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Informe Clínico
Entrevista psicodiagnóstica
clínica
Técnicas psicológicas
Características del Informe
Clínico
Curso Aptos Psicológicos
Aspectos que debe incluir
el informe clínico
Aspectos que el informe
clínico NO debe incluir
e Informes Módulo 7
Elaboración del Informe
Clínico
Ejemplo de Informe
Psicológico Clínico
Informe Clínico
Lic. Viviana Blas
Psicóloga Forense UBA
Perito de Oficio Poder Judicial de la Nación
vivianaelv@[Link]
[Link]
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Curso Aptos Psicológicos e Informes Módulo 7 Informe
Clínico
Informe Clínico
El informe clínico es una comunicación escrita remitida al profesional
solicitante, en el cual figuran los conocimientos que el psicólogo
obtuvo del examinado durante todo el proceso psicodiagnóstico, el
cual consta de una o varias entrevistas y la administración de una
batería de técnicas psicológicas.
El objetivo del informe clínico es brindarle información del examinado
al requirente para esclarecer las preguntas que se ha formulado acerca
del mismo.
El informe clínico da a conocer al solicitante sus conclusiones acerca
del evaluado, especificando el diagnóstico, haciendo un pronóstico y
formulando recomendaciones sobre la realización o continuación de un
tratamiento psicológico.
El informe puede ser solicitado por diversos profesionales: terapeutas,
médicos, psicólogos, psicoanalistas, maestros, psicopedagogos, etc.
Entrevista psicodiagnóstica clínica
Para realizar un psicodiagnóstico clínico es necesario tomar una
entrevista semidirigida al examinado.
La entrevista semidirigida consiste en el uso tanto de la técnica
dirigida, como de la técnica libre.
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Clínico
En algunos momentos, se utiliza la técnica dirigida, como por ejemplo
cuando le preguntamos al evaluado por aspectos específicos de sí
mismo: los datos de filiación, antecedentes personales, enfermedades
que padece o padeció, etc.
En otros momentos de la entrevista semidirigida, se utiliza la técnica
libre, como cuando le hacemos al evaluado una pregunta amplia para
que se explaye acerca de un tema.
Según Celener, Verthelyi, Braude, Sandleris y Veccia, ciertos datos no
pueden faltar en la entrevista psicodiagnóstica semidirigida, los cuales
son los siguientes:
[Link] personales
Nombre y apellido
Edad
Fecha de nacimiento
Lugar de nacimiento
Estado civil
Hijos
Con quién convive
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Clínico
La edad nos permite formular hipótesis acerca de la existencia de
conflictos relacionados con las distintas etapas de la vida: adolescencia,
vejez, etc.
[Link] familiares actuales
Se le pide al examinado que nos diga cómo es la configuración de su
familia y que describa a los distintos integrantes de la misma.
Este dato nos permite tomar conocimiento acerca del tipo de vínculos
que se establece entre los distintos miembros de la familia y los
sentimientos que se generan entre ellos.
[Link] familiares de origen
Le preguntamos al evaluado acerca de los datos significativos de su
infancia, que describa a los miembros de su familia de origen, tipo de
vínculo que existía entre ellos, sentimientos que le generaban los
distintos integrantes, experiencias traumáticas, pérdidas padecidas, etc.
[Link] interpersonales
Le preguntamos al examinado si tiene amigos, compañeros de trabajo,
de estudio, del barrio, etc.; si continúa la amistad con ellos, cómo era, o
cómo es, su relación con los mismos, etc.
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Estos datos nos permiten evaluar si el examinado es capaz de generar
vínculos.
[Link]
Indagamos acerca del modo con que asume el rol sexual, las
características del vínculo sexual, etc.
Estos datos nos permiten tomar conocimientos acerca de la posible
existencia de perturbaciones en la sexualidad del examinado.
[Link]
Le preguntamos al evaluado acerca de sus estudios pasados y actuales,
nivel de estudios alcanzados, cómo reaccionó la familia en relación a
este aspecto.
Estos datos nos permiten relacionar la elección vocacional y la
identidad, así como también conocer la significación individual y
familiar de dicha elección.
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Se le pregunta al examinado acerca de qué tipo de trabajo desarrolla,
características del mismo, tipo de tarea, continuidad laboral, etc.
Estos datos nos permiten darnos cuenta de si el evaluado tiene
estabilidad o labilidad en su inserción laboral, el tipo de relaciones
laborales que establece, cómo se vincula con la tarea y el nivel de
satisfacción o insatisfacción con su trabajo, entre otras variables.
[Link]ón del tiempo libre e intereses personales
Le preguntamos al evaluado qué actividades desarrolla en su tiempo
libre y con quién.
Estos datos nos permiten darnos cuenta de la capacidad de goce que
tiene el examinado en el tiempo de ocio.
Técnicas psicológicas
De acuerdo a lo que se necesite evaluar, se elegirá la batería
psicodiagnóstica adaptada a ello.
Ya hemos expuesto en el módulo 1, las áreas que exploran los distintos
tests psicológicos y hemos desarrollado diversas técnicas psicológicas
en el módulo 3.
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Clínico
Características del Informe Clínico
El informe clínico debe ser:
• Competente: el psicólogo debe incorporar en el informe todas las
características del examinado que son significativas.
• Claro: el psicólogo debe explicar los conceptos con un lenguaje
entendible, claro, sencillo y directo, evitando los términos
técnicos propios de la psicología, o aclarándolos en el caso de su
necesaria mención.
• Consistente: debe incluir inferencias basadas en las hipótesis
confirmadas a partir de las recurrencias y convergencias que
surgen de la entrevista y de las técnicas administradas al
examinado.
Aspectos que debe incluir el informe clínico
• Debe describir tanto los aspectos psicopatológicos como los
aspectos adaptativos, la modalidad intelectual del evaluado y sus
características afectivas.
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• Debe describir la modalidad de conducta del examinado durante
la entrevista y durante la toma de las pruebas psicológicas.
• Debe describir el tipo de vínculo que estableció con el psicólogo:
si fue de confianza o desconfianza, de dependencia, de
inseguridad, etc.
• Debe describir las áreas conflictivas del evaluado, los conflictos
más conscientes y los que permanecen inconscientes.
• Debe relacionar los niveles de funcionamiento intelectual y
emocional.
Aspectos que el informe clínico NO debe incluir
• Citas teóricas para fundamentar las conclusiones, ya que no se
trata de una monografía sino de la descripción de una persona.
• Orientar el informe exclusivamente al área problemática por la
cual se consulta, ya que quedará empobrecido al no incluir la
riqueza de la totalidad de la información obtenida.
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Clínico
• El informe debe contestar las preguntas del solicitante,
ampliando con aquello que enriquezca las respuestas.
• No incluir rótulos que confundan al requirente, juicios de valor o
estereotipos que no constituyen un aporte para el
psicodiagnóstico del evaluado.
• No ser demasiado extenso, para no perder el eje central del
informe; ni tampoco ser demasiado breve, ya que se puede llegar
a excluir información que puede ser de suma utilidad.
Elaboración del Informe Clínico
Según Rosenfeld y Avrutin, en el libro Técnicas Proyectivas –
Actualización e Interpretación en los Ámbitos Clínico, Laboral y
Forense – Lugar Editorial, los datos relevantes para realizar un informe
clínico son los siguientes:
Fecha del informe
XX/XX/XXXX
Datos de filiación
Apellido y nombre
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Edad
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
Estado civil
Conformación del grupo familiar, actual y de origen
Estudios realizados
Ocupación actual
Motivo de consulta
Se incluye el motivo manifiesto. Pero también se anotan las conductas
o síntomas que se evidenciaron en el transcurso del proceso
psicodiagnóstico.
Pruebas administradas
Es un dato de utilidad para el solicitante, ya que le da una idea sobre el
material a partir del cual se arribó a las conclusiones.
Características significativas del examinado
Modo de vestir
Modalidad de contacto
Modalidad de presentación
Datos más significativos de su historia
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Clínico
Conducta mantenida durante el psicodiagnóstico
Relación con el entrevistador
Realización de las pruebas
Recursos intelectuales
Cómo los instrumenta
Cociente intelectual
Recursos afectivos
Tipo, grado y forma de manejo de las reacciones emocionales.
Relaciones interpersonales, modalidad vincular.
Sexualidad
Conflictos
Especificar las diversas áreas conflictivas del examinado.
Diagnóstico
Realizar un diagnóstico psicológico en base al modelo teórico que
utiliza el psicólogo evaluador.
Pronóstico
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Clínico
Hacer un pronóstico acerca de cómo podría evolucionar el cuadro
psicopatológico que padece el examinado.
Estrategias a seguir
En este ítem, pondremos las sugerencias de tratamiento
psicoterapéutico, internación, orientación psicológica a sus familiares,
etc.
Ejemplo de Informe Psicológico Clínico
En este apartado, presentaremos el resumen de un caso clínico, a los
efectos de ejemplificar un informe psicológico clínico.
Los datos reales del caso han sido totalmente modificados para ser
preservados.
Informe Psicológico Clínico
Fecha del Informe
XX/XX/XXXX
Datos de la Entidad o Profesional requirente
XXXXXXXXXXXX
Datos del profesional evaluador
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Nombre y apellido:
Matrícula profesional:
Dirección:
Datos Personales del solicitante
Nombre y apellido: Pedro González
DNI: XXXXXXXXXXX
Fecha de nacimiento: XXXXXXXXXXX
Edad: 53 años
Nacionalidad: argentino
Estado civil: divorciado
Ocupación: técnico de computación en una empresa.
Motivo de consulta
Es derivado por su médico clínico para realizarse un psicodiagnóstico,
ya que los exámenes médicos no manifiestan la presencia de ninguna
enfermedad física que dé cuenta de los síntomas físicos que padece y le
sugiere hacer terapia psicológica.
Antecedentes familiares y personales – Historia vital - Enfermedades
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Su padre falleció hace siete años en un accidente automovilístico y su
madre falleció hace cuatro años de un ACV. No tuvieron
enfermedades de gravedad anteriormente.
Es hijo único.
Refiere haber tenido una infancia feliz y ser muy apegado a sus
cariñosos padres.
Los estudios primarios y secundarios transcurrieron normalmente, sin
ninguna problemática de aprendizaje ni social.
Se casó a los 23 años, ya que su pareja estaba embarazada. Tuvieron un
solo hijo. A los 43 años se divorció debido a peleas constantes con su
pareja.
Actualmente vive solo. Ve a su hijo una vez por semana. Tiene pocas
amistades, con las cuales se relaciona muy poco.
Padece diversos síntomas físicos recurrentes que aparecen
temporalmente, desaparecen y posteriormente vuelven a aparecer:
dolores de estómago, presión alta, descomposturas intestinales,
dolores corporales. También, padece de tensión constante, estado de
ánimo ciclotímico, ansiedad y miedos. Estos síntomas aparecieron unos
años después de casarse. Los exámenes médicos no manifiestan la
presencia de ninguna enfermedad física.
Presentación
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Aspecto general: adecuado a las circunstancias.
Actitud: colaboradora.
Mirada: atenta.
Tics: no presenta.
Expresión emocional: poca expresión emocional.
Habla: ritmo lentificado, volumen tendiendo a bajo.
Atención: no presenta dificultades en su atención.
Concentración: no presenta dificultades de concentración.
Memoria: no presenta dificultades de memoria.
Curso del pensamiento: mantiene una idea directriz.
Afectividad: transmite un clima afectivo de desgano.
Cooperación: cooperó para realizar los diversos tests.
Hábitos: conserva hábitos de higiene.
Actividad psíquica basal actual
Orientación: orientado en tiempo y espacio.
Lucidez: conciencia lúcida y vigil
Juicio: conservado.
Técnicas utilizadas
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MMPI – 2 - Inventario de Personalidad de Minnesota: para detectar
aspectos psicopatológicos en el evaluado y conocer su personalidad.
Test de Bender: para la evaluación visomotora y presencia de síntomas
psicológicos y emocionales.
Test Casa-árbol-persona: para evaluar aspectos manifiestos e
inconscientes de su personalidad.
Test Persona bajo la Lluvia: para evaluar las defensas ante situaciones
de estrés.
Resultados de las técnicas
Inventario MMPI-2
Perfil 1-3.
Escala 1 Hs (Hipocondriasis): T 75.
Escala 3 Hy (Histeria): T 74.
Este perfil describe a sujetos con un diagnóstico de trastorno neurótico
(histérico, hipocondríaco). Puede estar presente el Síndrome
Conversivo clásico; presencia de sintomatología limitante sin base
orgánica. Prefieren la explicación médica de sus problemas
psicológicos y emocionales.
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Este tipo de personas funciona con un nivel reducido de eficiencia y
desarrollan síntomas físicos bajo estrés, debido a la incapacidad de
manejar los estresores. Estos síntomas pueden desaparecer en el
momento en que disminuye el estrés.
En situaciones sociales se sienten inseguros y tienen una fuerte
necesidad de atención y afecto.
Test de Bender
El examinado padece estado de ánimo depresivo, bloqueo, temor y
aislamiento. Le falta plasticidad en sus conductas. Es tímido y tiene
temores para establecer adecuados contactos interpersonales.
Le falta planeamiento y autocrítica. Presenta una fluctuación entre
impulsividad e inhibición del impulso motor.
A nivel visomotor no se evidencia ninguna anomalía.
Test Casa-árbol-persona
El examinado presenta un estado de inseguridad, ansiedad,
aislamiento, descontento y preocupación por sí mismo.
Se halla rumiando el pasado.
Presenta un estado de tensión permanente, ansiedad, impulsividad y
necesidad de gratificación inmediata.
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Se refugia de sus problemas en la fantasía.
Le falta de tacto social, se relaciona con los demás en forma ruda y
directa. Es introvertido, tiende a apartarse de los demás.
Test Persona bajo la Lluvia
Ante situaciones de estrés, utiliza un mecanismo defensivo conversivo,
tendiendo a somatizar sus conflictos.
Diagnóstico DSM - IV
Según las técnicas psicológicas administradas (MMPI-2, Bender, H-T-P,
Persona bajo la Lluvia y Entrevista psicodiagnóstica), el examinado
padece síntomas compatibles con un cuadro denominado Trastorno de
Somatización de grado severo (código F45.0, del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM IV).
Tratamiento
El examinado necesita realizar un tratamiento psicológico para
resolver los conflictos inconscientes que subyacen a sus síntomas
psicosomáticos.
Pronóstico
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Los síntomas del cuadro del examinado pueden tener una considerable
mejoría con un tratamiento psicológico adecuado.
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Firma y sello del profesional
Bibliografía
• Hidalgo, G. y Peker, G. (2004), El Informe Escrito. En Celener, G.,
Técnicas Proyectivas. Actualización e Interpretación en los Ámbitos
Cínico, Laboral y Forense. Tomo II. Buenos Aires: Editorial Lugar.
Lic. Viviana Blas
Psicóloga Forense
Perito de Oficio PJN
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