Índice de los módulos
1 – Legislación estatal sobre las formas de gestión de los servicios
sanitarios.
1.1- Evolución de la normativa estatal habilitadora de nuevas formulas de
gestión.
1.2- Calificación como servicio público de las actividades encomendadas a los
poderes públicos en materia sanitaria.
1.3- Las formas de gestión en el marco de la Ley General de Sanidad.
2.- Formulas de gestión directa de los servicios sanitarios públicos.
2.1- Organismos públicos.
2.2- Fundaciones Públicas sanitarias.
3.- Formulas de gestión directa a través de personificaciones privadas.
3.1- Sociedades Públicas.
3.2- Fundaciones privadas en manos públicas.
Esquema de formas de gestión directa.
4.- Formas de gestión indirecta de los servicios sanitarios.
4.1.- Convenio.
4.2.- Concierto.
4.3.- Concesión.
4.4.- Consorcio.
Esquema de formas de gestión indirecta.
5.- Potestad autonómica de organización del servicio de salud.
5.1- Competencias autonómicas.
5.2- Criterios de la Ley General de Sanidad.
5.3- Organización de los servicios gestionados por INGS: Ceuta y Melilla.
Introducción al modelo de gestión sanitaria
El Sistema Nacional de Salud diseñado en 1986 por la Ley General de Sanidad
(LGS) se define en ella como el conjunto de los Servicios de Salud de la
Administración del Estado y de las Comunidades Autónomas. Se configura como
«sistema» porque integra todas las funciones y prestaciones sanitarias que son
responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del derecho a la
protección de la salud reconocido en el art. 43 de la Constitución. El problema es
cómo organizar esas prestaciones.
La LGS establece el principio de gestión unitaria (por Áreas de Salud) de los
centros y establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma. Estos
centros y establecimientos pueden ser públicos (de titularidad estatal, autonómica,
local o de otras entidades públicas) o privados, vinculados a la red pública en virtud
de los correspondientes convenios o conciertos.
En términos generales, aunque no se formula explícitamente, el criterio parece ser
que en los centros públicos las prestaciones sanitarias se organizan en régimen de
gestión directa, mientras que la colaboración de los centros privados se instrumenta
a través de los citados convenios de vinculación y de los conciertos. Estos últimos se
han considerado tradicionalmente una modalidad de gestión indirecta de servicios
públicos, lo que se mantiene hoy en la Ley de Contratos de las Administraciones
Públicas, mientras que los convenios no figuran en el cuadro general de las modali-
dades de gestión de servicios públicos, lo que no impide que se les pueda considerar
también como una modalidad ele gestión indirecta.
La existencia de centros sanitarios privados, con independencia de que se vinculen o
no a la red pública, es una manifestación, en el ámbito sanitario, de la libertad de
empresa que la Constitución garantiza. Los centros privados tienen, pues, una doble
condición: por un lado, reflejan el ejercicio de una actividad privada libre y, por otra,
en cuanto contribuyen a la efectividad de unas prestaciones que son responsabilidad
de los poderes públicos, son gestores indirectos de un servicio público, en el sentido
amplio que esta expresión tiene en nuestro ordenamiento jurídico.
La LGS no va mucho más allá de lo que se acaba de decir, ni podría hacerlo, ya que
la organización de las prestaciones sanitarias en cada Servicio de Salud depende de
la Comunidad Autónoma respectiva, en virtud de su potestad de autoorganización de
los servicios a su cargo. Únicamente se dan unas pautas que no afectan a la opción
organizativa que en cada caso se adopte, sino a los principios que deben informarla y,
en concreto, a la configuración de las «Áreas de Salud» como pieza básica de cada
Servicio de Salud.
Por consiguiente, la LGS permite la utilización de las formas de gestión admitidas
con carácter general, con arreglo a los principios y criterios en ella establecidos
(universalización de las prestaciones, existencia de un Servicio de Salud en el ámbito
de cada Comunidad Autónoma, organización por Áreas de Salud, etc.).
A mediados de los años 90, a raíz de la configuración de diversos hospitales
públicos como «fundaciones», se suscitó un vivo debate que parecía centrar los
problemas más acuciantes de la sanidad española en torno a las formas de gestión de
los servicios sanitarios, dejando de lado los aspectos sustantivos.
La principal aportación normativa a ese debate fue la Ley 15/1997, de 25 de abril,
de habilitación de nuevas formas de gestión del Sistema Nacional de Salud. Según
ella, «la gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos
sanitarios de protección de la salud o de atención sanitaria o sociosanitaria
podrá llevarse a cabo directamente o indirectamente a través de la
constitución de cualesquiera entidades de naturaleza o titularidad públicas
admitidas en derecho».
Dejando al margen las imprecisiones de esta formulación (si la entidad es de
titularidad pública, la gestión será directa, no indirecta), en cuanto al fondo no era en
absoluto novedosa, pues es evidente que los servicios públicos se pueden prestar
mediante la constitución de cualesquiera entidades públicas admitidas en derecho. En
rigor, lo que se pretendía bajo esa cláusula tan abstracta era dar cobertura a la
gestión de los hospitales públicos mediante fundaciones creadas al amparo de la
legislación reguladora de este tipo de personas jurídicas. Pero ese propósito quedó
enturbiado pocos meses después con la regulación de las «fundaciones públicas
sanitarias» (art. 111 de la Ley 50/1998, de 30 de diciembre, de medidas fiscales,
administrativas y del orden social). Estas entidades ya no se regían por la legislación
de fundaciones, sino que se configuraban como organismos públicos asimilados a las
entidades públicas empresariales (con la importante diferencia de que se crean por
Acuerdo del Consejo de Ministros, no por Ley). Esta sería una «nueva forma de
gestión» conforme a lo previsto en la Ley 15/1997, que se citaba expresamente, pero
no quedaba claro si esta figura desplazaba a la de las fundaciones sanitarias privadas
en mano pública (es decir, las creadas al amparo de la legislación de fundaciones) o si
ambas eran compatibles, en cuyo caso no se entendía muy bien la sustantividad de
ambas opciones organizativas.
Lo que sí parece importante destacar es que, aunque las opciones organizativas
queden a criterio de la entidad respectiva en ejercicio de su potestad de
autoorganización, no todas son intercambiables, ni tienen el mismo significado. ¿Cómo
va a dar lo mismo la gestión directa a través de establecimientos de titularidad
pública que la gestión indirecta, a través de establecimientos privados?
Si partimos de la base de que la potestad de autoorganización es intocable y que
cada comunidad se puede organizar como quiera, eso nos puede llevar (ya se están
dando pasos en esta dirección) a que en algunas Comunidades Autónomas se privatice,
no la función, pero sí la prestación, a través de centros sanitarios privados, incluso a
través de concesiones, según el modelo de la concesión de obra pública, conforme al
cual el concesionario construye el hospital y después lo explota. A nadie se oculta que
en esta modalidad de gestión, típica de los servicios públicos de contenido económico,
lo que busca el concesionario es obtener beneficios, cosa que es perfectamente
legítima y comprensible, pero habrá que ver si es lo más adecuado al tipo de actividad
que se está prestando.
Este es un problema de alcance mucho mayor, que trasciende a la sanidad para
proyectarse sobre otros muchos ámbitos de actuación de los poderes públicos. Me
parece que en la Administración española todavía nos queda mucho camino por
recorrer en la definición de los criterios a utilizar para adoptar determinadas
fórmulas organizativas. ¿Por qué determinadas tareas se gestionan desde un
Ministerio a través de las estructuras convencionales, Direcciones Generales, etc.,
mientras que en otras se crea un organismo autónomo, o una entidad pública
empresarial, o una fundación, privada o pública, ahora que se han puesto de moda las
fundaciones? ¿Por qué gestión directa o gestión indirecta? La opción no puede ser
indiferente. No lo es en absoluto.
Sin embargo, la LOFAGE no establece criterio alguno para la creación de
organismos públicos. Se limita a prever su creación para «la realización de
actividades de ejecución o gestión tanto administrativas de fomento y
prestación como de contenido económico» (art. 3), «cuyas características
justifiquen su organización y desarrollo en régimen de descentralización
funcional» (art. 41). Sin entrar en la discutible contraposición entre actividades
administrativas y de contenido económico (como si las primeras no pudieran tenerlo)
no parece que con esas previsiones legales se ofrezcan criterios precisos para la
creación de organismos públicos. Al menos, se debería exigir que las leyes de creación
de estos organismos la justificaran suficientemente, más allá de las tópicas fórmulas
al uso sobre la «conveniencia» y «necesidad» de adoptar fórmulas más «flexibles» y
«eficaces» que las denostadas estructuras departamentales, lo que no impide que los
nuevos organismos sean muchas veces tan «burocráticos» como aquéllas.
Este análisis parece necesario en todos los ámbitos, pero lo es más si cabe en este
de la organización de las prestaciones sanitarias, porque quizá no hay otro en el que la
sensibilidad social sea más acusada ni las expectativas de los usuarios más atentas.
La Administración General del Estado, como autoridad sanitaria, aunque no pueda ni
deba imponer unas determinadas fórmulas organizativas a las Comunidades
Autónomas, puede hacer una labor, «pedagógica» si se quiere, formulando criterios
de gestión y explicando las ventajas e inconvenientes de las distintas opciones, para
que los ciudadanos sepan a qué atenerse.
Dicho lo anterior, también se debe poner aquí de relieve que el derecho a la
asistencia sanitaria no implica el derecho a exigir una determinada forma de gestión.
Las prestaciones sanitarias se pueden proporcionar en centros públicos o en centros
privados «convenidos» o concertados, lo mismo que ocurre en el ámbito de la
educación. Lo importante es que la prestación se haga efectiva en las condiciones
legalmente previstas y que esas condiciones garanticen la igualdad «sustancial» entre
los titulares del derecho a la asistencia.
Esta es la óptica en que se sitúa la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y
calidad del Sistema Nacional de Salud. Con su promulgación parece superado el
debate sobre las formas de gestión para centrarlo en los contenidos del derecho a la
protección de la salud y en el acceso a las prestaciones que lo integran. Esto es, en
efecto, lo que verdaderamente interesa a los ciudadanos. Como antes hemos
señalado, no hay que menospreciar la relevancia de las opciones organizativas
(especialmente desde el punto de vista de la efectividad del derecho a la protección
de la salud), pero no dejan de ser instrumentos o medios al servicio de un fin, que es
la garantía del contenido del citado derecho, tal y como haya quedado definido en la
legislación correspondiente.
El art. 43 CE, como los demás principios rectores de la política social y económica,
contiene una serie de mandatos dirigidos a los poderes públicos para que hagan
efectivas las prestaciones que se definen como contenidos del Estado social y a las
que los ciudadanos tendrán derecho a acceder en los términos que establezca la
legislación positiva. De ahí que, como se ha dicho de forma expresiva, aunque el
citado precepto constitucional no configure un derecho subjetivo constitucional, de él
resulta «el derecho a que se establezcan derechos» , que sí serán verdaderos
derechos subjetivos de acuerdo con la legislación que los regule. Serán, pues,
derechos de configuración legal. Entre ellos, el más relevante es, sin duda, el derecho
a la asistencia sanitaria, que no hay que confundir con el derecho a la protección de la
salud, aunque el derecho positivo no los distinga con suficiente precisión
Modulo 1- LEGISLACION ESTATAL SOBRE LAS FORMAS DE
GESTIÓN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
1.-EVOLUCIÓN DE LA NORMATIVA ESTATAL HABILITADORA DE
«NUEVAS FORMAS DE GESTIÓN»
Si se deja a un lado la Ley General de Sanidad, la principal norma estatal
dictada en relación con las formas de gestión de la sanidad es la Ley
15/1997, sobre habilitación de las nuevas formas de gestión en el Sistema
Nacional de Salud, que continúa con el espíritu del Real Decreto-Ley, al que
sustituye, y fue aprobada con el voto favorable de la práctica unanimidad
parlamentaria.
El antecedente inmediato de esta Ley fue el Real Decreto-Ley 10/1996,
sobre habilitación de nuevas formas de gestión, cuya Exposición de Motivos
es suficientemente expresiva de la búsqueda de flexibilidad y del principio
de eficacia como presupuesto para optar estas posibilidades organizativas,
utilizando los siguientes términos:
«La necesidad de fórmulas organizativas más flexibles, imprescindibles para
hacer frente a las exigencias de eficiencia y rentabilidad social de los
recursos públicos que las Administraciones sanitarias tienen planteadas,
hace preciso establecer un principio de mayor amplitud en las formas
jurídicas más adecuadas, que promuevan el sentido de la responsabilidad en
el marco de una organización tan compleja como la sanitaria y que
contribuya a hacer efectiva la separación progresiva entre ¡as competencias
de financiación y compra de servicios sanitarios y las funciones de gestión y
provisión. Tales afirmaciones son un punto común en el estudio de esta
materia y ya se encuentran en las legislaciones de Comunidades Autónomas
con competencias sanitarias transferidas».
El Real Decreto 29/2000, de 14 de enero, sobre nuevas formas de gestión
del INSALUD, desarrolló lo establecido en la Ley 15/1997, de Habilitación
de nuevas formas, y el art. 111 de la Ley 50/1998, que creó la figura de las
fundaciones públicas sanitarias. Igualmente, este Real Decreto desarrolla la
legislación de las fundaciones privadas en mano pública (entonces la Ley de
Fundaciones 30/1994), referidas específicamente al ámbito sanitario.
Como su propia denominación indica, este Real Decreto es aplicable a las
«nuevas formas de gestión» previstas en las citadas leyes. Así, en palabras
del propio Real Decreto (art. 3):
1
«La gestión y administración de los centros, servicios y establecimientos
sanitarios, en el ámbito del Instituto Nacional de la Salud, podrá llevarse a
cabo a través de fundaciones constituidas al amparo de la Ley 30/1994, de
24 de noviembre, consorcios, sociedades estatales y fundaciones públicas
sanitarias, así como mediante la constitución de cualesquiera otras
entidades de naturaleza o titularidad pública admitidas en Derecho,
garantizando y preservando en todo caso su condición de servicio público.»
Este reglamento, que desarrolla las previsiones contenidas en la legislación
general y en la legislación sanitaria sobre formas de gestión, establece una
serie de disposiciones comunes y generales a las nuevas formas de gestión
en el ámbito sanitario, además de contener una regulación específica de
tres de estas modalidades de gestión, por lo que parece que son potenciadas
por el Real Decreto. Estas tres figuras son las fundaciones privadas (en
mano pública), los consorcios y las sociedades estatales.
La Exposición de Motivos de este Real Decreto establece que con él se
pretende impulsar la autonomía en la gestión sanitaria; potenciar la
separación de las funciones de planificación, financiación, compra y provisión
de servicios; configurar los centros asistenciales como organizaciones
autónomas, con facultades de decisión efectivas y responsables; dotarlos
de órganos de gobierno operativos y participativos; facilitar la extensión de
las nuevas normas de gestión a toda la red de asistencia pública y
compatibilizar todo ello con el establecimiento de garantías en la correcta
prestación del servicio público.
Además, los presupuestos respectivos se incorporan a los presupuesto
generales del INSALUD y, por tanto, quedan sujetos al conocimiento y
aprobación de las Cortes Generales.
En cuanto a los órganos de gobierno y administración, el reglamento
establece órganos de gobierno específicos, con importantes competencias
propias, dando entrada en su composición, según el tipo de entidad, a las
Comunidades Autónomas, Ayuntamientos y Universidades (arts. 23 a 31 RD
29/2000). Se potencia la presencia de representantes de los usuarios y de
los profesionales de los centros en los órganos de participación en la gestión
de carácter externa e interna, que se constituirán en todas ¡as entidades.
La participación externa se lleva a cabo a través de la Comisión de
Participación y Garantías de los Ciudadanos, con amplia representación de
consumidores y usuarios, de organizaciones sindicales y empresariales, otras
como el Consejo Estatal de las Personas Mayores. La participación interna
se ejerce por medio de la Junta Asistencial, órgano en el que están
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representados todos los profesionales que prestan servicios en el centro,
con mayor presencia de aquellos que tienen más responsabilidad en el
proceso asistencial.
Además de la Junta Asistencial, se regulan las Comisiones: Clínicas y de
Cuidados, como órganos específicos de participación de los facultativos y
del personal de cuidados, respectivamente, lo que constituye una importante
innovación en la participación de los profesionales en la gestión de los
centros sanitarios.
Las reclamaciones que formulen los ciudadanos, encaminadas al
resarcimientos de los daños y perjuicios causados por o con ocasión de ¡a
asistencia sanitaria prestada a través de las entidades a que se refiere este
reglamento se rigen por las normas establecidas en materia de
responsabilidad patrimonial para todas las Administraciones Públicas.
La autonomía de gestión está, en principio, condicionada por las
características propias de cada una de las formas de gestión que adopten
los centros sanitarios, y se concreta en diferentes aspectos: la estructura
organizativa, la gestión de los planes de calidad total del centro, la
elaboración y aplicación de las normas internas de funcionamiento, la gestión
de sus recursos económicos, la gestión de la tesorería y patrimonio y, por
último, la gestión de los recursos humanos y el desarrollo de la carrera
profesional en los términos establecidos en las normas de aplicación.
Tiene, además, unos límites derivados del servicio público al que sirven las
nuevas formas de gestión y el respeto, en consecuencia, de los principios
constitucionales aplicables a todo e! ámbito de! sector público, En tal
sentido, la selección de personal está presidida por los principios de
publicidad, igualdad, mérito y capacidad y la contratación de bienes y
servicios está sometida, en todo caso, a los principios de publicidad y libre
concurrencia. En cuanto al régimen económico-financiero, el RD 29/2000
regula ampliamente las fuentes de las que pueden proceder los recursos
económicos, remitiéndose al régimen presupuestario y de contabilidad
establecido en las normas específicas de cada una de las nuevas normas de
gestión. En todo caso, el control financiero se ajusta a lo previsto en la Ley
General Presupuestaria, exigiendo que todas las entidades pondrán sus
cuentas a disposición de la Intervención General de la Seguridad Social, a
los efectos de su posterior rendición al Tribunal de Cuentas.
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2- LA CALIFICACIÓN COMO SERVICIO PÚBLICO
DE LAS ACTIVIDADES ENCOMENDADAS A LOS PODERES PÚBLICOS
EN MATERIA SANITARIA
Antes de dibujar el cuadro clasificatorio de los tipos de formas de gestión
de los servicios públicos admitidos por el ordenamiento jurídico español
para, a continuación, aplicarlo al ámbito sanitario, se hace necesario afirmar
el carácter de servicio público de las actividades encomendada; los poderes
públicos en materia sanitaria. Esta afirmación justificará que con
posterioridad, se aplique este cuadro al ámbito objeto de este sector (esto
es, el ámbito sanitario), si bien habrá que prestar también atención a alguna
opción peculiar del ámbito sanitario surgida en el marco de organización
hospitalaria.
La dicción literal de ciertos preceptos de la Ley General de Sanidad que
expresamente, califican como servicio público a las actuaciones de la
Administración en el ámbito sanitario. Así, el art. 5 LGS establece criterios
para la organización de los «Servicios Públicos de Salud» y el art. 44. LGS
declara que «todas las estructuras y servicios públicos al servicio de la
salud integrarán el Sistema Nacional de Salud». También, en el sentido
antes señalado que hace equivaler el concepto de servicio público con el de
atribución por Ley de competencias, el art. 45 LGS determina que «el
Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestación
sanitarias que, de acuerdo con lo previsto en la presente Ley, son
responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del
derecho a la protección de la salud».
Igualmente, tal calificación de servicio público se puede encontrar en la Ley
15/1997, de habilitación de nuevas formas de gestión en el Sistema
Nacional de Salud. En el artículo único. 1 párrafo primero, tras ofrecer
repertorio amplio de formas de gestión de los centros y establecimiento
sanitarios del Sistema Nacional de Salud, exige, en todo caso, que garantice
y preserve «su condición de servicio público».
En consecuencia, y una vez sentada la consideración de la prestación
sanitaria como servicio público, a las actividades que la Ley encomienda a los
poderes públicos en materia sanitaria les son aplicables, en principio, el
esquema de las formas de gestión de los servicios públicos.
En sentido más estricto, e! servicio público se circunscribe a los servicios
considerados «esenciales». Serían servicios esenciales, «aquellas
actividades industriales o mercantiles de las que se derivan prestaciones
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vitales o necesarias para la vida de la comunidad» (STC 26/1981, de 17 de
julio). Éste sería el sentido de servicio público que recoge el art. 128.2 CE
cuando prevé que la reserva al sector público de «recursos o servicios
esenciales». Igualmente, ésta sería la acepción del art. 86.3 LRBRL que, en
virtud del citado precepto constitucional, declara la reserva a favor de las
entidades locales de una serie de «actividades o servicios esenciales».
Lo relevante para calificar una determinada actividad como servicio público
es que esté atribuida por la Ley a los poderes públicos, quedando éstos
obligados a garantizar su prestación.
El segundo paso consistirá en proyectar este cuadro general de las formas
de gestión existentes en nuestro ordenamiento jurídico sobre el específico
ámbito de las prestaciones sanitarias, que posee peculiaridades que, si bien
encajan de forma general en dicho cuadro, constituyen opciones
organizativas que no se dan en ningún otro ámbito material. Este cuadro de
ser completado con los matices que son introducidos por la legislación
autonómica que, en virtud de sus competencias de autoorganización, tiene un
cuadro específico para su ámbito territorial. Por lo tanto, para conocer las
posibilidades organizativas existentes en materia de prestación sanitaria
que, como se sabe, ya corresponde a la totalidad de las Comunidad
Autónomas, será necesario atender a la legislación que al respecto hay,
aprobado las asambleas legislativas autonómicas.
En todo caso, ha de señalarse que el cuadro de las formas de gestión y los
servicios públicos que se va a trazar a partir de la legislación estatal y el
desarrollo teórico-conceptual que de cada una de las figuras que realiza,
continúa siendo válido y aplicable a las opciones organizativas y las
Comunidades Autónomas, a pesar de que éstas disponen de su propia
capacidad de organizar sus instituciones.
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3- LAS FORMAS DE GESTIÓN EN EL MARCO DE LA LEY GENERAL
DE SANIDAD
El Sistema Nacional de Salud integra todas las funciones y prestaciones
sanitarias que, de acuerdo con lo previsto en la Ley General de Sanidad, son
responsabilidad de los poderes públicos para el debido cumplimiento del
derecho a la protección de a la salud (art. 45 LGS). Lo que no establece es
cómo se han de llevar a cabo todas esas funciones y prestaciones.
En consecuencia, la Ley General de Sanidad permite la utilización
cualesquiera de las formas de gestión admitidas con carácter general en
nuestro ordenamiento jurídico, aunque, eso sí, sin olvidar el respeto de los
principios y criterios en ella establecidos (universalización de las
prestaciones, existencia de un Servicio de Salud en cada Comunidad
Autónoma, existencia de un Área de Salud como estructura organizativa
básica, etc).
En virtud de este amplio margen organizativo que traza la Ley General de
Sanidad, primero el INSALUD y luego los respectivos Servicios de Salud de
las diferentes Comunidades Autónomas se han valido de las diferentes
opciones organizativas contempladas en nuestro ordenamiento jurídico para
llevar a cabo el cumplimiento de las funciones que tienen encomendadas. Y
ello ha hecho que el ámbito sanitario sea uno de los más innovadores en
cuanto a! aspecto organizativo, utilizando las llamadas «nuevas formas de
gestión», incluso siendo pionero en la utilización de alguna de ellas.
Esta establecido el principio de gestión unitaria de todos los centros y
establecimientos del Servicio de Salud de la Comunidad Autónoma (art.
56.2 LGS), a través de una unidad organizativa llamada Área de Salud. Esta
gestión unitaria integra no sólo los centros y establecimientos públicos (de
titularidad estatal, autonómica, o de otras entidades públicas), sino también
los privados que están vinculados a la red pública en virtud de los
correspondientes convenios o conciertos.
Esta configuración de las Áreas de Salud como «las estructuras
fundamentales del sistema sanitario» (art. 56.2 LGS), implica que, aunque no
se expresa en términos explícitos, la Ley General de Sanidad parece querer
que en los centros públicos las prestaciones sanitarias sean objeto de
prestación directa. Desde luego, ha elegido como estructura fundamental a
un órgano desconcentrado y especializado, pero sin personalidad jurídica
diferenciada. En consecuencia, de entre todas las posibilidades
organizativas, la Ley General de Sanidad optó por una caracterizada,
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fundamentalmente, gestión directa de los servicios de salud llevada a cabo
sin entes instrumentales intermedios dotados de personalidad jurídica (las
Áreas de salud), sin perjuicio de admitir la vinculación de los hospitales
generales de carácter privado mediante convenios singulares y los
conciertos para la estación de los servicios sanitarios con medios ajenos,
dándose prioridad a los establecimientos, centros y servicios sin carácter
lucrativo.
Por lo demás, la Ley General de Sanidad no prejuzga cómo se han de
organizar esas prestaciones sanitarias que son responsabilidad de los
poderes públicos. Y ello porque la organización de las prestaciones
sanitarias de cada Servicio de Salud depende de la Comunidad Autónoma
respectiva, virtud de su potestad de autoorganización de los servicios a su
cargo.
La Ley General de Sanidad únicamente da unas pautas (en los artículos 49 y
ss.) que resultan de obligado cumplimiento para todas las Comunidades
Autónomas, en virtud del carácter de legislación «básica» que tienen la
mayor parte de los preceptos de esta Ley. En todo caso, estas pautas no
afectan a la opción organizativa que en cada caso se adopte, sino a los
principios que deben informarla.
El fin propuesto es, por tanto, la creación del llamado «mercado interno»
que supondría, por el lado de la oferta, la existencia de centros de salud y
hospitales (públicas y privados), con autonomía de gestión y organización
empresarial, compitiendo entre sí por los fondos públicos y los pacientes; y,
por el lado de la demanda, el reconocimiento de la libertad de elección de
centro (público o privado) a esos mismos pacientes. Se supone que la
introducción de este mercado mixto o regulado produciría un cierto
estímulo competitivo entre las unidades de provisión de servicios y que
debería suscitar mejoras en la calidad y el coste de las previsiones,
proporcionando a usuario un mayor margen de elección entre los
proveedores.
Hay que tener en cuenta que, aunque se recoge la legislación dictada por el
Estado para configurar las diversas opciones organizativas posibles en el
Sistema Nacional de Salud, esta legislación se dicta en un momento en el
que el Estado (a través del INSALUD) aún gestionaba las prestaciones
sanitarias en diez Comunidades Autónomas (teniendo las otras siete ya, en
ese momento, su propio Servicio de Salud, tras haber asumido ya las
competencias en esta materia).
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Hoy el panorama competencial ha cambiado drásticamente, habiendo
asumido ya todas las Comunidades Autónomas la competencia para gestionar
su propio Servicio de Salud y prestar por sí mismas la asistencia sanitaria.
En todo caso, hay que defender el mantenimiento del interés de analizar la
legislación estatal previa, por mucho que hoy esta normativa ya no resulte
aplicable, salvo en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla. Y ello porque,
más allá de ser un mero antecedente legislativo ya histórico, esta normativa
constituye un precedente absolutamente válido para entender las
estructuras organizativas por las que han optado las diferentes Comuni-
dades Autónomas para organizar sus Servicios de Salud. Sin la legislación
estatal previa, la situación actual difícilmente podría ser comprendida y
analizada correctamente. Por otro lado, y en la medida en que estas normas
se refieren a las formas de gestión que se pueden adoptar en el Sistema
Nacional de Salud, y puesto que en él se integran todos los sistemas de
salud autonómicos, nada impide que las Comunidades Autónomas también las
adopten, sin perjuicio de la normativa que puedan establecer en el ámbito de
sus respectivas competencias