ALCOHOLISMO EN ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Muniagurria, A. J.; Pizzuto, Gloria; Semiología Clínica, Fac. CS. Médicas, UNR.
El alcoholismo no tratado está asociado considerablemente a morbilidad y
mortalidad (100.000 muertes por año); a problemas legales y sociales; a actos de
violencia y accidentes. Es una de las causas más frecuentes de los desórdenes
psiquiátricos.
La incidencia más frecuente en hombres, pero está incrementándose en las
mujeres y en los adolescentes (15-19 años).
Podemos definir al alcoholismo como: “tener recurrentes problemas asociados al
hecho de tomar alcohol, en diferentes áreas: familiares, educacionales, legales,
financieras, médicas u ocupacionales”.
En 1935 Alcohólicos Anónimos lo definió como: “toda persona vencida por el
alcohol y cuya vida comienza a ser inmanejable”.
Los dos conceptos claves de cualquier definición son: la pérdida de control y el
uso continuado de alcohol.
La etiología puede en la mayor parte de los casos es familiar; un factor de riesgo
importante para el desarrollo de esta injuria es tener un pariente alcohólico.
Aunque el medioambiente y los factores interpersonales son importantes, una
predisposición genética de base puede observarse en las formas severas.
El factor de herencia asociado al componente genético individual, otorga una
vulnerabilidad para el desarrollo de esta injuria en un 40-60%.
Evidencias científicas aportan datos que el 50% de los asiáticos del sudeste,
tienen una variante genética en las enzimas. Metabolizan el alcohol después de
beber pequeñas cantidades y experimentan una reacción tipo “flash” facial con
taquicardia, naúsea, y cefalea como resultado de la acumulación del metabolito
tóxico acetaldehído.
La clasificación del alcoholismo y niveles de prevención se realizaron de acuerdo a
los parámetros adoptados por la Asociación Americana de Psiquiatría a través del
Manual de Diagnóstico y Estadísticas de Desórdenes Mentales (DSM), 4th ed.
Washington, D. C.: American Psychiatric Association, 1994;181-3
Clasificación y niveles de prevención:
Problemas con el Abusadores Dependientes Prevención 3º
alcohol
Tomadores de Usadores Malos usadores Prevención 2º
riesgo “pesados”
Tomadores de No usadores Usadores Prevención 1º
bajo riesgo “normales”
El objetivo de la prevención 1º es evitar el desarrollo de hábitos insanos con la
bebida en los No usadores y usadores “normales”.
Un trago standard (whisky) es de 30ml de líquido. Los límites superiores se
establecieron en:
-mujer, 7 tragos/semana (210ml/semana)
-hombre, 12 tragos/semana (360ml/semana)
Para la cerveza los límites son: en hombres 1080ml 3 veces por semana, lo que
da 3 litros/semana.
Para el vino los límites son: en hombres 450ml 3 veces por semana, lo que da 1,5
litros/semana.
La prevención 2º es aplicada sobre los dos grupos considerados en este nivel:
Los Usadores “pesados” son aquellos que toman más allá de los límites normales.
Los Malos usadores son aquellos que toman buscando los efectos beneficiosos
que le produce el alcohol para enfrentar los problemas de la vida.
La prevención 3º consiste en rehabilitar (mantener en abstinencia) a los
bebedores de este nivel, teniendo en cuenta los siguientes grupos:
Un sujeto es Abusador cuando cumple al menos un criterio de los parámetros
otorgados por el DSM:
-Uso continuado a pesar del daño ocasionado por el adicto
-Uso recurrente en situaciones que debe estar sobrio (ej. manejar)
-Problemas legales reiterados por el abuso
-Problemas sociales reiterados por el abuso
Un sujeto es Dependiente cuando cumple al menos tres criterios de los siguientes
de acuerdo al DSM:
-Tolerancia, necesita consumir en grandes cantidades para lograr los mismos
efectos.
-Intentos de abandono y/o fracasos
-Bebe más ó por largos períodos al mismo tiempo que intenta el abandono
-Frecuentes intoxicaciones ó síntomas de abstinencia
-Mucho tiempo perdido en obtener, tomar el alcohol y recuperarse de sus efectos
-Abandona ó disminuye actividades sociales, ocupacionales ó recreativas
-Problemas psicológicos ó físicos que exacerban el uso de alcohol
Casi todos los alcohólicos presentan daños referidos a comorbilidad, tales como
desórdenes psiquiátricos, de los cuales los más frecuentes son ansiedad y
trastornos del humor en las mujeres; abuso de drogas y personalidad antisocial en
hombres.
El 70% de los alcohólicos son fumadores “pesados” (más de 20 cigarrillos por día),
comparado con el 10% de la población general que fuma esta cifra.
El alcoholismo a largo plazo asociado a tabaquismo, desarrolla cirrosis hepática y
daños neurológicos, y es particularmente carcinogénico (neoplasia de hígado).
En las mujeres se produce el síndrome fetal alcohólico, dónde los niños nacen con
deficiente crecimiento, rasgos faciales anormales con microcefalia, retardo mental
y presentan durante su infancia y/o adolescencia problemas de conducta.
El diagnóstico de alcoholismo surge de la sumatoria de una adecuada anamnesis,
signos clínicos evocadores y exámenes de laboratorio.
El verdadero diagnóstico de certeza (Gold Standard), es el reconocimiento por
parte del paciente ó de la familia “a la relación patológica con el alcohol”. Se trate
de abuso ó dependencia hacia esta injuria, que sólo se podrá reconocer en el
marco de un seguimiento horizontal adecuado y de una buena relación médico-
paciente.
Para esto debemos conocer la interpretación del significado de:
a) problema de alcoholismo: -mujer, 7 tragos/semana, 3 tragos/ocasión
-hombre, 14 tragos/semana, 4 tragos/ocasión
b) bebedor “pesado”: -mujer, más de 4 tragos/día
-hombre, más de 5 tragos/día
Es importante que durante la construcción de la historia clínica consideremos
signos y síntomas que nos orienten a un diagnóstico:
a)Signos b)Síntomas
-Consumo de alcohol y/o tabaco -Intoxicación recurrente
en forma abusiva (naúseas, transpiración,
-Otras sustancias: cocaína, heroína, taquicardia)
anfetaminas, sedantes, etc.
-Interacciones con otras medicaciones -Episodios de amnesia
-Pobre nutrición, aspecto desalineado. -Trastornos del humor:
depresión, ansiedad,
insomnio, fatiga crónica.
-Accidentes, quemaduras, violencia, -Convulsiones, delirio,
suicidio. alucinaciones.
-Ausentismo frecuente en el trabajo, -Diarreas, hemorragias
escuela. digestivas.
-Aborto espontáneo, síndrome fetal -Temblor, pérdida de
alcohólico. memoria, disfunción
-Hipertensión eréctil, parestesias.
Ningún test de laboratorio hace diagnóstico de certeza de alcoholismo, debemos
recordar que no son específicos, sino sumamente sensibles. De acuerdo a nuestra
presunción diagnóstica y de acuerdo al orden llevado en la construcción de la
historia podemos solicitar los siguientes:
a) Evidencia de reciente ingesta: Análisis del aliento/nivel de alcohol en
sangre (riesgo= mayor a 25mg/dl)
b) Monitoreo de alcoholismo: Gamma Glutamil Transpeptidasa
c) Asociaciones no específicas: Volumen corpuscular medio (anemia)
LDL y Triglicéridos
d) Evidencia de lesión hepática: GOT y GPT
Fosfatasa alcalina
Alanina aminotransferasa
La ayuda de cuestionarios para acercarnos a la identificación de la clasificación de
bebedor, cantidad y frecuencia de ingesta alcohólica, está basada en dos tipos
que pueden ser utilizados.
Uno de ellos es el CAGE, que no está validado al español y otro test es el de las
dos preguntas.
-Cuestionario CAGE: Si la primer respuesta es positiva se pide que respondan el
CAGE.
a) ¿Toma bebidas con alcohol? SI ó NO
b) CAGE
C: ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida?
A: ¿Lo ha criticado ó molestado alguien porque tomaba?
G: ¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho?
E: ¿Toma a veces por la mañana para sentirse mejor?
(Se considera CAGE positivo si una de las respuestas es sí)
-Cuestionario de las dos preguntas:
a) ¿Ha tenido problemas con el alcohol?
b) ¿Cuándo fue la última vez que tomó?
El médico de atención primaria de salud puede tener distintas intervenciones para
ayudar a un paciente alcohólico.
El modelo de los 6 pasos es el indicado y se construye sobre el paso precedente.
1º Paso: Realizar el Screening ó Identificación.
2º Paso: Análisis y evaluación, de cuánto y con qué frecuencia toma; evaluar
paciente, familia, sus problemas y riesgos con la bebida. (Precontemplación)
3º Paso: Educación al paciente (Contemplación)
4º Paso: Acuerdo del grado de gravedad (Preparación)
5º Paso: Acuerdo de un plan de manejo médico-paciente (Acción)
-Manejar el problema
-Consejos del médico de atención primaria
-Referir a un programa de tratamiento
6º Paso: Visitas de seguimiento
-Mantenimiento
-Recaída (volver a comenzar los pasos)
Bibliografía: American Family Physician, February 1, 2002
Profam Tomo III
(Programa de educación a distancia de Medicina Familiar),
Unidad de Medicina Familiar y Preventiva,
Dpto de Docencia e investigación, Hosp. Italiano de Buenos Aires,
Argentina.
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