INFORME DE ACCIDENDTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS A LA QUE ESTA AFILIADO CODIGO EPS ARP A LA QUE ESTA AFILIADO

/ / /
AFP A LA QUE ESTA AFILIADO CODIGO AFP SEGURO SOCIAL

/ / / SI NO

I. IDENTIFICACION GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRANTE O COOPERATIVA

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA (SEDE PRINCIPAL)

TIPO DE IDENTIFICACION

NIT CC CE NU PA No.
TELEFONO FAX CORREO ELECTRONICO DEPARTAMENTO

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

¿Son los datos del centro de trabajo los mismos de la cede principal? Si No Solo en caso negativo diligenciar

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA DEL CENTRO DE TRABAJO

TELEFONO FAX DEPARTAMENTO

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DE IDENTIFICACION FECHA DE NACIMIENTO

DIRECCION TELEFONO

DEPARTAMENTO MUNICIPIO

OCUPACION HABITUAL FECHA INGRESO

SALARIO U HONORARIOS (MENSUALES) JORNADA

DIURNA NOCTURNA
 DIURNA NOCTURNA
III. INFORMACION SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE HORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)

¿ESTABA RELIZANDO SU LABOR HABITUAL?

(1) SI (2) NO ¿Cuál? (DILIGENCIAR SOLO EN CASO NEGATIVO)____________________________

TIPO DE ACCIDENTE

(1)VIOLENCIA (2) TRANSITO (3) DEPORTIVO (4) RECREATIVO O CULTURA (5) PROPIAS DEL TRABAJO

DEPARTAMNETO DEL ACCIDENTE MUNICIPIO DEL ACCIDENTE

LUGAR DONDE OCURRIO EL ACCIDENTE

DENTRO DE LA EMPRESA FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUAL SITIO : TIPO DE LECCION:
1. ALMACENES O DEPOSITOS (MARQUE CON UNA X CUAL O CUALES)
2 .AREA DE PRODUCCION FRACTURA
3. AREAS RECREATIVAS O DESPORTIVAS 20. LUXACION
4. CORREDORES O PASILLOS 25. TORCEDURA, ESQUINCE O DESGARRO MUSCULA
5. ESCALERAS HERNIA O LACERACION DE MUSCULO O TENDON, SIN
6 PARQUEADEROS O AREAS DE HERIDA
CIRCULACION VEHICULAR 30. CONMOCCION O TRAUMA INTERNO
7. OFICINAS 40. AMPUTACION O ENUCLEACION DEL OJO
8. OTRAS AREAS COMUNES ( EXCLUSION O PERDIDA DEL OJO)
9. OTRO 41. HERIDA
(ESPECIFIQUE) 50. TRAUMA SUPERFICIAL
(incluye rasguño, puncion o pinchazo y leccion en el o
por cuerpo extraño)

1.12 OJO AGENTE DEL ACCIDENTE

2. CUELLO ( CON QUE SE LESIONO EL TRABAJADOR)
3. TRONCO MAQUINAS Y/O EQUIPOS
(incluye espalda, columna vertebra, medula MEDIOS DE TRANSPORTE
espinal y pelvis) APARATOS
3.32. TORAX 3.36. HERRAMIENTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS
3.33. ABDOMEN MATERIALES O SUSTANCIAS
4. MIEMBROS SUPERIORES 4.4. RADIACIONES
4.46. MANOS 5. AMBIENTE DE TRABAJO
5. MIEMBROS INFERIORES (incluye superficies de transito y trabajo, muebles
5.56. PIES tejados, en el exterior, interior o subterraneos) 6
6. UBICACION MULTIPLES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS 6
7. LESIONES GENERALES U ANIMALES ( vivos o productos animales) 7.
OTRAS AGENTES NO CLASIFICADOS
 6. UBICACION MULTIPLES OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS 6
7. LESIONES GENERALES U ANIMALES ( vivos o productos animales) 7.
OTRAS AGENTES NO CLASIFICADOS

IV. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE

PERSONAS QUE PRSENCIARON EL ACCIDENTE

¿ Hubo personas que presenciaron el accidente? SI NO En caso afirmativo diligenciar la siguiente informac

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TI CC CE NU PA NO.
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

TI CC CE NU PA NO.
PERSONAL RESPONSABLE DEL INFORME
APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FIRMA:
DOR O CONTRATANTE
P A LA QUE ESTA AFILIADO CODIGO ARP

CUAL (INDICAR NOMBRE)

TIPO DE VINCULACION LABORAL

(1)Empleaador (2) Contratante (3) cooperativa de trabajo

CODIGO
NOMBRE O RAZON SOCIAL

DIRECCION

MUNICIPIO ZONA

UR

No Solo en caso negativo diligenciar las casillas sobre el centro de trabajo

CODIGO DIRECCION

MUNICIPIO ZONA

UR
TIPO DE VINCULACION LABORAL:

PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

FECHA DE NACIMIENTO SEXO

MF
TELEFONO FAX

MUNICIPIO ZONA

UR
FECHA INGRESO DE LA EMPRESA

JORNADA HABITUAL

DIURNA NOCTURNA MIXTA POR TURNOS

 DIURNA NOCTURNA MIXTA POR TURNOS

DIA DE LA SEMANA JORNADA EN LA QUE OCURRE

TOTAL DE TIEMPO LABORADO

__________________

¿CAUSO LA MUERTE DEL TRABAJADOR ?

LTURA (5) PROPIAS DEL TRABAJO SI NO

UNICIPIO DEL ACCIDENTE ZONA

UR

: 55. GOLPE, CONTUSION O APLASTAMIENTO 60.

NA X CUAL O CUALES) 10. QUEMADURA 70.
ENVENAMIENTO, INTOXICACION AGUDA O
ALERGIA
ESQUINCE O DESGARRO MUSCULAR 80. EFECTO DEL TIEMPO O CLIMA U OTRA
ACION DE MUSCULO O TENDON, SIN RELACIONADA CON EL MEDIO AMBIENTE
81. ASFIXIA
N O TRAUMA INTERNO 82. EFECTO DE LA ELECTRICIDAD 83.
N O ENUCLEACION DEL OJO EFECTO NOSIVO DE LA RADIACION 90.
ERDIDA DEL OJO) LESIONES MULTIPLES 99.
OTRO ESPECIFIQUE_____________
PERFICIAL PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE
puncion o pinchazo y leccion en el ojo AFECTADO
ño) 1. CABEZA

IDENTE MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE 1.

SIONO EL TRABAJADOR) 1. CAIDA DE PERSONAS 2.
EQUIPOS 2. CAIDA DE OBJETOS 4.
NSPORTE 3. PISADA, CHOQUES, GOLPES O ATRAPAMIENTO
5. SOBRE
NTAS, IMPLEMENTOS O UTENSILIOS 4. ESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O FALSO
USTANCIAS MOVIMIENTO 6.
S EXPOSICION O CONTACTO CON TEMPERATURA
TRABAJO EXTREMA 7. EXPOSICION O
es de transito y trabajo, muebles CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
erior, interior o subterraneos) 6. 8. EXPOSICION
NO CLASIFICADOS 6.61. O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
o productos animales) 7. RADIACIONES O SALPICADURAS
SIFICADOS 9. OTRO
( ESPECIFIQUE)_____________
NO CLASIFICADOS 6.61. O CONTACTO CON SUSTANCIAS NOCIVAS,
o productos animales) 7. RADIACIONES O SALPICADURAS
SIFICADOS 9. OTRO
( ESPECIFIQUE)_____________

DESCRIBA DETELLADAMENTE DENTRO LA INFORMACION DEL ACCIDENTE,

QUE LO ORIGINO O CAUSO Y LOS DEMAS ASPECTOS RELACIONADOS CON EL
ACCIDENTE.

tivo diligenciar la siguiente informacion.

CUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA

TI CC CE NU PA NO.
CUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA

TI CC CE NU PA NO.

CUMENTO DE IDENTIDAD CARGO QUE DESEMPEÑA

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME DE ACCIDENTE

 INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INFORME PARA
ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

Responda cada una de las preguntas indicadas, con letra imprenta clara o a máquina de escribir.

NOTA: No llene los espacios sombreados. Estos únicamente deben ser diligenciados por la en
administradora de riesgos laborales (ARL).

EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el traba
que sufrió el accidente de trabajo.
Código EPS: Anote el código establecido por la Superintendencia Nacional de Salud para la entidad promotora de
correspondiente.
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos laborales a la que se encue
afiliado el empleador o trabajador independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del acciden
trabajo que se reporta.
Código ARL: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administradora de rie
laborales correspondiente.
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si se trata o no del Seguro Social. En
negativo, mencione la administradora de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que suf
accidente de trabajo.
Código AFP o Seguro Social: Anote el código establecido por la Superintendencia Bancaria para la administrado
fondos de pensiones o Seguro Social, según corresponda.

I. IDENFIFICACIÒN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA

Identificación del empleador, contratante o cooperativa: e refiere a los datos de identificación del emple
contratante o cooperativa, según el caso. Se entiende empleador aquel que tiene como trabajador una pe
dependiente, contratante aquel que tiene contrato con un trabajador independiente y cooperativa aquella entidad
puede actuar como empleador o contratante, pero para efectos de la presente resolución, se marca X sólo cuan
informe corresponda a un asociado; en caso contrario, se marcará X en la casilla empleador o contratante seg
definido en el presente instructivo.
Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante. En los casos de empresas temporales corresp
a los datos de dicha entidad. Cuando se trate de trabajadores independientes, esta casilla debe ser diligenciada co
datos del contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que pertenece el empleador o contratan
cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigentes para el Sistema General de riesgos labor

Código: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la entidad administradora de riesgos laborales, se d
anotar el código de la actividad económica del empleador o contratante, de acuerdo con lo dispuesto en la clasificaci
actividades económicas vigente.
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante, tal como se encu
inscrita en la Cámara de Comercio o ente habilitador para tal fin.
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del empl
o contratante y anote en el espacio No., el número correspondiente al tipo de documento que identifica al emplea
contratante. Se entiende NI= Nit, CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número úni
identificación personal, PA= pasaporte.

Dirección: Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante.

Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante.
Fax: Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante.
Correo electrónico (e-mail): Anote el correo electrónico del representante del empleador o contratante, o d
delegado.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del emplea
contratante. En el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente
departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección
para el Sistema de Información.

Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratant
el espacio sombreado la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio s
clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistem
Información.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede principal del emplea
contratante ya sea cabecera municipal-Urbana (U) y Resto- Rural (R).
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labo
trabajador. En el espacio de Código la administradora de riesgos laborales anotará el número de código así: 1 si el c
de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal; 2 al primer centro de trabajo establecido en la afilia
diferente al anterior; 3 al segundo establecido y así sucesivamente, según el caso. Indicar en la casilla correspondien
o no los datos del centro de trabajo corresponden a la sede principal. En caso negativo se deberán diligenciar las ca
correspondientes a la información sobre el centro de trabajo que corresponda.

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo: Actividad económica a que pertenece el centro de tr
donde labora el trabajador o donde se encuentra en misión, la cual debe estar relacionada con la tabla de activi
económicas vigente para el Sistema General de riesgos laborales.
Código de la actividad económica del centro de trabajo: Espacio que debe ser diligenciado únicamente por la en
administradora de riesgos laborales.
Dirección: Escriba la dirección de la sede donde se encuentra ubicado el centro de trabajo en el cual labora el trabaja

Teléfono: Escriba el número telefónico de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Fax: Escriba el número de fax de la sede o del centro de trabajo en el cual labora el trabajador.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en e
labora el trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondie
ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Prote
Social para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede o el centro de trabajo en el cual lab
trabajador. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente
municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Socia
el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra ubicada la sede o el centro de traba
el cual labora el trabajador, ya sea cabecera municipal- Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).

II. INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTO

Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del trabajador, as
planta, (2) en misión, (3) cooperado, (4) estudiante o aprendiz, (5) Independiente. Cuando se trate de traba
independiente, se deberá anotar el código correspondiente a la actividad económica que desarrolla y debe ser diligen
por la entidad administradora de riesgos laborales en el espacio sombreado. Se entenderá como trabajador de p
aquel que tiene vinculación directa con la empresa y como trabajador en misión aquel que es suministrado po
empresa temporal. Se entenderá como trabajador independiente, el que labora por cuenta propia, esto es, sin v
laboral. S e deberán tomar en cuenta los términos establecidos en el Decreto 2800 de 2003. Se entenderá
cooperado aquel que se encuentra asociado a una cooperativa de trabajo asociado.

Apellidos y nombres completos: Especifique los apellidos y nombres del trabajador que sufrió el accidente de tr
en orden de primer y segundo apellido, primer y segundo nombre.
Tipo de identificación: Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del traba
que sufrió el accidente de trabajo y en el espacio No. escriba el número correspondiente al tipo de documento
identifica al trabajador que sufrió el accidente de trabajo. Se entiende CC= cédula de ciudadanía, CE= cédu
extranjería, NU=Nuip o número único de identificación personal, TI= Tarjeta de identidad, PA= pasaporte.

Fecha de nacimiento: Escriba la fecha correspondiente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, añ

Sexo: Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino.

Dirección: Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.

Teléfono: Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
Fax: Escriba el número de fax del trabajador que sufrió el accidente de trabajo, si lo tiene.
Departamento: Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del traba
que sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el c
correspondiente a ese departamento según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Mini
de la Protección Social para el Sistema de Información.
Municipio: Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajado
sufrió el accidente de trabajo. En el espacio sombreado, la administradora de riesgos laborales anotará el c
correspondiente a ese municipio según clasificación del DANE (DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio
Protección Social para el Sistema de Información.
Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde se encuentra la residencia del trabajador que su
accidente de trabajo, cabecera municipal - Urbana (U) y Resto-Rural (R).
Ocupación habitual: Hace referencia al oficio o profesión que generalmente se define en términos de la combinaci
trabajo, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el accidente.
Código de ocupación habitual: Espacio para ser diligenciado por la administradora de riesgos laborales, s
la clasificación Internacional Uniforme de Ocupaciones CIUO- 88, hasta tanto sea definida por el Minister
la Protección Social para el Sistema de Información.

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace referencia al tiempo en días y meses en q
trabajador, que sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u ocupación habitual; se refiere a la exper
del trabajador en su oficio u ocupación habitual, independientemente del tiempo de vinculación a la empresa actual.

Fecha de ingreso a la empresa: Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajado
sufrió el accidente de trabajo.
Salario u honorarios: Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrenc
accidente o de los honorarios (mensuales) cuando se trate de trabajadores independientes, según el caso.

Jornada de Trabajo habitual: Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalm
desempeña el trabajador que sufrió el accidente, (1) diurno, (2) nocturno, (3) mixto (ocupa ambas jornadas o se tra
jornada intermedia) o (4) por turnos, incluye turnos a disponibilidad.
III. INFORMACIÒN SOBRE EL ACCIDENTE

Fecha del accidente: Escriba la fecha en que ocurrió el accidente de trabajo en el orden en que se especifica
formato (día, mes, año).
Hora del accidente: Escriba la hora en que ocurrió el accidente, en el orden como se especifica en el formato, h
minutos, (de 0 a 23 horas).
Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana en que ocurrió el accidente, así:

LU = Lunes
MA = Martes
MI = Miércoles
JU = Jueves
VI = Viernes
SA = Sábado
DO = Domingo
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal si el trabajador al moment
accidente se encontraba laborando dentro de la jornada ordinaria, o (2) extra si se encontraba en tiempo ex
suplementario.
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO, según corresponda, si el trabajador realiz
no su labor habitual (a la que se refiere en este formato en el ítem de identificación) al momento de ocurrir el acciden

Registre en el espacio correspondiente cuál labor realizaba si no era la habitual. En el espacio sombrea
administradora de riesgos laborales deberá indicar el código correspondiente.
Total Tiempo laborado previo al accidente: Colocar la totalidad de las horas y minutos laborados antes de ocurr
accidente, en el orden establecido en el formato (horas, minutos).
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente a las circunstancias del accidente.
Recuerde: Si en el accidente de trabajo que está reportando estuvo involucrado al menos un vehículo en movimiento
favor seleccione la opción TRÁNSITO.
Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, según corresponda.
Departamento del accidente: Escriba el nombre del departamento donde ocurrió el accidente. En el espacio somb
la administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese departamento según clasificación del
(DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.

Municipio del accidente: Escriba el nombre del municipio donde ocurrió el accidente. En el espacio sombrea
administradora de riesgos laborales anotará el código correspondiente a ese municipio según clasificación del
(DIVIPOLA), hasta tanto sea definida por el Ministerio de la Protección Social para el Sistema de Información.

Zona: Marque con una X la casilla correspondiente a la zona donde ocurrió el accidente de trabajo, ya sea cab
municipal-Urbana (U) y Resto-Rural ( R ).
Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente, si el accidente sufrido por el traba
se produjo (1) dentro, (2) fuera de la empresa ó (3) Trabajo en casa. Posteriormente marque con una X en qué luga
los listados en el formato, ocurrió el accidente. Si el sitio de ocurrencia no corresponde a ninguno de los expuestos
formulario, marque con una X otro y especifique el sitio donde ocurrió. Si se trata de lugares fuera de la empresa,
coinciden con el tipo de lugar que se encuentra listado, se marcará igualmente la casilla correspondiente.

(1) Almacenes o depósitos: Hace referencia a las áreas locativas que sirven como almacén o depósito de ma
primas, insumos, herramientas etc.
(2) Áreas de producción: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrolla el proceso producti
la empresa. Incluye talleres, instalaciones al aire libre, superficies de extracción, socavones, locales de aseo, andam
grúas, laboratorios, cultivos, área de producción de servicios, patios de labor, etc.

(3) Areas recreativas o deportivas: Hace referencia a las áreas de la empresa en las cuales se desarrollan activi
recreativas o deportivas.
(4) Corredores o pasillos: Hace referencia a las áreas comunes dentro de la empresa en las que no se desarro
proceso productivo pero en las cuales circulan los trabajadores para su acceso, salida, o entre cada una de ellas.

(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas, aquellas que hacen parte de la estructura o construcción como
común. Se excluyen escaleras móviles.
(6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular: Hace referencia a las áreas en las cuales se realiza el parq
circulación vehicular de carros o mecanismos de transporte pertenecientes o no a la planta de personal, visitan
aquellos relacionados con el proceso productivo o en general, cuando se trata de lugares fuera de la empresa.

(7) Oficinas: Hace referencia a las instalaciones donde funciona la parte administrativa de la empresa. In
despachos.
(8) Otras áreas comunes: Hace referencia a las áreas en las cuales no se desarrolla el proceso pero que están d
de la empresa. Incluye estructuras, comedores y cocinas, techos y baños. Excluye los pasillos o corredores, esca
áreas recreativas y parqueaderos o áreas de circulación vehicular.
(9) Otro: Marque con una X esta opción cuando el lugar en el que ocurrió el accidente no corresponda a ninguna d
opciones presentadas en el listado. Indicar el nombre del lugar en el espacio correspondiente.

Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el formato presentó el trabajador. Si la lesión o
aparente no corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con una X otro y escriba cuál lesión su
trabajador.
Fractura: Incluye las fracturas simples, las fracturas acompañadas de lesiones en partes blandas (fracturas abiertas
fracturas acompañadas de lesiones en las articulaciones (con luxaciones etc), las fracturas acompañadas de les
internas o nerviosas.
Luxación: Incluye las subluxaciones y los desplazamientos de articulaciones. Excluye las luxaciones con fractur
cuales deberán indicarse en el ítem de fractura.
Torcedura, esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de músculo o de tendón, sin herida: Incluye
una de las citadas en el ítem, hernias producidas por esfuerzos, roturas, rasgaduras y laceraciones de tendone
ligamentos y articulaciones, a menos que vayan asociadas a heridas abiertas, caso en el cual se indicará sólo en el íte
herida.
Conmoción o trauma interno: Incluye las contusiones internas, las hemorragias internas, los desgarramientos inte
las roturas internas, a menos que vayan acompañados de fracturas, las cuales deberán indicarse en el
correspondiente a fractura.
Amputación o enucleación: Hace referencia a cualquiera de las dos condiciones listadas en el ítem, sea por amput
= desprendimiento de alguna parte del cuerpo, Ej: miembros superiores, inferiores o alguna parte de los mism
cualquier nivel o por enucleación = exclusión o pérdida traumática del ojo, incluye avulsión traumática del ojo.

Herida: Incluye desgarramientos, cortaduras, heridas contusas, heridas de cuero cabelludo, así como avulsión de
de oreja, o heridas acompañadas de lesiones de nervios, así como también mordeduras sin consecuencias en órg
internos o generalizados como envenenamiento evidente, pero que no sean superficiales. Excluye amputac
traumáticas, enucleación, pérdida traumática del ojo, fracturas abiertas, quemaduras con herida, heridas superficia
pinchazos o punciones (por animales o por objetos).

Trauma superficial: Incluye heridas superficiales, excoriaciones, rasguños, ampollas, picaduras de insecto
venenosos, punciones o pinchazos por objetos, con o sin salida de sangre, cualquier lesión superficial, laceración o h
en el ojo o párpados por inclusión de alguna partícula o elemento. Excluye enucleación y heridas profundas o severas
ojo.
Golpe o contusión o aplastamiento: Incluye hemartrosis (colección de sangre en articulaciones), hematomas (cole
de sangre en tejidos blandos), machacaduras, las contusiones y aplastamientos con heridas superficiales. Ex
conmociones contus iones y aplastamientos por fracturas, contusiones y aplastamientos con heridas.

Quemadura: Incluye las quemaduras por objetos calientes, por fuego, por líquido hirviendo, por fricción, por radiac
(infrarrojas), por sustancias químicas (quemaduras externas solamente) y quemaduras con herida. Excluye quema
causadas por la absorción de una sustancia corrosiva o cáustica, las quemaduras causadas por el sol, los efectos del
las quemaduras causadas por la corriente eléctrica, y los efectos de las radiaciones diferentes a quemaduras.

Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia: Incluye los efectos agudos de la inyección, ingestión, absorc
inhalación de sustancias tóxicas, corrosivas o cáusticas así como efectos de picaduras o mordeduras de ani
venenosos, asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxicos. Excluye las quemaduras externas por sustancias quím
picaduras o mordeduras que sólo ocasionan punción o heridas.

Efectos del tiempo, del clima u otros relacionados con el ambiente: Incluye efectos del frío (heladuras), efect
calor y de la insolación (quemaduras por el sol, acaloramiento, insolación), barotraumatismos o efectos de la altitud
la descompresión, efectos del rayo, traumatismos sonoros o pérdida o disminución del oído, que no sean consecuenc
otra lesión.

Asfixia: Incluye ahogamiento por sumersión o inmersión, asfixia o sofocación por comprensión, por derrumbe
estrangulación; comprende igualmente asfixia por supresión o reducción del oxígeno de la atmósfera ambiental y a
por penetración de cuerpos extraños en las vías respiratorias. Excluye asfixia por óxido de carbono u otros gases tóxi

Efecto de la electricidad: Incluye la electrocución, el choque eléctrico y las quemaduras causadas por la cor
eléctrica. Excluye las quemaduras causadas por las partes calientes de un aparto eléctrico y los efectos del rayo (las c
deben ser incluidas como quemaduras).
Efecto nocivo de la radiación: Incluye los efectos causados por rayos X, sustancias radiactivas, rayos ultravio
radiaciones ionizantes. Excluye las quemaduras debidas a radiaciones y las causadas por el sol.

Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en los cuales la víctima, habiendo s
varias lesiones de tipo de lesión diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más grave que las demás. C
en un accidente que ha provocado lesiones múltiples de tipo de lesión diferente, una de ellas es más grave que las de
este accidente debe clasificarse en el grupo correspondiente al respectivo tipo de lesión que cause mayor gravedad.

Otro: Marque X en esta casilla cuando la lesión no corresponda a ninguna de las listadas en el formato.
Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con una X la parte del cuerpo aparentemente afectada p
accidente. Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar la casilla que corresponda a la lesión q
manifiesta como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene esta característica debe marcar la c
correspondiente a lesiones múltiples. Si la parte afectada no corresponde a ninguna de las establecidas en el for
marque con una X en lesiones generales u otr as, así como también se marcará esta casilla cuando se pres
repercusiones orgánicas de carácter general sin lesiones aparentes (ej: envenenamiento), excepto cuando repercus
orgánicas son la consecuencia de una lesión localizada (ej: fractura de columna vertebral con lesiones en médula e
en la cual se debe marcar tronco o cuello según el sitio de la lesión).

Cabeza: Incluye región craneana, oreja, boca (labios, dientes, lengua), nariz, ubicaciones múltiples en la cabeza y
Excluye ojo.
Ojo: Incluye uno o ambos ojos, la órbita y el nervio óptico.
Cuello: Incluye garganta y vértebras cervicales.
Tronco: Incluye espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal), ubicaciones múltiples y ubicac
cercanas a las mencionadas y pelvis. Se excluye tórax y abdomen.
Tórax: Incluye costillas, esternón, órganos internos del tórax.
Abdomen: Incluye órganos internos.
Miembros Superiores: Incluye hombro, clavícula, omoplato, brazo, codo, antebrazo, muñeca, ubicaciones múltiples
precisadas en ellos. Excluye manos y dedos.
Manos: Incluye dedos. Excluye muñeca o puño.
Miembros Inferiores: Incluye cadera, muslo, rodilla, pierna, tobillo, ubicaciones múltiples y no precisadas.
Pies: Incluye dedos.
Ubicaciones múltiples: Esta casilla sólo se marca cuando existen lesiones en diferentes partes del cuerpo pero nin
de ellas se superan en gravedad.
Lesiones generales u otras: Incluye aparato circulatorio en general, aparato respiratorio en general, aparato dig
en general, sistema nervioso en general, otras lesiones generales y lesiones generales no precisadas.

Agente del accidente: Marque con una X el elemento con el que directamente se lesionó el trabajador en el mom
del accidente. Si el elemento no corresponde a ninguno de los establecidos en el formato, marque con una X otro y e
cuál fue el elemento con el que directamente se lesionó.
Máquinas y/o equipos: Incluye generadores de energía con excepción de motores eléctricos, sistemas de transm
(tales como correas, cables, poleas, cadenas, engranajes, árboles de transmisión), máquinas para el trabajo del
(tales como prensas mecánicas, tornos, fresadoras, rectificadoras, muelas, cizallas, forjadoras, laminadoras), máq
para trabajar la madera y otros materiales similares (tales como sierras, máquina de moldurar, cepilladoras), máq
agrícolas (tales como segadoras, trilladoras), máquinas para el trabajo en las minas, máquinas para desmontes, exce
corresponde a medios de transporte, máquinas de industria textil, máquinas para manufactura de productos alimenti
bebidas, máquinas para fabricación de papel, etc.

Medios de transporte: Incluye aparatos de izar (grúas, ascensores, montacargas, cabrestantes, poleas), medi
transporte rodante, medios de transporte con o sin motor, por vía férrea, rodantes, aérea, acuática, etc. equip
transporte por vía férrea usados en industria, galerías, minas, canteras, etc., vehículos de tracción animal, carreti
medios de transporte por cable.
Aparatos: Incluye recipientes de presión (tales como calderas, cañerías, cilindros de gas, equipo de buzo), ho
fogones, estufas, plantas refrigeradoras, instalaciones eléctricas incluidos los motores eléctricos, escaleras mó
rampas móviles, andamios, herramientas eléctricas manuales.
Herramientas, implementos o utensilios: Incluye herramientas manuales accionadas o no mecánicamente, can
elementos de escritorio, etc. Se excluyen herramientas eléctricas manuales, que se incluyen en el ítem aparatos.

Materiales o sustancias: Incluye explosivos, polvos, gases, líquidos y productos químicos, fragmentos volantes y
tipo de materiales y sustancias, excepto radiaciones.
Radiaciones: Incluye todo tipo de radiaciones ionizantes y no ionizantes.
Ambiente de trabajo: Incluye en el exterior (condiciones climáticas, superficies de tránsito y trabajo, agua),
interior (pisos, escaleras fijas o de la estructura, rampas de estructura, espacios exiguos, otras superficies de transito
trabajo, aberturas en el suelo y paredes, factores que crean el ambiente (tales como alumbrado, ventilación, tempera
ruido), subterráneos (tales como trabajos y revestimientos de galerías, de túneles, frentes de minas, fuego, agua
excluyen escaleras móviles, rampas móviles y andamios, que se incluyen en el ítem de aparatos o elementos de escr
que se deben incluir en herramientas o utensilios.

Otros agentes no clasificados: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los elementos establecidos
listado del formato.
Animales: Incluye animales vivos y productos de animales.
Agentes no clasificados por falta de datos: Sólo marque esta casilla cuando no se conozca o no haya
suministrada la información sobre el agente del accidente ni por el trabajador o personas que presenciaron el acciden

Mecanismo o forma del accidente: Marque X en la casilla que corresponda al tipo de mecanismo o forma en la
sucedió el accidente. Si no se encuentra en el listado, marque X en otro y especifique el mecanismo o forma ocurri
se encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque aquel que se considera como pri
o de mayor gravedad.
Caídas de personas: Incluye caída de personas con desnivelación (caída desde alturas) y en profundidades (tales
pozos, fosos excavaciones, aberturas en el suelo) y caídas de personas que ocurren al mismo nivel.

Caída de objetos: Incluye derrumbes, desplomes (tales como de edificios, de muros, de andamios, de escalera
mercancías), caídas de objetos en curso de manutención manual, etc.
Pisadas, choques o golpes: Incluye pisadas sobre objetos, choques contra objetos móviles o inmóviles y golpe
objetos móviles (comprendidos fragmentos volantes y partículas). Excluye golpes por objetos que caen.

Atrapamientos: Incluye atrapada por un objeto, atrapada entre un objeto inmóvil y un objeto móvil, atrapada entr
objetos móviles. Excluye atrapamientos por objetos que caen.
Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento: Incluye esfuerzos físicos excesivos al levantar ob
empujar objetos o tirar de ellos, al manejar o lanzar objetos y falsos movimientos.
Exposición o contacto con temperatura extrema: Incluye exposición al calor de la atmósfera o ambiente del tra
exposición al frío de la atmósfera o ambiente de trabajo, contacto con sustancias u objetos ardientes y contact
sustancias u objetos muy fríos.
Exposición o contacto con la electricidad: Se refiere a cualquier tipo de exposición con la electricidad.
Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras: Incluye contacto por inhal
ingestión o por absorción con sustancias nocivas, exposición a radiaciones ionizantes u otras radiaciones. Incluye tam
contacto con sustancias nocivas cuando sea en la forma de salpicaduras.
Otro: Marque X en esta casilla cuando no corresponda a los mecanismos que se encuentran en el listado.

IV. DESCRIPCIÒN DEL ACCIDENTE

Descripción del accidente: En este espacio describa en forma breve el hecho que originó el accidente y el mecanism
ocurrencia, involucrando todo lo que considere importante.
Personas que presenciaron el accidente: Marque X en la casilla correspondiente, sí o no, hubo personas
presenciaron el accidente. En caso afirmativo, escriba los apellidos y nombres de las personas que presenciar
accidente, su tipo y número de documento de identidad y el cargo que desempeña en la empresa.

Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y nombres de la persona responsable de diligenciar el inf
sea este el representante o delegado y el cargo en la empresa, con su respectiva firma.
Fecha de diligenciamiento del informe del accidente: Escriba la fecha en la cual está informando el acci
sucedido al trabajador, en el orden que se especifica en el formato (día, mes, año).