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Solicitud - Declaración Jurada para La Visacion Del Libro de Estupefacientes, Psicotrópicos Y Precursores

Este documento es una solicitud de declaración jurada para la visación de libros de estupefacientes, psicotrópicos y precursores. Contiene secciones para proveer información sobre el establecimiento farmacéutico solicitante, el propietario o representante legal, el director técnico y el libro específico que se desea visar. Adjunta los documentos requeridos y las firmas del director técnico y propietario para completar la solicitud.

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Solicitud - Declaración Jurada para La Visacion Del Libro de Estupefacientes, Psicotrópicos Y Precursores

Este documento es una solicitud de declaración jurada para la visación de libros de estupefacientes, psicotrópicos y precursores. Contiene secciones para proveer información sobre el establecimiento farmacéutico solicitante, el propietario o representante legal, el director técnico y el libro específico que se desea visar. Adjunta los documentos requeridos y las firmas del director técnico y propietario para completar la solicitud.

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FORMATO D5

SOLICITUD – DECLARACIÓN JURADA


GOBIERNO REGIONAL DE LIMA PARA LA VISACION DEL LIBRO DE
GERENCIA REGIONAL DE DESARROLLO SOCIAL ESTUPEFACIENTES, PSICOTRÓPICOS Y
DIRECCION REGIONAL DE SALUD LIMA
DIRECCIÓN EJECUTIVA DE MEDICAMENTOS PRECURSORES
INSUMOS Y DROGAS ESTUPEFACIENTES: Lista II A
PSICOTROPICOS:
Lista III A, III B, III C
EXPEDIENTE N°:.................................................
FECHA:..................................................................
Lista IV B

PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


1. CATEGORÍA DEL ESTABLECIMIENTO
[Link] 1.2 FARMACIA 1.3 FARMACIA DE
ESTABLECIMIENTO DE SALUD
2. NOMBRE COMERCIAL: 3. N° R.U.C.

3. RAZON SOCIAL:

4. DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO FARMACEUTICO Av./ Calle / Jr.: 5. N°:

6. URBANIZACIÓN: 7. DISTRITO: 8. PROVINCIA:

9. DEPARTAMENTO: 10. TELEFONO: 11. CORREO ELECTRÓNICO DEL


ESTABLECIMIENTO

PARTE II. INFORMACIÓN DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE LEGAL


1. NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS DEL PROPIETARIO O REPRESENTANTE [Link]:
LEGAL:

[Link] ELECTRONICO: 4. TELEFONO:

PARTE III. INFORMACION DEL DIRECTOR TECNICO:


1. DIRECTOR TECNICO: 2. N° C.Q.F.P: [Link]:
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS:
[Link] ELECTRONICO: [Link]:
PARTE II. INFORMACIÓN DEL LIBRO A VISAR
1. CATEGORÍA DEL LIBRO
a) ESTUPEFACIENTE: b) PSICOTRÓPICO Y PRECURSOR: c) PSICOTROPICOS
(Lista II A) (Lista III A, III B, III C) (Lista IV B)
2. NUMERO DE LIBRO: 3. CANTIDAD O NUMERO DE FOLIOS DEL LIBRO:

PARTE III. OBSERVACIONES

SE ADJUNTA:
DOCUMENTOS SI NO
LIBRO A VISAR

LIBRO ANTERIOR, SI CORRESPONDE:

RECIBO DE PAGO POR DERECHO DE TRAMITE

______________________________ ______________________________
Firma y sello del Director Técnico Firma y sello del Propietario(a) o Representante Legal
Sello del establecimiento Farmacéutico
Jr. José Arnaldo Arambulo La Rosa N° 134 HUACHO Telefax 239 4259
[Link]

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