Técnica Quirúrgica

Sistema de Enclavado Tibial

Sistema Intramedular TRIGEN™ META-NAIL™ Tibial
Técnica Quirúrgica

Contenidos
Indicaciones..............................................................................2
Características del Implante.....................................................3

Técnica Quirúrgica
Colocación del Paciente ............ ....................................................4
Incisión y Punto de Entrada ............................................................6
Portal de Entrada ............................................................................7
Técnica Alternativa: Portal de Entrada ...........................................8
Reducción de la Fractura................................................................10
Retirada del Reductor .....................................................................10
Medición del Implante ....................................................................11
Técnica No-Fresada .......................................................................12
Técnica del Fresado ........................................................................13
Montaje del Clavo ...........................................................................15
Inserción del Clavo .........................................................................16
Confirmar la Profundidad del Clavo................................................17
Medición de los Tornillos ...............................................................19
Bloqueo Proximal: Estático .............................................................19
Bloqueo Proximal: Compresión .....................................................20
Bloqueo Proximal: Dinámico .........................................................21
Bloqueo Distal ................................................................................21

Técnica de Inserción de los Tornillos de Poller

Incisión y Punto de Entrada ............................................................23
Portal de Entrada ............................................................................23
Inserción AP del Tornillo de Poller..................................................24
Inserción Lateral del Tornillo de Poller ...........................................25
Inserción del Tornillo de Poller con Reductor..................................26
Estabilidad en la Inserción del Tornillo de Poller ............................27
Inserción del Tapón .......................................................................28

Extracción del Clavo

Técnica Estándar .............................................................................30
Técnica Percutánea ........................................................................30
Sección de Catálogo .................................................................32

Nota
La técnica descrita en este documento se ofrece al facultativo como ilustración del tratamiento sugerido
por el autor para el procedimiento en ausencia de complicaciones. En realidad, el tratamiento preferido
es aquel que responde a las necesidades del paciente.
1
Indicaciones
El clavo TRIGEN™ META-NAIL™ Tibial está indicado
para fracturas del tercio proximal y distal de tibia.
Incluyendo diáfisis, fracturas estables e inestables
metafisarias, pseudoartrosis, consolidaciones
viciosas (malas uniones), y para enclavado
profiláctico de fracturas patológicas.

2
TRIGEN™ META-NAIL™ Características Clavo Tibial
TRIGEN META-NAIL
Especificaciones TRIGEN META-NAIL
(8.5mm)

Material TI6AL4V TI6AL4V

Diámetro 8.5mm 10, 11.5 y 13mm

Longitudes 16-50cm* 16-50cm*

Color Clavo Gris Dorado

Corte Axial Circular Circular

Diámetro Proximal 12mm (10, 11.5 diám.)

12mm
(extremo guiado) 13mm (13 diám.)
Bloqueos proximales guiados en el
extremo superior del clavo Diámetro Distal
8.5mm 10, 11.5 y 13mm
(extremo no guiado)

Diámetro menor 4.8mm 5.0mm

2.3mm (10)
Grosor de la pared 1.9mm 3.0mm (11.5)
2.3mm (13)

Perno de fijación 5/16-24 UNF 5/16-24 UNF

Diámetro del Tornillo 4.5mm 5.0mm

Color del Tornillo Gris Dorado

Diámetro Mayor 4.5mm 5.0mm

Diámetro Menor(vástago) 4.0mm 4.3mm

Longitud del Tornillo 25-65mm 25-110mm

Medida Hexágono 4.7mm 4.7mm

RT Femoral y Recon
RT Femoral y Recon
Vista Superior del clavo Destornillador Alternativo 7.0mm Tornillo Canulado
7.0mm Tornillo Canulado
PERI-LOC 4.7mm Destorn.
PERI-LOC™ 4.7mm Destorn.
PROFIX™ 4.7mm Destorn.

Modalidad Alternativa No No

Bloqueo Proximal
(Guiado)
17mm/45° Tornillo bloqueado por Tornillo de Fijación
Bloqueo Estático 23mm/45° Rosca y Polietileno
Localización/Orientación 30mm/25° Rosca
40mm/25° Rosca
Dimensión del Agujero Rosca 4.3mm diá[Link] Rosca 4.5mm diá[Link]
Bloqueo Estático Rosca 4.7mm diá[Link] Rosca 5.3mm diá[Link].

Localización Bloqueo
10mm 10mm
Compresión/Dinámico

Diám./Longitud Bloqueo
Vista LM Compresión/Dinámico
4.7mm/7mm 5.3mm/7mm

Angulación curvatura
10° 10°
Prox.(Herzog)

Localiz. curvatura Prox. 27mm 27mm

Los bloqueos distales del clavo no son
Bloqueo Distal
guiados (vista AP) (No guiado)
25mm/LM 25mm/LM
Bloqueo Estático
15mm/AP 15mm/AP
Localización/Orientación
5mm/LM (Rosca) 5mm/LM (Rosca)
NOTA: Estas vistas no están en escala y tan solo Dimensión del Agujero
4.7mm** 5.3mm**
son una representación gráfica. Bloqueo Estático

Grados curvatura Distal 2° 2°

Localiz. curvatura Distal 60mm 60mm

*El Set no incluye todas las medidas; tan solo bajo pedido.
**Rosca del Agujero más distal.

3
Técnica Quirúrgica
Colocación del Paciente
Colocar al paciente en decúbito supino en una
mesa radiolucente con el miembro no afectado
por debajo o alejado del miembro afectado.
Alternativamente, utilizar una mesa de tracción
colocando el miembro en el soporte. Flexionar el
miembro afectado 80–90° y ajustar la longitud
y rotación del miembro afectado mediante
comparación con el miembro no afectado.

Rotar el arco del fluoroscopio para asegurar el

AP óptimo y la visualización Lateral de la tibia.
El aparato distractor puede también utilizarse
para obtener y/o mantener la reducción por
tracción.

4
Instrumental de Entrada en Tibia Proximal

Aguja-Guía de punta roscada de 3.2mm Mini Conector

No. Cat. 7163-1690 No. Cat. 7163-1186

Fresa de Entrada de 12.5mm

No. Cat. 7163-1116

Trócar Multiperforado
No. Cat. 7167-4075 Mango en T
No. Cat. 7167-4076

Cánula del Instrumental de Entrada

No. Cat. 7167-4060
Trócar con Mango de 3.2mm
No. Cat. 7167-4074

Mango del Instrumental de Entrada Punzón Canulado

No. Cat. 7167-4092 No. Cat. 7167-4000

5
Técnica Quirúrgica (continuación)
Incisión y Punto de Entrada
El Trócar Multiperforado, el Mango del Instrumental
de Entrada y la Cánula del Instrumental de Entrada
se montan como se muestra. Proporcionan la
protección tisular durante la cirugía.

Hacer una incisión de 2 cm en línea con el canal

intramedular. Basado en el tipo de fractura y bajo
control radiológico, se puede orientar transtendón
rotuliano parapatelar medial o lateral.

El punto de entrada está justo medial a la

espina tibial externa y en línea con la
cortical anterior y con el canal medular en
la proyección lateral.

6
Portal de Entrada
Orientar el Instrumental de Entrada en el ángulo
óptimo de inserción. Montar la Aguja-Guía de
3,2mm en el motor e insertarla a través del Trócar
Multiperforado. Manteniendo una correcta alineación
al insertar la Aguja de 4 a 6cm en la metáfisis tibial.

Rotar el Trócar Multiperforado dentro de la Cánula

hasta localizar la mejor posición. Insertar otra
Aguja-Guía de 3,2mm en el Trócar a motor a una
profundidad deseada (4–6cm). Se deberá evitar la
creación de falsas vías o trayectorias en la metáfisis
tibial, controlando la inserción de la Aguja-Guía de
3,2mm. Un punto de entrada inexacto, un mal ángulo
o una falsa trayectoria dará lugar a una mala
alineación de la fractura.

7
Técnica Quirúrgica (continuación)
Portal de Entrada
Una vez la Aguja-Guía se haya emplazado
definitivamente, retirar el Trócar Multiperforado.
Retirar las Agujas-Guías adicionales que se
han usado. Si se desea, se puede conectar la
aspiración al Mango del Instrumental de Entrada
a fin de ayudar con la evacuación de sangre.
Conectar la Fresa de Entrada de 12,5mm al
motor e insertar a través de la Aguja-Guía.

Fresar la Tibia proximal manteniendo la alinea-

ción axial, al fin de evitar la penetración de la
pared posterior de la cortical.
Avanzar la Fresa de Entrada de 12,5mm en la
tibia proximal a una profundidad de 6 cm.
Confirmar la posición de la Fresa de Entrada
bajo control del fluoroscopio en proyecciones
A/P y Lateral.
Retirar la Fresa de Entrada de 12,5mm y la
Aguja-Guía.

Técnica Alternativa al Portal de Entrada

En lugar de la Fresa de Entrada de 12,5mm,
usar el Punzón Canulado. Acoplar el Punzón
Canulado al Mango en T. Realizar con cuidado
para evitar el daño en el hueso esponjoso
proximal.
Si se utiliza el Punzón sin la Aguja-Guía, insertar
el Trócar de 3.2mm por el Mango en T para prevenir
la acumulación de hueso cortical en el canal
del Punzón. Insertar el Punzón Canulado a una
profundidad de 4-6cm.

Punzón Canulado Trócar de 3.2mm

y Mango en T con Mango en T

8
Instrumental para Reducción de la Fractura y Fresado del Canal

Cánula del Instrumental de Entrada

No. Cat. 7167-4060 Mango del Instrumental de Entrada
No. Cat. 7167-4092

Regla
No. Cat. 7167-4079
Pistola
No. Cat. 7167-4080

Obturador
No. Cat. 7167-4078

Mango Flexible para fresar

No. Cat. 7111-8200

Mango en T
No. Cat. 7167-4076
Reductor
No. Cat. 7167-4077

Cabezas de Fresa Varilla-Guía con Oliva de 3.0mm x 1000mm

No. Cat. 7111-8231–8246 No. Cat. 7163-1626

9
Técnica Quirúrgica (continuación)

Reducción de la Fractura
Montar la Pistola en la Varilla-Guía con
Oliva de 3,0mm. Insertar la Varilla-Guía
por la parte posterior de la Pistola y cerrar
suavemente el disparador de agarre. La
Pistola tiene un mecanismo de cierre que
permite deslizar cómodamente la Varilla.

Conectar el Reductor al Extensor del Reductor

hasta que las palabras “Slot Orientation”
coincidan con la abertura de la punta.
Acoplar el Reductor al Mango en T y avanzar
dentro del canal intramedular de la tibia.

Utilizar la punta distal curvada del reductor

para dirigir la Varilla-Guía en la fractura y en
el fragmento distal de la tibia, centrada en
imagen del fluoroscopio tanto en
proyecciones AP y Lateral.

Insertar la Varilla-Guía a través del Reductor.

La Varilla-Guía debería posicionarse en el
centro del canal tibial en una visión A/P y
Lateral. Avanzar la Varilla-Guía en la región
de la epífisis distal de la fractura.

Retirada del Reductor

Una vez la Varilla-Guía está en la profundidad
deseada, retirar la Pistola de la Varilla-Guía y
el Reductor del canal tibial. Deslizar el Obturador
por la parte trasera del Mango en T durante la
extracción con el fin de mantener la Varilla-Guía
dentro del canal medular.
Capturar la Varilla-Guía con la Pistola para
colocar la Varilla en posición correcta sin perder
la reducción.

10
Medición del Implante
Una vez el Reductor ha sido retirado del canal,
reconfirmar la posición de la Varilla-Guía en la
tibia distal. Deslizar la Regla sobre el extremo
proximal de la Varilla-Guía para medir la longitud
del clavo.

Asegurar que la Varilla-Guía está al final de la

Regla observándola en la ventana proximal.
Leer la longitud del clavo en la escala calibrada
de la Regla.

Nota: Confirmar la reducción de la fractura

a fin de no subestimar la longitud correcta del
clavo. La referencia del peroné es útil para
valorar una exacta distracción o compresión.

Nota: Confirmar que la Regla se abre fácilmente.

11
Técnica Quirúrgica (continuación)
Técnica No-Fresada
La medida del clavo se basa en la planificación
preoperatoria utilizando las plantillas radiográfi-
cas. El diámetro del clavo deberá ser apropiado
para proporcionar el llenado del canal medular
a nivel del tercio medio de la diáfisis (itsmo).
Generalmente, se seleccionará un clavo,
aproximadamente 1,5mm menor que la parte
más estrecha del canal en la proyección Lateral
a fin de evitar el atasco del clavo.

Nota: Además el diámetro de 7.6mm del Reductor

puede orientarnos como un primer "contacto"
para determinar el ancho del canal.

Plantilla Radiográfica TRIGEN™ META-NAIL™ Tibial

No. Cat. 7118-0810

12
Técnica del Fresado
Acoplar la Cabeza de Fresa de 9mm en el
Mango Flexible para fresar y proceder a
fresar la tibia de forma secuencial. Fresar en
incrementos de medio milímetro hasta llegar a
1,0 o 1,5mm por encima del clavo seleccionado.
Para asegurar que la Varilla-Guía se mantiene en
canal durante el fresado, insertar el Obturador
en la parte posterior de la fresa.
Confirmar que la Varilla-Guía continua en la tibia
distal al terminar cada fresado.
Periódicamente mover la fresa anterógrada y
retrógradamente en el canal para limpiar los
residuos resultantes del fresado.
Nunca inserte un clavo de tamaño igual o mayor
de diámetro que la anterior fresa utilizada.

13
 Técnica Quirúrgica (continuación)
Instrumental para el Montaje e Inserción del Clavo

Llave del Perno

No. Cat. 7163-1140

Guía de Bloqueo Anterior META-NAIL™

No. Cat. 7165-4501

Cánula Dorada de 9.0mm

No. Cat. 7163-1152

Mango de Inserción Estándar Mango de Inserción en Extensión

No. Cat. 7165-4502 META-NAIL
No. Cat. 7165-4503 Guía de Broca Plateada de 4.0mm
No. Cat. 7167-4083

Perno del Mango en Extensión

No.. Cat. 7165-4505
Broca Larga de 4.0mm*
No. Cat. 7163-1110

Impactor Corto Perno Largo del Mango

No. Cat. 7165-4521 No. Cat. 7165-4506
Impactor
No. Cat. 7167-4081

Martillo
No. Cat. 7167-4082
Mango en T
No. Cat. 7167-4076

* La Broca Larga de 4,0mm (7163-1110) es intercambiable con la Broca Larga de 4,0mm de anclaje AO (7163-1121)

14
 Montaje del Clavo
Acoplar el Mango de Inserción Estándar
al clavo, asegurándolo al Perno Guía
Largo. Enroscar el montaje con la
Llave para Perno y con el Mango en T.
El clavo y el Mango de Inserción están
correctamente acoplados cuando:
• La línea de la parte posterior del Mango está
alineada con la parte posterior del clavo.
• La “A” dibujada en el clavo coincide con
la "A" de la parte delantera del Mango.

El Mango de Inserción debe orientarse en

el plano AP.
El bisel en la parte delantera marca la conexión
del clavo con el Mango de Inserción y puede
verse en la vista lateral con el fin de determinar
la profundidad proximal del clavo.

Acoplar la Guía de Bloqueo Radiolucente al

Mango de Inserción Estándar y verificar la
exactitud de la orientación. Inserte la Cánula
Dorada de 9.0mm y la Guía de Broca Plateada
en la Guía de Bloqueo y confirmar que la
Broca de 4,0mm pasa a través del montaje.

* La Broca Larga de 4,0mm (7163-1110) es intercambiable con la Broca Larga de 4,0mm de anclaje AO (7163-1121)

15
Técnica Quirúrgica (continuación)
Inserción del Clavo
Retirar la Guía de Bloqueo y la Cánula Dorada
de 9,0 mm y acoplar el Impactor en el Mango
de Inserción.
Verificar la reducción de la fractura al pasar el clavo,
por el foco prestando atención a la rotación, a la
longitud de la alineación, la distracción o acortamiento
y la reducción final.
Nota: Si va a utilizar la característica de compresión
o bloqueo, insertar el clavo un mínimo de 10 mm
por debajo de la meseta tibial. Se recomienda
usar el Mango de Inserción Estándar.

Orientar el Mango de Inserción en la posición de

AP avanzar el clavo a través de la Varilla-Guía
con el Martillo hasta insertarlo por debajo de
la patela. Si se requiere una fuerza excesiva
durante la inserción, puede ser necesario
retirar el clavo y fresar más el canal
medular.
Durante el paso a través del foco, debe
controlarse del clavo en ambos planos, a
fin de evitar un mal alineamiento.
Debe controlarse posición final del clavo en ambos
planos AP y Lateral para una correcta alineación.

Si la posibilidad del bloquear el clavo se decide

con la pierna en extensión, asegurarse de
acoplar el Mango de Inserción en extensión y
Perno al clavo.
El Mango de Inserción Estándar puede
pinzarse con los cóndilos femorales e impidir el
bloqueo proximal del clavo con la rodilla en
extensión.

16
Confirmar la Profundidad Proximal del Clavo
En proyección Lateral, asegurarse de que el clavo
está bien asentado en tibia proximal. La muesca
significa la unión entre el clavo y el Mango de
Inserción. Cada muesca del Mango de Inserción
representa 10mm de profundidad.
Si se decide "compresión", es recomendable
insertar el clavo al menos 10mm en la tibia
proximal. No hacerlo tendrá como resultado
la protusión proximal del clavo.

Confirmar la Profundidad Distal del Clavo

En proyección AP y Lateral, asegurar que el clavo
está bien insertado en la tibia distal.
Retirar la Varilla-Guía una vez esté el clavo
totalmente asentado en tibia distal.
Acoplar La Guía de Bloqueo Radiolucente al
montaje.
Las fracturas de tercio distal de la tibia requiere
al menos tres tornillos de bloqueo para mantener
la estabilidad.
Nota: El bloqueo más distal del clavo está situado
a 5mm de la punta.

17
 Técnica Quirúrgica (continuación)
Instrumental para Bloqueo Estándar, Dinámico y Compresión

Tornillo de Fijación
No. Cat. 7165-6000

Medidor/Protector para Tornillo Largo

No. Cat. 7167-4085
Guía de Bloqueo Anterior META-NAIL™
No. Cat. 7165-4501

Destornillador Mediano
No. Cat. 7163-1066
Mini Conector
No. Cat. 7163-1186

Guía de Broca Plateada de 4.0mm

No. Cat. 7167-4083

Cánula Dorada de 9.0mm

No. Cat. 7163-1152
Liberador de Tornillo
No. Cat. 7167-4084

Broca Larga de 4.0mm *

No. Cat. 7163-1110

Destornillador de Compresión
No. Cat. 7165-4517

Broca Corta de 4.0mm **

No. Cat. 7163-1117

Mango en T
No. Cat. 7167-4076 Medidor de Profundidad para Tornillo
No. Cat. 7163-1189

* La Broca Larga de 4,0mm (7163-1110) es intercambiable con la Broca Larga de 4,0mm de anclaje AO (7163-1121)
** La Broca Corta de 4,0mm (7163-1117) es intercambiable con la Broca Corta de 4,0mm de anclaje AO (7163-1123)

18
 Medición de los Tornillos A

Hay tres métodos diferentes para la

medición de los Tornillos en el Sistema
TRIGEN™ META-NAIL™:
A La Guía de Broca de 4,0mm se introduce
a través de la Cánula Dorada de 9mm
B Medidor de Profundidad de Tornillo
C Medidor/Protector para Tornillo
B

Bloqueo Proximal
Hay cuatro opciones de bloqueo proximal: tres
estáticos con rosca y uno que permite tanto la
compresión del clavo o, si se usa solo, para
dinamización.

Modo Estático
Hacer una pequeña incisión en el punto de
entrada del tornillo e insertar la Cánula Dorada
a través del Bloqueo Estático en la Guía de
Bloqueo hasta el hueso. Insertar la Guía de
Broca dentro de la Cánula. Brocar las dos
corticales con la Broca de 4,0mm.
Seleccionar la longitud adecuada del tornillo
usando tanto la técnica de la Broca calibrada
como la del Medidor de Profundidad. Acoplar
el Tornillo en el Destornillador. El apretado
final del tornillo debe ser siempre bajo control
manual con el Mango en T.

19
Técnica Quirúrgica (continuación)
Nota: Si va usar la característica de compresión
o de bloqueo dinámico, insertar el clavo un
mínimo de 10 mm por debajo de la superficie
articular de la meseta tibial. Se recomienda
usar el Mango de Inserción Estándar el cual
permite insertar el clavo más de 10mm.
Modo de Compresión
Si se decide la compresión del clavo, se
recomienda bloquear distalmente primero. El
bloqueo más proximal permite hasta 7mm
de compresión/dinamización. Para usar la
característica de compresión, insertar el clavo
a través de la Varilla-Guía como mínimo 10mm
por debajo de la superficie articular de la meseta
tibial. Alinear distal y proximalmente los fragmentos
bloqueando primero el fragmento distal usando
la técnica del bloqueo distal. Reducir la fractura
bien manualmente o mediante el Impactor.
Usar la misma técnica de inserción de tornillo,
insertar el tornillo en el bloqueo identificado
con la marca “DYN” en la Guía .

Comprimir la fractura utilizando la siguiente

técnica:
Instrumental a usar:
Una vez el tornillo está totalmente asentado, desa-
coplar y retirar el destornillador del tornillo. Insertar
el Destornillador de Compresión a través del Perno
Guía y girar a la izquierda usando el Mango en T.
El Destornillador de Compresión contactará con el
tornillo en la parte proximal del orificio. Girando el
Destornillador de Compresión empezará a comprimir
la fractura hasta 7mm.
El Destornillador de Compresión y el Mango de
Inserción pueden permanecer en el lugar mientras
se insertan los tres bloqueos proximales restantes.

20
Uso del Tornillo de Fijación:
Una vez que el tornillo está totalmente insertado,
retirar el destornillador, cánulas, Mango de Inserción
y Guía de Bloqueo. Insertar el Tornillo de Fijación en la
parte proximal del clavo y enroscarlo hasta que la fractura
se comprima y el Tornillo de Fijación bloquee el tornillo
en la posición más distal del orificio.

Modo Dinámico
Hacer una pequeña incisión en el sitio de
entrada del tornillo e insertar la Cánula Dorada
a través del Bloqueo Dinámico en la Guía de
Bloqueo hasta el hueso. Insertar la Guía de
Broca dentro de la Cánula. Brocar las dos
corticales con la Broca de 4,0mm.
Seleccionar la longitud adecuada del tornillo
usando tanto la técnica de la Broca calibrada
como la del Medidor de Profundidad. El apre-
tado final del tornillo debe ser siempre bajo
control manual con el Mango en T.

Bloqueo Distal
El bloqueo distal suele abordarse desde la
parte medial.
Comprobar que la fractura se mantiene reducida
y alinear el fluoroscopio con el orificio de bloqueo
elegido hasta que se obtenga un "círculo perfecto".
Utilizar un objeto radiopaco para aproximar la
localización del orificio de bloqueo presionando
la piel.

Hacer una incisión e insertar el Medidor/Protector

de Tornillo y la Broca Corta de 4,0mm hasta el
hueso. Brocar ambas corticales. Medir con el
Medidor/Protector de Tornillo y la Broca corta
o con el Medidor de Profundidad de Tornillo.

21
 Técnica Quirúrgica (continuación)
Instrumental para la Inserción de los Tornillos de Bloqueo (Tornillos de Poller)

Bloque de Tornillo Bloque de Tornillo Bloque Offset

8.5mm/10.0mm 11.5mm/13.0mm de Tornillo
No. Cat. 7165-4511 No. Cat. 7165-4513 No. Cat. 7165-4514

Dispositivo de Tibia del

Tornillo de Poller Pin de Alineamiento del Tornillo de Poller
No. Cat. 7165-4509 No. Cat. 7165-4523

Punzón Canulado
Mango en T 11,0mm Broca Larga de 4,0mm* Dispositivo del
No. Cat. 7165-4522 No. Cat. 7163-1110 Tornillo de Poller
No. Cat. 7165-4515

Guía de Broca Plateada de 4,0mm

No. Cat. 7167-4083

Mango en T
No. Cat. 7167-407 Cánula Dorada de 9,0mm
No. Cat. 7163-1152

Destornillador Mediano
No. Cat. 7163-1066

Mini Conector
No. Cat. 7163-1186

* La Broca Larga de 4,0mm (7163-1110) es intercambiable con la Broca Larga de 4,0mm de anclaje AO (7163-1121)

22
Técnica para Tornillo de Poller:
Incisión y Punto de Entrada
Hacer una incisión de 2 cm en línea con el
canal intramedular. Puede orientarse en la
división patelar, medial, o lateral a la patela.
El punto de entrada está justo medial a la
espina tibial externa y en línea con la
cortical anterior y en plano lateral con el
canal intramedular.

Nota: Los Tornillos "Poller" ayudan a prevenir

desplazamiento axial del enclavado.

Portal de Entrada
Insertar el Punzón Canulado de 11mm con
Mango manualmente profundizando
tan sólo hasta el nivel de la fractura.

Nota: Al crear el punto de entrada, se ha de

prestar atención en la trayectoria del Punzón
Canulado en relación al eje anatómico de la tibia.
La corrección de la trayectoria del Punzón en el
fragmento proximal debe ser establecido antes de
la alineación con el eje anatómico del fragmento
distal.

23
 Técnica Quirúrgica (continuación)
Inserción AP del Tornillo de Poller
Con el fin de evitar alteraciones axiales en varo o
en valgo en el fragmento proximal, los tornillos de
Poller se pueden insertar en el plano AP.
Conecte el Dispositivo de Tornillo de Poller
al Punzón de 11,0mm con Mango a la posición
deseada en el plano AP.

Nota: Los Pins de Alineamiento del Tornillo

de Poller pueden ser atornillados en los tres
orificios roscados en el Mango metálico del
Dispositivo del Tornillo de Poller que serviá
como puntos de referencia externos durante
la alineación de la fractura.

Apretar el Dispositivo al Punzón e insertar

el Bloque de Tornillo de Poller apropiado.
Ajustar el Bloque bien proximal o distal
en el Dispositivo del Tornillo de Poller para
determinar la posición final del tornillo.

Insertar la Cánula Dorada de 9,0mm y la

Guía de Broca Plateada de 4,0mm en el
agujero deseado del Bloque hasta el
hueso. Brocar ambas corticales con
la Broca Larga de 4,0mm*. La longitud
del tornillo se determina mediante
las calibraciones de la Broca o retirar la
Guía de Broca y medir con el Medidor
de Profundidad. Insertar el tornillo con el
Destornillador Mediano y el Mango en T.

Nota: Tener precaución en el brocado e inserción de

los tornillos de bloqueo en el plano AP. Tener en
cuenta que si la broca perfora y pasa la cortical posterior
o la inserción de un tornillo que es demasiado largo
puede causar daños en la estructuras neurovasculares
situadas en la cara posterior de la tibia proximal.

* La Broca Larga de 4,0mm (7163-1110) es intercambiable con la Broca Larga de 4,0mm de anclaje AO (7163-1121)

24
Después de la implantación del tornillo de Poller
proximal y de la reducción de la fractura, pasar el
Punzón Canulado en el fragmento distal .
Reposicionar el Bloque del Tornillo de Poller o
el Punzón Canulado si fuera necesario, siguiendo
la técnica anteriormente descrita para la inserción
del tornillo de Poller en el fragmento distal.

Inserción Lateral del Tornillo de Poller

Con el fin de prevenir alteraciones axiales en
antecurvatum o en recurvatum de los fragmentos
proximales, los tornillos de Poller pueden también
ser colocados en el plano Lateral.
Acoplar el Dispositivo del Tornillo de Poller al
Punzón Canulado y girar a la posición deseada
en el plano Lateral.

Apretar el Dispositivo al Punzón e insertar

el apropiado Bloque de Tornillo de Poller.
Ajustar el Bloque a proximal o a distal en el
Dispositivo del Tornillo de Poller para
determinar la posición del tornillo.
Siguiendo la técnica anteriormente descrita para
la inserción del tornillo de Poller en el plano AP.

25
Técnica Quirúrgica (continuación)
Inserción del Tornillo de Poller
con el Reductor
La inserción del tornillo de Poller también
puede realizarse acoplando el Dispositivo del
Tornillo de Poller al Reductor en lugar del
Punzón. Siguiendo la técnica anteriormente
descrita para la inserción del tornillo de Poller.

Vista Final: Inserción AP y Lateral

del Tornillo de Poller
Una vez la inserción de los tornillos está
completado, retirar el Dispositivo del Punzón
o del Reductor y obtener ambas proyecciones
en AP y en Lateral para confirmar la colocación
exacta.

El Punzón o el Reductor proporciona una buena

indicación de la trayectoria de la inserción del clavo
basada en la localización de los tornillos de Poller.
Tras la confirmación de la correcta colocación de los
tornillos, proceder a la inserción del clavo siguiendo
la técnica de inserción del clavo tibial META-NAIL™.

26
Estabilidad en la Inserción del Tornillo de Poller
A continuación de la inserción del clavo y de
la confirmación de la reduccción de la fractura,
los tornillos de Poller pueden colocarse a
ambos lados del clavo en la región metafisaria
para aumentar la estabilidad. Los tornillos pueden
insertarse a ambos planos AP y Lateral.
Con el clavo insertado, acoplar el Dispositivo Tibial
de los Tornillos de Poller a la Guía de Bloqueo
(Triángulo con Triángulo para los tornillos AP y
Cuadrado contra Cuadrado para los tornillos
Laterales). Siguiendo la técnica anteriormente
descrita para la inserción del tornillo de Poller.

Nota: No se pueden insertar los tornillos de

bloqueo en AP a través de los dos orificios de la
Guía de Bloqueo si se ha insertado el tornillo
oblicuo más proximal.

27
Técnica Quirúrgica (continuación)
Vista Final: Estabilidad en la Inserción
del Tornillo de Poller
Una vez que la inserción está completada,
retirar el Dispositivo de Tibia de Tornillo de
Bloqueo y la Guía de Bloqueo del Mango
de Inserción y obtener proyecciones en
ambos planos AP y Lateral para confirmar
la colocación exacta.

Inserción del Tapón TRIGEN™:

Opcional
Retirar el montaje la Guía de Bloqueo y el
Mango de Inserción. Acoplar el Tapón al
Destornillador Mediano y al Mango en T
e insertar en el clavo.
El Tapón no se puede utilizarse si se ha
implantado el Tornillo de Fijación en la
posición dinámica del bloqueo. La punta
del Tapón contacta con el tornillo de bloqueo
y evita la completa adaptación del Tapón
con el clavo.

28
 Instrumental para la Extracción del Implante

Aguja-Guía de punta roscada de 3.2mm Mini Conector

No. Cat. 7163-1690 No. Cat. 7163-1186

Fresa de Entrada de 12.5mm

Extractor META-NAIL***
No. Cat. 7163-1116
No. Cat. 7163-1320

Impactor Impactor Largo TRIGEN**

No. Cat. 7167-4081 No. Cat. 7163-1185

Varilla-Guía con Oliva de 3.0mm x 1000mm *

No. Cat. 7163-1626

Mango en T
No. Cat. 7167-4076

Destornillador Mediano Martillo

No. Cat. 7163-1066 No. Cat. 7167-4082

** El Impactor Largo TRIGEN se encuentra en el original Set de Instrumental TRIGEN™ (7163-1326)

*** El Extractor META-NAIL(7163-1320) es intercambiable con el Extractor TRIGEN (7163-1278) el cual se encuentra en el original
Set de Instrumental TRIGEN (7163-1326) y en el Set de Instrumental HFN™ (7170-0001)

29
Extracción del clavo
La retirada del implante es opcional.
Técnica Estándar
Retirar el Tornillo de Fijación si se hubiera implantado.
Retirar todos los tornillos de bloqueo distales y todos
los tornillos de bloqueo proximal a excepción de uno.

Enroscar el Extractor del clavo al Impactor.

Acoplar el montaje a la parte proximal del clavo.
Retirar el tornillo restante de bloqueo. Retirar
el clavo con ayuda del Martillo.

Técnica Percutánea
Retirar hueso de la parte proximal del clavo.
Retirar todos los tornillos distales y proximales
excepto uno. Bajo fluroscopia, de forma
percutánea, colocar la Aguja-Guía de 3,2mm
en la rosca proximal del clavo.
Un martillo puede ayudar a la inserción de
la Aguja-Guía.

30
Técnica Quirúrgica (continuación)
Cuando la Guía se ha introducido en el clavo
realizar una incisión sobre la aguja e insertar
la Fresa de Entrada de 12,5 mm y retirar
hueso y tejido.
Nota: La punta de la Fresa es recta
aproximadamente unos 3cm antes de
las aristas. Es esta parte de fresa que
ha de entrar en el clavo.
Insertar la Varilla-Guía de 3,0mm.
Enroscar el Extractor del clavo al Impactor.
Acoplar el montaje a la parte proximal del
clavo. Retirar el tornillo restante de bloqueo.
Retirar el clavo con ayuda del Martillo.

31
 Sección de Catálogo – Implantes
TRIGEN™ Tornillo Capturable
No. Cat. 7163-1321

No. Cat. Longitud

7164-2125 Tornillo Capturable de 4.5mm X 25mm
7164-2130 Tornillo Capturable de 4.5mm X 30mm
7164-2135 Tornillo Capturable de 4.5mm X 35mm
7164-2140 Tornillo Capturable de 4.5mm X 40mm
7164-2145 Tornillo Capturable de 4.5mm X 45mm
7164-2150 Tornillo Capturable de 4.5mm X 50mm
7164-2225 Tornillo Capturable de 5.0mm X 25mm
7164-2230 Tornillo Capturable de 5.0mm X 30mm
7164-2235 Tornillo Capturable de 5.0mm X 35mm
7164-2240 Tornillo Capturable de 5.0mm X 40mm
7164-2245 Tornillo Capturable de 5.0mm X 45mm
7164-2250 Tornillo Capturable de 5.0mm X 50mm
7164-2255 Tornillo Capturable de 5.0mm X 55mm
7164-2260 Tornillo Capturable de 5.0mm X 60mm
7164-2265 Tornillo Capturable de 5.0mm X 65mm
7164-2270 Tornillo Capturable de 5.0mm X 70mm
7164-2275 Tornillo Capturable de 5.0mm X 75mm

Clavo TRIGEN META-NAIL™ Tibial 8.5mm

No. Cat. 7165-3002

No. Cat. Longitud Disponibilidad

7165-5016* Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 16cm Fuera Set
7165-5018* Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 18cm Fuera Set
7165-5020* Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 20cm Fuera Set
7165-5022* Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 22cm Fuera Set
7165-5024 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 24cm Fuera Set
7165-5026 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 26cm En Set
7165-5028 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 28cm En Set
7165-5029 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 29cm Fuera Set
7165-5030 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 30cm En Set
7165-5031 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 31cm Fuera Set
7165-5032 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 32cm En Set
7165-5033 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 33cm En Set
7165-5034 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 34cm En Set
7165-5035 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 35cm En Set
7165-5036 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 36cm En Set
7165-5037 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 37cm En Set
7165-5038 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 38cm En Set
7165-5039 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 39cm Fuera Set
7165-5040 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 40cm Fuera Set
7165-5041 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 41cm Fuera Set
7165-5042 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 42cm Fuera Set
7165-5043* Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 43cm Fuera Set
7165-5044* Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 44cm Fuera Set
7165-5046 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 46cm Fuera Set
7165-5048 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 48cm Fuera Set
7165-5050 Clavo META-NAIL Tibial 8.5mm x 50cm Fuera Set

* Disponible bajo petición

32
 Clavo TRIGEN™ META-NAIL™ Tibial 10mm
No. Cat. 7165-3000

No. Cat. Longitud Disponibilidad

7165-5116* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 16cm Fuera Set
7165-5118* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 18cm Fuera Set
7165-5120* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 20cm Fuera Set
7165-5122* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 22cm Fuera Set
7165-5124* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 24cm Fuera Set
7165-5126 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 26cm Fuera Set
7165-5128 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 28cm En Set
7165-5129 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 29cm Fuera Set
7165-5130 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 30cm En Set
7165-5131 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 31cm Fuera Set
7165-5132 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 32cm En Set
7165-5133 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 33cm Fuera Set
7165-5134 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 34cm En Set
7165-5135 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 35cm En Set
7165-5136 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 36cm En Set
7165-5137 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 37cm En Set
7165-5138 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 38cm En Set
7165-5139 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 39cm En Set
7165-5140 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 40cm En Set
7165-5141 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 41cm Fuera Set
7165-5142 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 42cm Fuera Set
7165-5143 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 43cm Fuera Set
7165-5144 Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 44cm Fuera Set
7165-5146* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 46cm Fuera Set
7165-5148* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 48cm Fuera Set
7165-5150* Clavo META-NAIL Tibial 10mm x 50cm Fuera Set

* Disponible bajo petición

33
 Sección de Catálogo – Implantes (continuación)
Clavo TRIGEN™ META-NAIL™ Tibial 11.5mm
No. Cat. 7165-3001

No. Cat. Longitud Disponibilidad

7165-5216* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 16cm Fuera Set
7165-5218* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 18cm Fuera Set
7165-5220* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 20cm Fuera Set
7165-5222* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 22cm Fuera Set
7165-5224* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 24cm Fuera Set
7165-5226 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 26cm Fuera Set
7165-5228 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 28cm Fuera Set
7165-5229 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 29cm Fuera Set
7165-5230 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 30cm En Set
7165-5231 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 31cm Fuera Set
7165-5232 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 32cm En Set
7165-5233 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 33cm Fuera Set
7165-5234 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 34cm En Set
7165-5235 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 35cm En Set
7165-5236 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 36cm En Set
7165-5237 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 37cm En Set
7165-5238 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 38cm En Set
7165-5239 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 39cm En Set
7165-5240 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 40cm En Set
7165-5241 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 41cm Fuera Set
7165-5242 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 42cm Fuera Set
7165-5243 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 43cm Fuera Set
7165-5244 Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 44cm Fuera Set
7165-5246* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 46cm Fuera Set
7165-5248* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 48cm Fuera Set
7165-5250* Clavo META-NAIL Tibial 11.5mm x 50cm Fuera Set

* Disponible bajo petición

34
 Clavo TRIGEN™ META-NAIL™ Tibial 13mm
No. Cat. Longitud Disponibilidad
7165-5316* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 16cm Fuera Set
7165-5318* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 18cm Fuera Set
7165-5320* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 20cm Fuera Set
7165-5322* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 22cm Fuera Set
7165-5324* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 24cm Fuera Set
7165-5326* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 26cm Fuera Set
7165-5328* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 28cm Fuera Set
7165-5329* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 29cm Fuera Set
7165-5330 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 30cm Fuera Set
7165-5331 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 31cm Fuera Set
7165-5332 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 32cm Fuera Set
7165-5333 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 33cm Fuera Set
7165-5334 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 34cm Fuera Set
7165-5335 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 35cm Fuera Set
7165-5336 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 36cm Fuera Set
7165-5337 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 37cm Fuera Set
7165-5338 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 38cm Fuera Set
7165-5339 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 39cm Fuera Set
7165-5340 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 40cm Fuera Set
7165-5341 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 41cm Fuera Set
7165-5342 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 42cm Fuera Set
7165-5343 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 43cm Fuera Set
7165-5344 Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 44cm Fuera Set
7165-5346* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 46cm Fuera Set
7165-5348* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 48cm Fuera Set
7165-5350* Clavo META-NAIL Tibial 13mm x 50cm Fuera Set

Tornillo de Fijación
No. Cat. 7165-6000

* Disponible bajo petición

35
Sección de Catálogo – Instrumental
Set Instrumental TRIGEN™ META-NAIL™
Guía de Bloqueo Anterior META-NAIL
No. Cat. 7165-4501

Mango de Inserción Estándar META-NAIL

No. Cat. 7165-4502

Mango de Inserción en Extensión META-NAIL

No. Cat. 7165-4503

Perno del Mango en Extensión (23mm)

No. Cat. 7165-4505

Perno Largo del Mango (51mm)

No. Cat. 7165-4506

Caja Exterior Instrumental META-NAIL

No. Cat. 7165-4551

Tapa Caja Exterior Instrumental META-NAIL

No. Cat. 7165-4550

Medidor/Protector para Tornillo Largo

No. Cat. 7165-4520

Impactor Corto
No. Cat. 7165-4521

36
Instrumental a usar con el existente TRIGEN™ Base (No. Cat. 7167-4012)

Destornillador Mediano
No. Cat. 7163-1066

Destornillador Corto
No. Cat. 7163-1068

Fresa de Entrada de 12.5mm

No. Cat. 7163-1116

Llave para Perno Guía

No. Cat. 7163-1140

Cánula Dorada de 9mm

No. Cat. 7163-1152

Destornillador Multiuso
No. Cat. 7163-1161

Mini Conector
No. Cat. 7163-1186

Medidor Profundidad para Tornillo

No. Cat.7163-1189

Punzón Canulado
No. Cat. 7167-4000

Cánula de Instrumental de Entrada

No. Cat. 7167-4060

Trócar con Mango en T 3.2mm

No. Cat. 7167-4074

Trócar Multiperforado
No. Cat. 7167-4075

37
Sección de Catálogo – Instrumental (continuación)
Mango en T
No. Cat. 7167-4076

Reductor
No. Cat. 7167-4077

Obturador
No. Cat. 7167-4078

Regla
No. Cat. 7167-4079

Pistola
No. Cat. 7167-4080

Impactor
No. Cat. 7167-4081

Martillo
No. Cat. 7167-4082

Guía de Broca Plateada de 4.0mm

No. Cat. 7167-4083

Liberador de Tornillo
No. Cat. 7167-4084

Medidor/Protector para Tornillo

No. Cat. 7167-4085

Mango Instrumental de Entrada

No. Cat. 7167-4092

38
 Instrumental a usar con el existente TRIGEN™ set (No. Cat. 7163-1326)

Destornillador Mediano
No. Cat. 7163-1066

Destornillador Corto
No. Cat. 7163-1068

Mango de Sujeción (Pistola)

No. Cat. 7163-1100

Instrumento de Entrada
No. Cat. 7163-1114

Conector para la Fresa de Entrada

No. Cat. 7163-1120

Fresa de Entrada de 12,5mm

No. Cat. 7163-1116

Obturador
No. Cat.7163-1122

Reductor
No. Cat. 7163-1124

Regla
No. Cat.7163-1128

Llave del Perno de Fijación

No. Cat.7163-1140

Martillo
No. Cat. 7163-1150

Cánula Dorada de 9mm

No. Cat. 7163-1152

Guía de Broca Plateada de 4mm

No. Cat. 7163-1156

Destornillador Multiuso
No. Cat. 7163-1161

Mango en T
No. Cat. 7163-1172

39
Sección de Catálogo – Instrumental (continuación)

Mini Conector
No. Cat. 7163-1186

Medidor de Profundidad para Tornillo

No. Cat. 7163-1189

Liberador de Tornillo
No. Cat. 7163-1208

Impactor
No. Cat. 7163-1185

Instrumental Desechable

Broca Larga de 4.0mm

No. Cat. 7163-1110

Broca Corta de 4.0mm

No. Cat. 7163-1117

Varilla-Guía con Oliva 3.0mm x 1000mm

No. Cat. 7163-1626

Aguja-Guía de punta roscada de 3.2mm

No. Cat. 7163-1690

TRIGEN™ META-NAIL™
Destornillador de Compresión
No. Cat. 7165-4517

Extractor del clavo

No. Cat. 7163-1320

40
Sección de Catálogo – Instrumental
Instrumental para la Inserción de los Tornillos de Bloqueo (Poller)
TRIGEN™ META-NAIL™
No. Set. 7165-4001

Dispositivo del Tornillo de Poller

No. Cat. 7165-4515

Dispositivo Tibial del Tornillo de Poller

No. Cat. 7165-4509

Punzón Canulado con Mango en T 11,0mm

No. Cat. 7165-4522

Bloque de Tornillos para clavos de 8,5mm/10mm

No. Cat. 7165-4511

Bloque de Tornillos para clavos de 11,5mm/13mm

No. Cat. 7165-4513

Bloque Offset de Tornillos

No. Cat. 7165-4514

Pin de Alineamiento del Tornillo de Poller

No. Cat. 7165-4523

Dispositivo Femoral Retrógrado

del Tornillo de Poller*
No. Cat. 7165-4508

Contenedor de Instrumental de los Tornillos de Poller

No. Cat. 7165-4552

Tapa de Instrumental de los Tornillos de Poller

No. Cat. 7165-4553

* No utilizar en la Técnica Quirúrgica META-NAIL Tibial 41

Ortopedia
Smith & Nephew, S.A.U
Fructuós Gelabert, 2-4
08970 Sant Joan Despí Contacto: 099344 9211
Barcelona (España) Dirección:
T +34 93 373 73 01
F +34 93 373 74 53
[Link]

™Marca registrada de Smith & Nephew

TRTQEne08