda continuar con
recursos diagnósticos para
citologías cada 3 años hasta
confirmar la presencia de
los 65 años. A partir de los 65
este tipo de lesión. En los
años, en mujeres sin factores
casos de CIN 1 existen
de riesgo y tras dos citologías
controversias; unos
normales, se puede finalizar
autores sugieren el
el despistaje citológico.
seguimiento cada 6 meses
y solamente tratar si
progresa la lesión y otros
los tratan directamente.
Ante un CIN 2 o lesión
mayor siempre se llevará a
cabo el tratamiento de la
lesión.
C. Periocidad de la toma de
citologías.
La periodicidad de la toma de
citologías aún no está clara
ya que no existe unanimidad
en las recomendaciones. La
mayoría de las organiza-
ciones de salud aconsejan la
realización de las citologías a
partir de los 2-3 años de inicio