CAPÍTULO 19
Evaluación del shock en el
paciente crítico: protocolo RUSH
(Rapid Ultrasound in Shock)
Francisco Tamagnone; Nicolás Queti; Naum Martínez; José Feijoo
INTRODUCCIÓN ETAPAS DEL PROTOCOLO
T anto en salas de emergencias como en
salas de cuidados críticos, la evaluación
de pacientes en shock es uno de los princi-
L a ventaja del RUSH es la evaluación siste-
matizada de los distintos órganos y siste-
mas involucrados en el shock, con un único
pales desafíos para el médico de área crítica. transductor (microconvexo) y con una fácil
Habitualmente no resulta sencillo el regla nemotécnica:
diagnóstico etiológico del shock, por lo que • Bomba.
el tratamiento instaurado puede ser inade- • Tanque.
cuado, y la mortalidad es alta. La evalua- • Tubos.
ción ultrasonográfica ayuda a comprender
la fisiopatología del shock y de esta manera Bomba
colabora en la toma de decisiones.
Tipos de shock
S e utiliza el traductor microconvexo y se
realizan 4 ventanas, paraesternal izquier-
da en eje largo y corto, subxifoidea y apical de
D
•
esde el punto de vista fisiopatológico el
shock se puede clasificar en:
Hipovolémico: trauma, sangrado gas-
cuatro cámaras como se ve en la Figura 19.1.
Puntos de interés
trointestinal, deshidratación. Pericardio
• Distributivo: sepsis, neurogénico, anafi-
•
láctico.
Cardiogénico: miocardiopatía aguda o
crónica, valvular.
L a presencia de líquido en el pericardio,
asociado a compresión de cavidades de-
rechas en diástole debe hacer sospechar
• Obstructivo: taponamiento cardíaco, de tamponamiento cardíaco en el pacien-
neumotórax hipertensivo, tromboem- te inestable hemodinámicamente (Figura
bolismo de pulmón. 19.2) (Video 19.1).
CAP 19 POCUS
Función del ventrículo
izquierdo (VI)
L a función del VI puede ser rápidamente
valorada por la visualización del mismo
en sístole y diástole. El acercamiento o
contacto de las paredes en sístole se aso-
cia a buen funcionamiento, mientras que
la escasa aproximación se asocia a dete-
rioro contráctil del VI. El movimiento de la
válvula mitral y el contacto con el tabique
interventricular durante su apertura ayu-
da a confirmar el buen funcionamiento
Figura 19.1: Ventanas para la evaluación de la
“bomba”, básicamente es un ecocardiograma. A. del VI.
Paraesternal. B. Subxifoideo. C. Apical
Dilatación del ventrículo
derecho (VD):
L a relación VI/VD es habitualmente
1/0,6. El aumento de las presiones en
las cavidades derechas se relaciona con
dilatación del VD, el cual alcanza o supera
el tamaño del VI. Esto puede asociarse a
un movimiento paradojal del tabique in-
terventricular de derecha a izquierda. En
el contexto de inestabilidad hemodinámi-
ca esta situación debe llevar a pensar en
tromboembolismo de pulmón (TEP) (Fi-
gura 19.3), (Videos 19.2, 19.3, 19.4, 19.5,
19.6: código QR).
Figura 19.2: Video 1: código QR. Derrame
pericárdico sin compresión de cavidades Tanque
S
derechas. Gentileza Dr Queti
e utiliza el traductor microconvexo rea-
lizando 5 ventanas:
1. Epigástrica para evaluar vena cava.
2. Cuadrante superior derecho para eva-
luar líquido libre en espacio de Morri-
son y pleura derecha.
3. Cuadrante superior izquierdo para
evaluar líquido libre en espacio esple-
norrenal y pleura izquierda.
4. Hipogástrio para evaluar líquido libre
en fondo de saco de Douglas. 5-tórax
para valorar neumotórax y edema pul-
monar.
Esto se resume en la Figura 19.4.
Figura 19.3: Dilatación del ventrículo derecho.
Con permiso
310
POCUS CAP 19
Puntos de interés
Vena cava inferior (VCI)
S e mide desde el epigastrio en forma lon-
gitudinal, en forma seguida a la mirada
subxifoidea del corazón. Se mide a 2 cm del
ingreso a la aurícula derecha.
La presencia de una VCI menor a 21 mm
asociado a colapso mayor al 50% con la ins-
piración se asocia a una presión venosa cen-
tral (PVC) entre 0-5 mmHg (Figura 19.5).
La presencia de una VCI mayor a 21 mm
asociado a colapso menor al 50% se asocia
Figura 19.4: Evaluación del “tanque”. Lugares
a una PVC entre 10-20 mmHg (Figura 19.6).
donde se pueden acumular aire o fluidos. Las situaciones donde las mediciones o
A-Vena Cava inferior. B-Pleura derecha. C-Pleura el colapso no entran en ninguna de las an-
izquierda. D-Pelvis. E- Neumotórax y edema teriores se asocian a PVC entre 5-10 mmHG.
pulmonar. Con permiso
Figura 19.5 (video 7: código QR): Colapso de la vena cava en inspiración. Con permiso
Figura 19.6 (video 8: código QR): Medición del diámetro de la vena cava en inspiración sin colapso.
Con permiso
311
CAP 19 POCUS
Detección de líquido libre
en abdomen y tórax Situaciones como la insuficiencia car-
díaca, hepatopatías, abscesos pueden
S e realizan miradas del abdomen en cua-
drantes superiores e hipogastrio para
determinar si existe líquido libre en el ab-
generar imágenes similares por lo que las
imágenes obtenidas deben interpretarse
en contexto clínico.
domen o en el tórax. La presencia de líqui-
do abdominal o en la pleura en el contex- Detección de neumotórax
to de trauma en un paciente inestable se
asocia a shock hemorrágico (Figuras 19.7 y
19.8).
S e realiza haciendo una mirada del tó-
rax en la línea media clavicular entre
el 2º y 4º espacio intercostal. Se identifica
la línea pleural y el movimiento entre la
pleura visceral y parietal llamado desliza-
miento o “sliding” pulmonar. La presencia
de “sliding” descarta el neumotórax.
D-Detección de edema
pulmonar
E l ultrasonido es capaz de detectar ede-
ma pulmonar el cual se refleja como
líneas verticales ecogénicas que surgen
en la pleura y se profundizan por todo el
pulmón. La presencia de líneas B asociado
a mala función del VI se asocian a shock
cardiogénico (Figura 19.9).
Tubos
E n este punto se analizan la arteria aor-
ta en toda su longitud, la vena femoral
y la poplítea, con transductor microcon-
vexo en los puntos detallados en la Figura
Figura 19.7 (video 9: código QR): Líquido libre 19.10.
en el espacio de Morrison
Punto de interés
Evaluación de arteria
aorta
S e utiliza traductor microconvexo ha-
ciendo mirada supraesternal, paraes-
ternal izquierda, epigástrica y perium-
bilical, haciendo una evaluación de la
aorta torácica y abdominal, en búsqueda
de aneurismas, rupturas o disecciones (Fi-
gura 19.10). La presencia de lesión aórtica
asociado a líquido libre en abdomen o tó-
rax se asocia a shock hipovolémico (Figura
Figura 19.8: Liquido libre en la pleura. Con
permiso.
19.11).
312
POCUS CAP 19
Figura 19.9: Línea pleural desde donde se generan líneas B
Evaluación de las venas
femoral y poplítea
S e realiza con traductor linear evaluando
vena femoral común, femoral superfi-
cial y poplítea. La ausencia de compresibili-
dad y la presencia de material hiperecogé-
nico en su interior se asocian a trombosis
venosa profunda (TVP) (Figura 19.12). En
pacientes inestables la presencia de TVP y
dilatación de VD se asocia a shock obstruc-
tivo por TEP.
INTERPRETACIÓN DEL
RUSH
E n la Tabla 19.1 se resume la información
recabada durante el protocolo y su in-
terpretación más probable.
Figura 19.10: A-Aorta supraesternal. B-Aorta
paraesternal. C-Aorta epigástrica. D- Aorta
supraumbilical. E- Vena femoral. F-Vena poplítea TROMBO
Figura 19.11 (video 10): Aorta abdominal Figura 19.12 (video 11): Presencia de trombo en
dilatada con trombo en su interior vena femoral
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CAP 19 POCUS
RUSH Shock hipovolémico
Shock cardiogénico Shock obstructivo Shock distributivo
Hipercontractilidad
Hipercontractilidad
cardíaca
Hipercontractilidad Hipocontractilidad cardíaca temprana
Bomba Derrame pericárdico
cardíaca cardíaca Hipocontractilidad
Dilatación del VD
cardíaca tardía
Trombo intracardíaco
Distensión de VCI VCI normal o
Distensión de VCI
Distensión de venas colapsada
Colapso VCI Edema pulmonar
yugulares Líquido peritoneal
Tanque Líquido peritoneal Líquido pleural
Ausencia de “sliding” (peritonitis)
Líquido pleural Líquido peritoneal
pulmonar por Líquido pleural
(ascitis)
neumotórax (empiema)
Aneurisma Abdominal Trombosis venosa
Vasos Normal Normal
Disección aórtica profunda
Tabla 19.1: VCI: Vena cava inferior, VD: Ventrículo derecho
CONCLUSIONES zarlo, para lo cual se requiere que desarro-
lle habilidades para generar todas las imá-
E l protocolo RUSH incluye imágenes de US
abdominal, pulmonar, cardíaca, vascular,
que deben realizarse rápidamente durante
genes.
Por ello deben existir métodos de for-
mación teórico-prácticos reconocidos por
la evaluación de pacientes en shock. la comunidad médica que le permitan la
Debido a esto solamente el médico de correcta realización e interpretación de las
áreas críticas es el único que puede reali- imágenes.
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[Link]
Bibliografía
• 1-The RUSH exam 2012: Rapid Ultrasound Exam in Shock in the Evaluation in the Critically Ill Patient. Ul-
trasound Clin 7 (2012) 255–278.
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