EDAD ALFA ESTUDIOS ESTADO LUGAR DE CONTROL
CLAP-OPS/OMS CARNET PRENATAL BETA Ninguno CIVIL
Primaria
PRENATAL
SI
NOMBRE ___________________________________________________________ SOLTERA
LUGAR DE PATO
Secundaria
AÑOS CASADA
DOMICILIO__________________________________________________________ NO Técn. Superior
MENOR DE 15 CONCUV. NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA
PARROQUIA____________________________ TELEFONO____________________ MAYOR DE 35
Universitario
DIVORC.
Año aprob.
ANTECEDENTES PERSONALES NO SI
FAMILIARES NO SI TBC
Diabetes
Diabetes
TBC pulmonar Hipertensión crónica
Hipertensión Cirugía pélvico-uterina
Gemelares Infertilidad
otros Otros_______________
HOSPITALIZACIÓN EN EL EMBARAZO no si
EMBARAZO ACTUAL
LUGAR DE TRASLADO TRASLADO
NO ENVIO RECEPCIÓN
EX. CLÍNICO EX. MAMAS EX. ODONT. PELVIS PAPANICOLAOU COLPOSCOPIA CERVIX
NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL+
FECHA DE LA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
CONSULTA
SEMANAS DE AMENORREA
PESO (Kg)
TENSIÓN ARTERIAL (mmHg)
Alt. Uterina Presentación
Pubis fondo Cef/Pelv/Tras / / / / / / / / / /
F.C.F movimientos
(lat./min) fetal / / / / / / / / / /
EDEMA
HEMATOLOGÍA / ORINA / / / / / / / / / /
CLASIFICACIÓN DE RIESGO
FIRMA DEL
MÉDICO
OBSERVACIÓN: