NIVELES DE ATENCIÓN

Es la organización de la atención en diferentes niveles de complejidad y tiene por objetivo conjugar en forma
eficiente la necesidad de cumplir con un máximo de cobertura los servicios que se presten, con la mayor calidad
posible y con una misma cantidad de recursos. ACTIVIDADS DE LA RED DE SERVICIOS
Promoción
Prevención
Recuperación
Rehabilitación
CARACTERISTICAS
Se organiza por niveles de atención y escalones de complejidad desarrollándose con un enfoque sistémico
• Se basa prioritariamente en las acciones de promoción y prevención de la salud
• Capacidad de resolución de problemas de salud actual, futura y coyuntural
• Se basa en un perfil epidemiológico
• Incorpora la pertinencia cultural, la preservación de género y un enfoque intercultural
• Cuenta con un sistema de interconsultas
• Servicios dirigidos a la comunidad, familia y personas a través de programas específicos
PRIMER NIVEL
Es el más cercano a la población, o sea, el nivel del primer contacto. Está dado, en consecuencia, como la
organización de los recursos que permite resolver las necesidades de atención básicas y más frecuentes, que
pueden ser resueltas por actividades de promoción de salud, prevención de la enfermedad y por procedimientos
de recuperación y rehabilitación. Es la puerta de entrada al sistema de salud.

•Brinda apoyo relacionado con la recuperación y rehabilitación de la salud y acciones dirigidas al control
del ambiente todo ello relacionados con las normas de atención del MSPAS
• Compuesto por: Centros de Salud y Puestos de Salud por lo que se pueden realizar referencias a los
siguientes niveles que cuentan con capacidades resolutivas
• Este nivel necesita particularmente la participación del ámbito institucional y comunitario en el desarrollo
de actividades
• de promoción y prevención.
• Sus servicios se prestan al individuo, familia y comunidad.
SEGUNDO NIVEL

Diseñado para atender los mismos problemas del nivel anterior con la diferencia que utiliza métodos y tecnologías
de diagnóstico y tratamiento con mayor complejidad, por ejemplo, encamamiento, servicio de laboratorio,
radiología, y cuenta con especialistas como ginecología obstetricia, pediatría, cirugía, medicina interna,
psicología, odontología.

• Brinda apoyo en actividades relacionadas a la recuperación y rehabilitación de la salud y acciones

dirigidas al control ambiental. Todo ello en concordancia con las normas de atención del MSPAS
• Compuesto por: MATERNIDADES PERIFERICAS, CENTROS DE ATENCION PERMANENTE,
POLICLINICAS, CENTROS DE ATENCION INTEGRAL MATERNO INFANTIL.

TERCER NIVEL
Se reserva para la atención de problemas poco prevalentes, se refiere a la atención de patologías complejas que
requieren procedimientos especializados y de alta tecnología.

La responsabilidad del tercer nivel de atención se orienta a la atención directa de la demanda de la población y
de las referencias provenientes del primer nivel o segundo nivel de atención

Este nivel se desarrolla las siguientes funciones dependiendo de su tamaño, capacidad de resolución y
especialización:
1. Promoción de la salud,
2. Prevención de enfermedades
3. Curación de enfermedades
4. Rehabilitación de padecimientos físicos o psíquicos
SISTEMA DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Es un procedimiento administrativo y asistencial que une los niveles de atención. A través de un sistema un
servicio de salud que dispone de una capacidad resolutiva donde puede referir a un paciente a otro servicio de
salud que tiene mayor capacidad, para un tratamiento diagnostico o médico especializado
• Tanto en referencia y contra referencia, se toman en consideración
1. Traslado del paciente
2. Documentación del evento
3. Monitoreo, supervisión y análisis de la información productiva del sistema

PROMOCION DE SALUD

I. OBJETIVO
Estandarizar los conceptos y metodología de las estrategias de promoción y educación en salud, brindando
herramientas para la implementación en la red de servicios de salud.

II. ANTECEDENTES.
 Marco Teórico
Las acciones de Promoción de Salud con enfoque de Salud en todas las políticas públicas, en el marco de los
objetivos de desarrollo, son todas aquellas actividades orientadas a fomentar el desarrollo normal, biológico-físico,
mental y social del individuo.

La Promoción de la Salud, constituye un proceso político y social global que abarca, no solamente las acciones
orientadas a fortalecer las habilidades y capacidades de los individuos, sino también las dirigidas a fortalecer las
condiciones sociales, ambientales y económicas requeridas para impactar positivamente en la salud colectiva e
individual.
 Ciudades Saludables
Las ciudades tienen un papel principal en la promoción de la buena salud.

 Estrategias De Promoción De Salud.

1. BUENAS PRACTICAS EN EL AMBITO ESCOLAR
2. TAZA NUTRICIONAL BRINDA EL CONSUMO ADECUADO DE NUTRIENTES PARA LA JORNADA
ESCOLAR.
3. ALIMENTOS SEGUROS.
Las 5 claves para mantener los alimentos seguros.
Clave 1: Utilice agua y alimentos seguros para consumo
Clave 2: Practique la limpieza
Clave 3: Separe carnes, pollo y pescado del resto de alimentos
Clave 4: Cocine los alimentos completamente
Clave 5: Mantenga los alimentos a temperatura seguros.
➢ Comunicación Para El Desarrollo Como Eje Transversal De Las 5 Estrategias De Promocion.
La comunicación para el desarrollo es un proceso social basado en el diálogo, que utiliza una amplia
gama de instrumentos y métodos. Tiene que ver con buscar un cambio a distintos niveles, lo que incluye
escuchar, crear confianza, compartir conocimientos y habilidades, establecer políticas, debatir y
aprender, a fin de lograr un cambio sostenido y significativo. No se trata de relaciones públicas o
comunicación empresarial. Comparación de los dos modelos de comunicación, el tradicional y el
participativo.

La Promoción de la salud en su esencia de fomento y defensa de

la salud, utiliza la Comunicación para el Desarrollo, con 7 ejes de
trabajo que son:

ATENCIÓN INTEGRAL DURANTE EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

PASOS ESENCIALES PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO

• Se debe brindar atención integral (biopsicosocial) y diferenciada, con calidad y respeto, enfoque de género,
pertinencia cultural y a su discapacidad, si la tiene; atender en idioma materno, si no es posible solicitar un intérprete
y respetar los objetos personales con significados simbólicos y en caso de ser necesario se podrán retirar con respeto.

II. ACCIONES PREVENTIVAS ATENCIÓN PRENATAL CIE-10-Z34

Primera cita: antes de las 12 semanas de gestación.

Segunda cita: alrededor de las 26 semanas de gestación.
Tercera cita: alrededor de las 32 semanas de gestación.
Cuarta cita: entre las 36-38 semanas de gestación. En adolescentes: (10-19 años):
▫ Citas cada 30 días a partir de su primera atención prenatal hasta la semana 35 (8 meses de embarazo).
▫ Luego citas cada 15 días hasta el parto.
▫ Si fuese menor de 14 años iniciar proceso de notificación en la Procuraduría General de la Nación y Ministerio
Público.
EMBARAZO SEGUNDA PARTE
 EVALUACION RN SANO 1 PARTE
 El nacimiento es el momento más crítico en la vida del ser humano e implica un importante riesgo de
morbilidad y de mortalidad, debido a:
 Hipoxia
 enfriamiento
 Contaminación
 traumatismos
Intervenciones inmediatamente después del nacimiento:
• Después del nacimiento, coloque al neonato encima de la madre (apego inmediato) y séquele con un paño
limpio, incluyendo la cabeza, luego descártelo, colóquele un gorrito.
• Limpie las vías aéreas o aspire, sólo cuando sea necesario (está indicado en casos de líquido amniótico
meconial, sangre o pus), no lo realice de rutina, ya que puede producir un reflejo vago-vagal.
• Si el neonato está vigoroso, el momento óptimo para ligar o pinzar el cordón es entre 1 y 3 minutos recuerde
utilizar tijera estéril.
• Valore clasificación de Apgar, (ver página 129) en el primer minuto y a los cinco minutos: un Apgar de 9 o más
en el primer minuto, asegura una adaptación neonatal adecuada en el establecimiento y mantenimiento de la
respiración y la estabilización de la temperatura.
• Ayude a iniciar la lactancia materna exclusiva durante la primera media hora de vida. Recuerde que el calostro
es importante por sus propiedades nutricionales e inmunológicas.
• Determine la edad gestacional
• Tome el
• Mida la longitud y el perímetro cefálico, utilizando cinta métrica
• Identifique a la madre y al neonato colocándole la pulsera de identificación, con el nombre completo de la
madre, hora de nacimiento, fecha de nacimiento, peso y longitud.
• Administre vitamina K1 (fitomenadiona): 1 mg vía intramuscular (IM) en neonatos mayores de 1,500 gramos (3
libras con 4 onzas) y 0.5 mg en neonatos menores de 1,500 gramos en dosis única (en la cara anterior del
muslo).
• Aplique en los ojos del neonato, 1 gota o ungüento en cada ojo, de antimicrobiano (cloranfenicol o
eritromicina oftálmica) en la primera hora de vida. Si es niña, aplíquelo también en la vulva.
• Limpie todo el meconio y sangre de la piel (cuando estén presentes).
• No lo bañe inmediatamente, espere al menos 12 horas para evitar hipotermia, a excepción de recién nacidos de
madres con VIH y hepatitis B.
• Administre la vacuna BCG y Hepatitis B al nacer según lineamientos del Programa de Inmunizaciones (ver
página 121). • Mantenga el alojamiento conjunto, en una habitación templada, protegida de corrientes de aire. •
Continúe la lactancia materna exclusiva y el alojamiento conjunto, (fortalece el lazo de amor entre madre y la
o el recién nacida/o y asegura una nutrición adecuada).
AMIGOS DE LA LACTANCIA MATERNA
 RESUMEN ATENCION DEL NEONATO SEGUNDA PARTE •
III. DETECCION Y ATENCION OPORTUNA

•
• ASFIXIA.
Es la deficiencia del aporte de oxígeno, falla de la perfusión asociado o no a la isquemia, que ocurre en el
período fetal o neonatal y que afecta a distintos tejidos y órganos, relacionado con acidosis metabólica y
eventualmente acidosis respiratoria
• PREMATUREZ
Se considera prematura/o a todo neonato menor de 37 semanas de edad gestacional de acuerdo a fecha de
última regla o valoración de Capurro (ver página 132). Se deben detectar oportunamente los factores de
riesgo en la madre y hacer la referencia oportuna antes del parto. La prematurez en la mayoría de casos se
asocia a dificultad respiratoria, por lo que necesita traslado urgente al hospital más cercano.
• BAJO PESO AL NACER
Todo neonato que nace con peso menor de 2,500 gramos (5 libras y 8 onzas), ya sea debido a prematuridad
o debido a que son pequeños para su edad gestacional o ambas cosas.
 • PREVENCIÓN DE LA HIPOGLICEMIA
Apego inmediato en contacto piel a piel y prolongarlo como mínimo durante una hora, en el momento del
parto.
Inicio de la lactancia materna en la primera media hora de vida y mantenerla a libre demanda, (cada vez
que quiera el neonato tanto de día como de noche.
Uso de técnica de Madre Canguro para recién nacidos menores de 2500 gramos, sin complicaciones.

ICTERICIA NEONATAL

• ICTERICIA FISIOLÓGICA CIE-10-P59 Signos y síntomas

• Se presenta generalmente después de las primeras 24 horas, alcanzando bilirrubinas hasta 12 mg entre el
cuarto a quinto día, desapareciendo entre el octavo al noveno día.
• En neonatos prematuros se manifiesta después de las primeras 48 horas, llegando a niveles máximos
entre el cuarto y quinto día, declinando después de la segunda semana. Sin embargo, pueden tener
secuelas neurológicas (kernícterus) con cifras consideradas como fisiológicas por lo cual para su manejo
debe ser referido al hospital más cercano.
• DEFECTOS DEL TUBO NEURAL
Son defectos congénitos del cerebro, la columna vertebral y la médula espinal. Se producen en el primer
mes de embarazo, muchas veces antes que la mujer sepa que está embarazada.
• ESPINA BÍFIDA
Anomalía congénita de la columna vertebral que se manifiesta por una falta de fusión en los arcos
vertebrales, lo que ocasiona que la médula espinal y las membranas que la recubren queden al
descubierto y en contacto con el exterior.
• MENINGOCELE
Protrusión (desplazamiento o salida) de las meninges a través de un defecto óseo en el cráneo o la columna
vertebral, lo que da origen a la formación de un quiste visible desde el exterior que está lleno de líquido
cefalorraquídeo.
• MIELOMENINGOCELE
Defectos en los que la médula y las raíces sensitivas abandonan el canal vertebral. Por lo general, se localiza
en la región lumbosacra pudiendo aparecer de manera cerrada o abierta y ulcerada. Es la de mayor gravedad
y por lo general, produce afectaciones motoras severas y parálisis, con ausencia de sensibilidad por debajo
de la lesión.
• ENCEFALOCELE O MENINGOENCEFALOCELE
Defecto congénito causado por la herniación del cerebro, cerebelo y meninges a través de un defecto en el
cráneo.
 I. ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO
IDENTIFICACIÓN DE SIGNOS DE PELIGRO
Realice evaluación y clasificación para determinar la necesidad de reanimación cardiopulmonar y/o referencia
oportuna de acuerdo a su condición de gravedad:

Signos de peligro que requieren atención inmediata y traslado URGENTE:

• Irritabilidad, letargia y/o inconsciencia No quiere beber o mamar
• Convulsiones Vomita todo lo que come

Signos que requieren atención AMBULATORIA

• Fiebre Diarrea
• Tos Problemas de la piel
• Anemia

REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR EN
NIÑAS Y NIÑOS

LACTANTE, NIÑA O NIÑO

INCONSCIENTE CON OBSTRUCCIÓN
VÍA AÉREA POR CUERPO EXTRAÑO
(OVACE)

NIÑA O NIÑO CONSCIENTE CON

OBSTRUCCIÓN VÍA AÉREA POR
CUERPO EXTRAÑO (OVACE)
ACCIONES PREVENTIVAS EN LA NIÑA Y EL NIÑO

-EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRICIONAL DE NIÑAS Y NIÑOS DE 1 A MENORES DE 10 AÑOS -

MONITOREO DEL CRECIMIENTO EN NIÑAS Y NIÑOS DE 1 A MENORES DE 5 AÑOS

La antropometría es el estudio que se ocupa de las proporciones y medidas del cuerpo humano. Las
medidas utilizadas con mayor frecuencia son el peso y la longitud o talla (estatura), ya que, en el caso
de la niñez, proporcionan información útil para determinar el estado nutricional de acuerdo a la edad
y con base a su resultado realizar las acciones preventivas o curativas necesarias.

EVALUACIÓN DE LA ACTIVIDAD FÍSICA EN NIÑAS Y NIÑOS DE 1 A MENORES DE 10 AÑOS

DESPARASITACIÓN

SALUD
BUCODENTAL
Realizar un examen visual de la cavidad bucal, si observa algo anormal como: masa, manchas blancas o roja.

Si los dientes temporales no hacen su aparición después del período de erupción, deberá referirse a odontóloga/o.
Orientar sobre erupción de primer molar permanente por su importancia en oclusión ESTADO NUTRICIONAL
DE NIÑAS Y NIÑOS DE 1 A MENORES DE 5 AÑOS
1. INDICADOR DE DESNUTRICIÓN GLOBAL, PESO/EDAD
● PESO NORMAL/EDAD ● PESO BAJO/EDAD
o Niña o niño (con peso bajo/edad), pero con tendencia de la curva hacia arriba: Refleja que va
ganando peso.
▪ Indique a la madre, padre o encargado que la niña o niño está mejorando y estimule para
continuar con las acciones recomendadas
o Niña o niño (con peso bajo/edad), pero con tendencia de la curva horizontal o hacia abajo:
Refleja que no ganó o perdió peso.
▪ Evalúe si presenta algún problema de salud que requiera atención médica y trate según
normas específicas.
▪ Refiera a un grupo de apoyo en donde exista.
▪ Refiera a un programa de ayuda alimentaria, si existe en la comunidad.
2. INDICADOR DE DESNUTRICIÓN CRÓNICA, LONGITUD O TALLA/EDAD
● LONGITUD O TALLA NORMAL/EDAD: Es toda niña o niño con longitud/talla para edad entre +2 y -2
desviaciones estándar según sexo. Podría tener 2 situaciones:
o Longitud o talla normal/edad con tendencia de la curva hacia arriba:
▪ Refleja que va ganando longitud o talla o Longitud o talla
normal/edad con tendencia de la curva levemente horizontal:
▪ Refleja que no ganó suficiente longitud/talla pero sigue en un rango normal.
● RETARDO DE CRECIMIENTO (LONGITUD BAJA EN RELACIÓN A LA EDAD): Niña o niño con longitud
o talla por debajo de -2 desviaciones estándar según sexo. Tiene 2 situaciones:
o Si la curva empieza a subir, refleja que está aumentando de longitud.
o Si la curva se muestra horizontal, refleja que no ganó longitud.
3. INDICADOR DESNUTRICIÓN AGUDA, PESO PARA LA LONGITUD O TALLA
● PESO NORMAL/LONGITUD O TALLA: Niña o niño con peso para longitud entre +2 y -2 desviaciones
estándar según sexo.
4. DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA SIN COMPLICACIONES
● (PESO BAJO/LONGITUD O TALLA): Es toda niña o niño con peso para la talla debajo de -2 a -3 desviaciones
estándar
5. DESNUTRICIÓN AGUDA MODERADA CON COMPLICACIONES
● (PESO BAJO/LONGITUD O TALLA): Es toda niña o niño con peso para la talla debajo de -2 a -3 desviaciones
estándar, con complicaciones médicas (edema, delgadez extrema, neumonía, diarrea, dermatosis, fiebre y
otras).
6. DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA SIN COMPLICACIONES
● (PESO BAJO/LONGITUD O TALLA): Es toda niña o niño con peso para la talla debajo -3 desviaciones
estándar, sin complicaciones médicas (estado de conciencia normal, si acepta alimentos).
7. DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA CON COMPLICACIONES
● (PESO BAJO/LONGITUD O TALLA): Es toda niña o niño con peso para la talla debajo -3 desviaciones
estándar, con presencia de uno o más de las complicaciones siguientes: Estado de conciencia alterado,
Anorexia (sin apetito), Fiebre, Diarrea, Dificultad respiratoria, signos de deshidratación.
8. DESNUTRICIÓN AGUDA SEVERA, DIAGNÓSTICO POR SIGNOS CLÍNICOS
● MARASMO: Signos y síntomas: Muy flaca/o e inactiva/o. Cara de viejita/o. Disminución de tejido
muscular y adiposo. Piel seca y plegadiza. Extremidades flácidas
● KWASHIORKOR: Signos y síntomas: Manchas en la piel y lesiones (piel se descama). Cara de luna llena.
Signo de bandera en el pelo (franjas obscuras y franjas más claras). Edema (hinchazón) en extremidades.
 ● Las complicaciones que pueden acompañar la desnutrición aguda severa son: Signos y síntomas:
Dificultad para respirar y/o tiraje inter costal (al respirar se le hunde debajo de las costillas). Fiebre. Baja
temperatura o hipotermia. No mama, ni toma líquidos. Vomita todo lo que come o bebe. Diarrea que no
se quita. Parasitosis intestinal. Esta desmayada/o.
9. ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO: Es la disminución del número o tamaño de glóbulos rojos en la
sangre, la más frecuente es provocada por la falta de hierro. Laboratorio: hemoglobina menor de 12 g/dl y/o
hematocrito menor de 33 %. Síntoma: Palidez palmar. Falta de energía (debilidad). Falta de apetito.
Tratamiento: Administrar sulfato ferroso durante 3 meses de acuerdo a la tabla siguiente:

10. SOBREPESO Y OBESIDAD EN NIÑAS Y NIÑOS DE 2 A MENORES DE 5 AÑOS

CHOQUE (SHOCK)
La causa más común de choque en niñas y niños se debe a la pérdida aguda de líquidos, (como en una diarrea
grave o hemorragia severa), o a través de pérdida capilar en una enfermedad grave. Para evaluar tomamos en
cuenta si: Tiene las manos calientes. ▫ El llenado capilar tarda más de 2 segundos. ▫ El pulso está débil y rápido.
DISCAPACIDAD INTELECTUAL: limitaciones en el desarrollo que afectan el funcionamiento intelectual,
motor, del lenguaje y en la forma como se relaciona en la vida diaria. Síntomas: Signos y síntomas • Dificultad
de aprendizaje. • Problemas de comportamiento. • Retraso en el desarrollo psicomotor. • Problemas de
adaptación social.
● TRASTORNO DE DÉFICIT DE ATENCIÓN SIN HIPERACTIVIDAD: desatención y desinhibición
conductual, impulsividad y en ocasiones hiperactividad.
● TRASTORNOS DEL SUEÑO
● VIOLENCIA: Es el uso intencional de la fuerza física y/o emocional, agresión sexual y/o amenazas
contra una niña o niño, contra sí mismo, grupo o comunidad que puede tener como consecuencia
problemas de neurodesarrollo, problemas psicológicos o la muerte.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS –IRA-

Conjunto de enfermedades transmisibles del sistema respiratorio con duración menor de 15 días y que afectan las
vías respiratorias superiores e inferiores. Síntomas: Tos. • Dificultad para respirar. • Dolor de oídos o garganta. •
Malestar general. • Puede o no presentar fiebre.
 1. NEUMONÍA GRAVE: Estos están formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que en las
personas sana se llenan de aire al respirar. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de
pus y líquido, lo que hace dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno. Síntomas: • Tos. •
Tiraje intercostal, subcostal o retro esternal severo. • Dificultad respiratoria severa. • Aleteo nasal
severo. • Intranquilidad severa. • Frecuencia respiratoria por arriba de 30 por minuto. • Puede o no haber
fiebre. • Puede o no haber sibilancias. Tratamiento: Acetaminofén, Ampicilina 50 mg/kg/dosis,
administre primera dosis IM y refiera. Pacientes alérgicos a la penicilina: administre primera dosis de
gentamicina 4 mg/kg/dosis, IM y refiera. Sulfato de zinc, Nebulizaciones con salbutamol.
2. NEUMONÍA: Tratamiento: Acetaminofen + Antibióticos: ▫ Amoxicilina 90 mg/kg/día, dividido en
tres dosis (cada 8 horas), vía oral (PO), durante 7 a 10 días, según evolución. + Sulfato de zinc +
nebulizaciones con Salbutamol
3. RESFRIADO COMÚN: Infección de vías aéreas superiores producida por virus. Tratamiento:
Loratadina, jarabe: 0.2 mg/kg/día, PO durante 3 días ó ▫ Maleato de Clorfeniramina jarabe 0.35 mg/
kg/día dividido cada 6 o cada 8 horas PO durante 3 días. Dosis máxima 2 mg.
4. OTITIS MEDIA AGUDA: Infección del oído medio menor a 14 días de evolución. Tratamiento:
Acetaminofen + antibióticos: ▫ Primera elección: amoxicilina suspensión o comprimidos (si necesario
disuelta o triturada), de acuerdo a la edad del paciente, a 90 mg/kg/día PO, dividido en dos dosis
(cada 12 horas) durante 10 días.
5. AMIGDALITIS BACTERIANA: Proceso agudo febril con inflamación de las mucosas de la faringe y las
amígdalas. Tratamiento: Acetaminofen + Primera opción: amoxicilina suspensión o cápsulas 50
mg/kg/día PO, dividido en dos dosis (cada 12 horas), durante 10 días.

DIARREA: Es la deposición, tres o más veces al día (o con una frecuencia mayor que la normal para la persona) de
heces sueltas o líquidas.
Tratamiento según nivel de deshidratación, en base a:
● Plan A
● Plan B
● Plan C

Administrar Sulfato de zinc Dela

siguiente manera:

ENFERMEDAD DIARREICA SANGUINOLENTA:

SINTOMAS:
• Evacuaciones diarreicas. • Presencia de sangre en las heces. • Puede haber o no signos de deshidratación. Si la
temperatura axilar es mayor de 38 o C, administre acetaminofén jarabe, de 10 a 15 mg/kg dosis, vía oral (PO) cada
6 horas durante 3 días. • Tratamiento con antibiótico: ▫ Primera opción: azitromicina - 1er día 10 mg/kg/día
PO, 2do al 5to día: 5 mg/kg/día PO. ▫ Segunda opción: ciprofloxacina 20 mg/kg PO dividido en dos dosis (cada 12
horas) durante 3 a 5 días (solo para niños con toxicidad sistémica) y que no fue posible el traslado. • Administre
sulfato de zinc
COLERA: Enfermedad infecto contagiosa intestinal aguda, ocasionada por la bacteria Vibrio cholerae, que afecta el
intestino delgado. • Si hay signos o riesgo de transmisión secundaria dentro del núcleo familiar, dar tratamiento a
los miembros que lo integran. ▫ Personas adultas. - Primera opción: doxiciclina 300 mg PO dosis única. - Otras
opciones: ciprofloxacina 1 g PO dosis única o azitromicina 1 g PO dosis única. ▫ Niñez: tratamiento igual que el
paciente con cólera. ▫ Embarazadas: - Azitromicina 1 g PO, dosis única.
PARASITOSIS INTESTINAL:
• TRICHURIASIS

ASCARIS TRATAMIENTO
•
Mebendazol: ▫ 100 mg dosis única, PO
• ANQUILOSTOMIASIS Y NECATORIASIS repetir a los 7 o 15 días.

• TENIAS Albendazol ▫ De 1 a menores de 2 años,

200 mg en jarabe o tabletas, vía oral
ENTEROBIASIS
• (PO) dosis única. Repetir a los 7 o 15
días.
• AMEBIASIS

• GIARDIASIS

• FIEBRE TIFOIDEA
HEPATITIS A: Enfermedad producida por el virus de la hepatitis “A”, que afecta principalmente al hígado.
Síntomas • Ictericia (piel y conjuntivas amarillas). • Fiebre. • Nausea y vómitos. • Diarrea. • Dolor abdominal. •
Falta de apetito. • Orina color café. • Hepatomegalia. • Dolor abdominal • Heces blanquecinas o incoloras (acolia).
TRATAMIENTO: • Seguir protocolo de vigilancia epidemiológica. • Inicie terapia de rehidratación que corresponda.
• Trate la fiebre, si la hubiera, con medios físicos. • Referencia al hospital más cercano para confirmar diagnóstico y
tratamiento.
ASMA BRONQUIAL: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, se caracteriza por obstrucción bronquial
variable y reversible, ya sea espontáneamente o con tratamiento, cursa con aumento de la respuesta inflamatoria de
la vía aérea, frente estímulos como alérgenos, fármacos, ejercicio, aire frío, risa o llanto, humo,
entre otros.
NORMAS MSPAS

VACUNACIÓN
EN NIÑOS
EPS: Madeline Ríos
Clave: 14
NEONATO
(0-28 días)
HEPATITIS B
si la madre fuera portadora de
Edad de administración hepatitis B. En niños: menores de
Antes de cumplir las primeras 24 2000 gm queda a criterio de
horas de vida. especialista.

Dosis, vía de administración Vacunar al RN en las primeras 12

Dosis: única de 0.5 ml. horas de vida.
Vía: intramuscular profunda Esquema: 1,2,4 y 6m o referir a
(tercio medio del muslo o cara tercer nivel.
antero lateral externa).

La administración de la vacuna Siempre que el neonato tenga

después de 24 horas del peso mínimo de 2,000 gramos
nacimiento, no brinda protección (4.4 libras o 2 kilos), con el
que evite la transmisión vertical objetivo de evitar la transmisión
(madre-hijo) vertical de madre a hijo
BCG
NO administrar después de un año de
Edad de administración
edad, ya que no se adquiere respuesta
Lo más cerca del nacimiento,
celular adecuada.
hasta antes de cumplir 1 año de
edad. Vacuna BCG siempre que el lactante
Dosis, vía de administración tenga peso mínimo de 2,000 gramos, a fin
Dosis: única de 0.05 ml de prevenir contra las formas graves de
Vía: intradérmica, brazo derecho tuberculosis (TB miliar y meníngea)
.
Administrar la vacuna lo antes
posible, para generar inmunidad
antes que el niño/a se exponga
a la enfermedad
EVOLUCIÓN DE LA ZONA DE ADMINISTRACIÓN DE LA VACUNA BCG

1
 LACTANTE
(29 días-menor de 1 año)
 t

1
BCG (Vacuna contra formas graves de Tb)
NO administrar después de un año de
Edad de administración
edad, ya que no se adquiere respuesta
Lo más cerca del nacimiento,
celular adecuada.
hasta antes de cumplir 1 año de
edad. Vacuna BCG siempre que el lactante
Dosis, vía de administración tenga peso mínimo de 2,000 gramos, a fin
Dosis: única de 0.05 ml de prevenir contra las formas graves de
Vía: intradérmica, brazo derecho tuberculosis (TB miliar y meníngea)
.
Administrar la vacuna lo antes
posible, para generar inmunidad
antes que el niño/a se exponga
a la enfermedad
IPV (Vacuna inactivada contra la Poliomielitis)
Edad de administración
2 meses.

Dosis, vía de administración

Dosis: Primera dosis 0.5 ml.
Vía: intramuscular (tercio medio cara
antero lateral externa del muslo
Izquierdo). Las vacunas IPV y Neumococo se
administran en muslo izquierdo
(usando jeringas diferentes)
dejando una distancia de 2.5
centímetros entre el lugar de
administración de cada una
OPV (Vacuna contra la Poliomielitis oral)
Edad de administración
4 y 6 meses

Dosis, vía de administración

Dosis: 2, cada dosis de 2 gotas.
Vía: oral.
Intervalo: 2 meses entre dosis.

Idealmente completar la serie

primaria a los 6 meses de edad.
PENTAVALENTE
(Difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B,
haemophilus influenzae tipo b)

Edad de administración
2, 4 y 6 meses

Dosis, vía de administración

Dosis: 3, de 0.5 ml cada dosis.
Vía: intramuscular profunda
(tercio medio cara antero lateral
externa del muslo derecho). Idealmente completar la serie
Intervalo: 2 meses entre dosis. primaria a los 6 meses de edad.
ROTAVIRUS
Edad de administración
2 y 4 meses de edad

Dosis, vía de administración

Dosis: 2, de 1.5 ml cada dosis.
Vía: oral.
Intervalo: 2 meses entre dosis

Idealmente completar el
esquema a los 4 meses de edad.
NEUMOCOCO

Edad de administración
2 y 4 meses de edad

Dosis, vía de administración

Dosis: 2, de 0.5 ml cada dosis.
Vía: intramuscular (tercio medio
cara antero lateral externa del
muslo izquierdo).
Intervalo: 2 meses entre dosis. Idealmente completar la serie
primaria a los 4 meses de edad.
INFLUENZA ESTACIONAL

Edad de administración
6 meses a menores de 1 año de
edad

Dosis, vía de administración

Dosis: 2, de 0.25 ml cada dosis. Los lactantes vacunados por
Vía: intramuscular (tercio medio primera vez, administrarse
cara antero lateral externa del segunda dosis con cepa
muslo izquierdo). actualizada.
Intervalo de 2 meses entre dosis.
 NIÑEZ
(1 año-menor de 10 años)
SPR (Sarampión, parotiditis y rubéola)

Edad de administración
• 12 meses y 18 meses

Dosis, vía de administración

Dosis: 2, de 0.5 ml cada dosis. Insistir que la vacuna se administre
Vía: Subcutánea, brazo al cumplir 12 meses, y la segunda
izquierdo. dosis a los 18 meses..
Neumococo Refuerzo

Edad de administración
• 12 meses

Dosis, vía de administración

Dosis: 1 de 0.5 ml. Asegurar el refuerzo ÚNICO en la
Vía: Intramuscular (IM) edad recomendada 12 meses.
(tercio medio del muslo izquierdo
o cara antero lateral externa).
Refuerzos 1 y 2 OPV/DPT

Edad de administración
• 1 año 6 meses (18 meses)
• 4 a 6 años

Dosis, vía de administración

OPV: 2, cada dosis de 2 gotas. Asegurar el cumplimiento de
Vía: oral. ambos refuerzos en la edad
DPT: 0.5 ml cada dosis. recomendada
Vía: IM
(tercio medio del muslo o cara
antero lateral externa de pierna).
Influenza Estacional

Edad de administración
• De 1 años a menor de 2 años
• De 2 años a menor de 3 años

Dosis, vía de administración

2 dosis de 0.25 ml si nunca ha recibido
Revisar antecedente vacunal.
esta vacuna, con un intervalo de 1 mes
entre dosis.

Si ya la recibió anteriormente la dosis es

0.5 ml en dosis única. Vía:IM
ADOLESCENCIA Y JUVENTUD
(10 años-menores de 30años)
1

1
VACUNACIÓN DE NIÑAS Y NIÑOS DE 7 AÑOS A 15 AÑOS QUE
NO FUERON VACUNADOS EN LA EDAD RECOMENDADA
ESQUEMA ATRASADO
 ad ¡

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051S..
 VACUNACIÓN EN
MUJERES ADOLESCENTES
DE 10 AÑOS
Td R3:
Adolescente mujer de 10 años con esquema completo
(pentavalente 3 dosis y DPT 2 dosis)

Dosis, vía de administración

0.5 ml (IM) tercio medio del músculo
deltoides
HPV:
• Primera dosis: primer contacto.
• Segunda dosis, 6 meses después de la primera dosis.

Dosis, vía de administración

0.5 ml
IM tercio medio del músculo deltoides,
cualquier brazo.
Vacunación en adolescentes de 10
años a menores de 19 años
01 Vacuna Td en hombres en caso
u de heridas tetanógenas

02 Vacuna contra Hepatitis B para

adulto de grupos de riesgo
o priorizados, y personas victimas
de violencia sexual.

03 Vacuna contra influenza

estacional
 na e

4 eses.

12 m
oco

ad:

d: un

un
Gracias.
 ESQUEMAACELERADOCONTd PARA EMBARAZADAS MAYORES DE
15AÑOS

Que residen en municipios CON RIESGO para Tétanos Neonatal

Vacuna Grupo a ser Jeringa y aguja Dosis, vla de administración e

vacunado intervalo
Td Embarazadas 23 G x 1" x 5 dosis de 0.5ml cada dosis; via
que residen en 0.5ml auto intramusrular, en la región
municipios ron bloqueable deltoidea de rualquier brazo.
riesgo TNN • 1 ra dosis: primer rontacto.
• 2da dosis: un mes después de
la 1 ra
• 3ra: seis meses después de la
2da dosis
• 1 er refuerzo: 1 año después de
la 3era dosis.
• 2do refuerzo: 1 año después del
1 er refuerzo

ESQUEMA DE VACUNACION CONTd PARA EMBARAZADAS MENORES

DE 15 AÑOS DE EDAD
ESQUEMA ACELERADO CO'J Td PARA EM:!ARAZADAS MAYCRES DE 15 AÑOS

Según esquema Aguja y jeringa Dosis, via de administración e intervalo

de vacunación
Completo Administrar un refuerzo
lnrompleto Continuar y oompletar esquema según
ruadro: Esquema de varunación oon Td
23 G x 1" x 0.5ml. para Embarazada Mayor de 15 años de
Auto bloqueable edad (oon o sin riesgo)
Sin antecedente Iniciar esquema según ruadro: esquema
de varunación ron Td para Embarazada
Mayor de 15 años de edad.

VACUNACION CONTRA INFLUENZA EN

VACUNA DE INFLUENZA EMBARAZADAS

EN EL EMBARAZO
Protege al bobC Z'U'unte los
primoro1 6 [Link] de �da

Embarazada Una dosis Dosis: 0.5ml. Vfa: IM, región

s Varuna rontra deltoidea, dos dedos
influenza para abajo del hombro en
- e:
Es sogurn en cualquier
"',... trimestre del eMbarno adulto. rua lquiera de los
Utilizar de 23 G brazos.
X 1 • X Q.5 mi.
 Vacunación adultos y embarazadas
normas MSPAS

INMUNIZACIONES DURANTE EL EMBARAZO

Te protege de contraer tétanos y difteria,
(�
VACUNACION CON TD (tétanos y difteria) enfermedades potencialmente graves.

QUIENES SE DEBEN VACUNAR

MUNICIPIOS DE RIESGO:

Se subdividen en fase de ataque y fase de mantenimiento

MUNICIPIOS EN FASE DE ATAQUE:

Municipios que hayan presentado casos de tétanos • Adolescentes • A partir de las • Adultos que
a partir de los 20 semanas de requieran la
neonatal (TNN) y no cumple con la meta de cobertura útil 15 años em�razo. vacunación.
de vacunación de Td de 90% o mas.
*La vacunación en estos grupos dependeró de las
MUNICIPIOS SIN RIESGO: dosis con las que ya cuente la persona.

Municipio que nunca ha presentado casos de tétano

neonatal y que alcanza la meta de cobertura útil de Acude a tu Centro de Salud más Cercano y
vacunación de Td de 90°/o o mas
VACÚNATE

VACUNACION CON Td EN EMBARAZADAS

Esquema convencional oon vacuna Td en embarazadas
Copiar
mayores de 15 años que residen en municipios SIN RIESGO
c:::---P raJN
Jeringa y aguja Dosis, via de administración
e intervalo
Td Embarazadas que 23Gx 1� x 0.5ml. 5 dosis de 0.5ml cada dosis;
residen en Auto bloqueable via intramuscular, en la
municipios sin región delloidea de cualquier
riesgo para TNN brazo.
• 1ra dosis: primer oontacto
• 2da: un mes después de
la primera dosis
• 3ra: seis meses después

-
....--.,-.... e•-·
de la 2da dosis

--·-".....
--: • después
Vacun1TD 1er Refuerzo: 10 años
--·-••=
--:::::.·=·---- -.� - •
de la primera
-==---·-·- O O E9 dosis
--·---·--- - - - 2do Refuerzo: 10 años
_:_-::::.··-- · ---- • después del 1er refuerzo.
 INMUNIZACIONES EN ADULTOS

VACUNA CONTRA EL TETANOS Y DIFTERIA:

Administrar en mujeres en edad reproductiva
Td1 al primer contacto;
Td2, un mes después;
Td3, 6 meses después;
Refuerzo1 1 O años después;

'J
Refuerzo 2 1 O años después.

VACUNA DE LA INFLUENZA:
Administre a:
• Personas mayores concentrados en asilo
• Grupos organizados
• Proveedores de salud.

VACUNA DE LA HEPATITIS B:
Administre a:
• Toda persona adulta o persona mayor
 IV. ZOONOSIS
Las zoonosis constituyen un grupo de enfermedades de los animales
que son transmitidas a las personas por contacto directo con el animal
enfermo, a través de algún fluido corporal como orina o saliva, o mediante
la presencia de algún intermediario como pueden ser los mosquitos y otros
insectos.

RABIA EN HUMANOS POR MORDEDURAS DE ANIMALES CIE-

10-A82

La rabia es una enfermedad aguda viral del sistema nervioso central, que
afecta a todos los mamíferos incluyendo al ser humano. La puerta de
entrada al organismo es a través de la mordedura, arañazo o contacto con
la saliva de un animal rabioso, es letal.

Clasificación y características de la exposición

• No exposición

▫▫ Contacto con saliva o tejido nervioso con piel intacta.

▫▫ Contacto sin lesión.
• Exposición leve

▫▫ Mordeduras, lameduras o excoriaciones ocasionadas por animales,

la lesión es única, superficial (incluye epidermis, dermis y tejido
celular subcutáneo) localizada en tronco, miembros superiores o
inferiores.
▫▫ También se considera la manipulación de tejido o saliva del animal
rabioso.
• Exposición grave

▫▫ Mordeduras y/o excoriaciones únicas en cabeza, cara, cuello,

manos, ano y genitales.
▫▫ Lameduras en mucosas ocular, nasal, oral o genital.

820
Atención a la Demanda
 ▫▫ Mordeduras y/o excoriaciones múltiples y/o profundas en cualquier
parte del cuerpo.
▫▫ Mordeduras, lameduras o excoriaciones producidas por animales
silvestres (murciélago, mapache, zorro, zorrillo, coyote, pisote,
tacuazín, micoleón, mono, otros).
Signos y síntomas

• Cansancio.
• Cefalea (dolor de cabeza).
• Fiebre.
• Falta de apetito.
• Nausea y vómitos.
• Adormecimiento y/o hormigueo en el área de la herida.
• Dolor.
• Dificultad para tragar.
• Contracciones espasmódicas de los músculos de faringe y laringe.
• Delirio.
• Convulsiones.

Conducta/tratamiento

• No exposición
▫▫ No vacunar.
▫▫ Registre en SIGSA.

Exposición leve y grave

• Realice limpieza inmediata con agua y jabón o detergente y enjuague

abundantemente.
• Limpie con hibitane, solución yodada o savlón u otro antiséptico.
• Las lesiones por mordedura no deberán cerrarse con sutura, solamente
favorecer el afrontamiento, salvo que sea inevitable por razones de
estética o conservación de tejidos.
• Inicie vacunación antirrábica, ver información en anexo No. 4 “Guía
para la Atención del Paciente Expuesto a Rabia”, página 899 de éste
módulo.
• Administre antibiótico: amoxicilina + ácido clavulánico:

821
Atención a la Demanda
 ▫▫ Niñez: 50 mg/kg/día (base amoxicilina) suspensión por vía oral
(PO) cada 8 horas durante 7 días.
▫▫ Personas adultas: 500 mg comprimidos, PO cada 8 horas, durante
7 días.
Persona alérgica a la penicilina
Opción 1: trimetroprim sulfametoxazol + clindamicina:
▫▫ Niñez: 10 mg/kg/día (con base a trimetroprim) suspensión cada
12 horas PO (dosis máxima 160/800) + clindamicina 30 mg/kg/
día suspensión cada 8 horas PO, dosis máxima 300 mg durante
10 días.
▫▫ Personas adultas: un comprimido de 160/800 mg PO cada 12
horas + clindamicina 300 mg cápsula PO cada 8 horas durante
10 días.
Opción 2: claritromicina:
▫▫ Niñez: 15 mg/kg/día suspensión cada 12 horas PO durante 7 días.
▫▫ Personas adultas: 500 mg comprimido PO cada 12 horas durante
7 días.
• Hacer vigilancia en animales sospechosos según Protocolo de
Vigilancia Epidemiológica y Guía de Atención al Paciente Expuesto a
Rabia, ver Anexo No.4 “Guía para la Atención del Paciente Expuesto
a Rabia”, págian 899 de éste módulo.
• Aplique dosis de Td 0.5 ml IM, según esquema de inmunizaciones, ver
anexo No. 1 Vacunación, página 890 de éste módulo.
• Refiera al hospital para tratamiento especializado, si es necesario.
• Llene adecuadamente boleta de referencia.
• Registre en SIGSA.
• Dé seguimiento a la contrarreferencia.

Oriente sobre
• Importancia de cumplir con el esquema de vacunación.
• Asistir puntualmente los días indicados para las vacunas.
• Tomar todos los medicamentos.
• Curar la herida diariamente.
• Importancia de vacunar a perros y gatos.

822
Atención a la Demanda
Uso de vacuna antirrábica en exposición leve y grave

▫▫ Dosis: 0.5 o 1ml dependiendo del fabricante.

▫▫ Número de dosis: 4.
▫▫ Días de administración: 0, 3, 7, 14; el día 0 corresponde al
día de inicio de tratamiento.

Nota. La dosis de la vacuna es la misma para neonatos, lactantes, niñez,

adolescentes, personas adultas y personas adultas mayores.

▫▫ Tipo de vacuna: cultivo celular (células diploides, células vero,

células embrionarias de pollo).
▫▫ Vía de administración: intramuscular IM en el brazo en la
región deltoidea, en niños y niñas pequeños en la región antero
lateral del muslo, nunca debe administrarse en la región glútea.

Uso de inmunoblobulina antirrábica humana (suero homó-

logo), solo en exposición grave

Se aplica una sola dosis, 20 UI/kg de peso, de la siguiente manera:

▫▫ Deberá infiltrarse alrededor de la herida la mayor cantidad posible

de la dosis recomendada, si es anatómicamente posible, el resto
debe administrarse por vía intramuscular IM en la región glútea con
la primera dosis de la vacuna o a más tardar 7 días después de
haber iniciado la vacunación y seguir el esquema de vacunación
completa.

• Esquema de re-exposición:

▫▫ Toda persona mordida por animales y vacunada con esquema

completo, con vacuna de cultivo celular, no debe de vacunarse
antes de 90 días.
▫▫ De 90 días a menos de 1 año: administrar 2 dosis, una al día 0 y
otra el día 3.
▫▫ Después de 1 año: se considera nueva exposición, iniciar un nuevo
esquema completo.

823
Atención a la Demanda
 Esquema de pre-exposición (2 dosis):
▫▫ Aplicar una dosis, vía intramuscular (IM) los días 0, 7
▫▫ Aplicar a todas las personas que pudieran estar en riesgo de
contagio con el virus. Se considera población de riesgo a:
-- Las personas que están expuestas al virus rábico en el laboratorio.
-- Las que tienen contacto con mamíferos (incluyendo murciélagos).
-- Médicos veterinarios.
-- Exploradores de cuevas.
-- Personal de saneamiento ambiental, entre otros.
• Posibles complicaciones

▫▫ Sin tratamiento, la rabia lleva al coma y a la muerte.

▫▫ En casos poco frecuentes, algunas personas pueden tener una
reacción alérgica a la vacuna antirrábica.
▫▫ Como todas las vacunaciones los pacientes deben mantenerse
bajo supervisión médica por lo menos de 15 a 20 minutos después
de aplicada cada vacuna.
• Abandono de tratamiento
▫▫ Las tres primeras dosis activan el sistema inmunológico y deben ser
aplicadas en los primeros 7 días.
▫▫ En los pacientes que no asisten en la fecha establecida para
continuar esquema, se deben seguir las siguientes conductas:
-- Si la persona se presenta 5 días después de la primera dosis, se
aplica la segunda dosis en la fecha que se presente y mantener
las demás dosis del esquema inicial.
-- Si la persona se presenta 8 días después de la primera dosis, se
aplica inmediatamente la segunda dosis y programar la tercera
dosis para el día 10 y mantener las demás dosis del esquema
inicial.
-- Si la persona se presenta 10 días después de la primera dosis,
se aplica la segunda dosis inmediatamente y se programa la
tercera dosis para el día 14 y la cuarta dosis para el día 16.

824
Atención a la Demanda
 -- Cuando la persona falta a la segunda dosis, aplicar en el día
en que se presente y programar una tercera dosis con intervalo
mínimo de 2 días y continuar el esquema inicial.
-- Cuando la persona falta en la tercera dosis, aplicar en el día que
se presente y programar la cuarta dosis con intervalo mínimo de
4 días y continuar esquema inicial.
-- Cuando la persona falta en la cuarta dosis, aplicarla el día que
se presente.

• Recomendaciones especiales

▫▫ No está indicado vacunar en caso de mordedura por roedores

(ardilla, rata, ratón, hámster, puercoespín, cuyos, conejos y liebres).
▫▫ Se debe iniciar tratamiento antirrábico inclusive en embarazadas,
recién nacidas/os, niñas y niños con desnutrición y personas
inmunocomprometidas.
▫▫ El tratamiento podrá ser suspendido después de la observación del
animal (perro o gato) durante 10 días y si no presenta síntomas de
rabia.
▫▫ El tratamiento antirrábico debe ser garantizado todos los días de
acuerdo al esquema utilizado, inclusive los fines de semana y días
festivos, en estos casos, ir al hospital.
▫▫ Si el paciente no asiste a su vacunación en la fecha establecida,
hacer visita domiciliar.
▫▫ Para el manejo completo en caso de una exposición, apoyarse
en la “Guía para la Atención Integral de Rabia”, ver anexo No. 4
Guía para la Atención del Paciente Expuesto a Rabia, página 899
de este módulo).
Nota. Oriente sobre la importancia de completar oportunamente el esquema de
vacunación, ya que la rabia es una enfermedad mortal.

825
Atención a la Demanda
 • Promoción de la salud

▫▫ Fomentar la responsabilidad personal, familiar y de la comunidad

de vacunar contra la rabia a perros y gatos.
▫▫ Iniciar la vacunación de perros y gatos inclusive desde el nacimiento,
incluyendo hembras gestantes y en período de lactancia.
▫▫ Informar que la vacunación de perros y gatos debe ser anual y de
por vida.
▫▫ Informar que las vacunas antirrábicas que se aplican en los servicios
de salud son gratuitas.
▫▫ Promover la atención oportuna de los servicios de salud a las
personas expuestas.
▫▫ Dar charlas educativas sobre la prevención de rabia incluyendo en
idiomas locales.
▫▫ Informar al personal de salud sobre la sospecha de animales
rabiosos.
• Prevención
▫▫ Recomendar a la familia tener como mascotas perros de razas
menos agresivas y de menor tamaño.
▫▫ Nunca dejar solos a los niños y niñas con las mascotas (perros o
gatos).
▫▫ Dejar al perro suelto en la vía pública, puede ser de riesgo ya que
puede ser agredido por un animal rabioso como también morder
a las personas.
▫▫ Promover la tenencia responsable de perros o gatos (mascotas)
▫▫ Evitar la tenencia de animales silvestres como mascotas.
▫▫ Informar a la población que evite tocar los alimentos de mascotas
cuando están comiendo (especialmente a la niñez).
▫▫ Evitar la compra o recoger perros o gatos, de los que se desconoce
su procedencia y estado de salud.
▫▫ Orientar a las familias la protección de sus viviendas con materiales
adecuados (como por ejemplo colocar cedazo en las ventanas y
similares) y así evitar agresiones por el ingreso de murciélagos
hematófagos.
826
Atención a la Demanda
 ▫▫ Supervisar la salud del animal: vacunar, desparasitar y tratar las
enfermedades.

• Vacunación de perros y gatos

▫▫ El método más eficiente de evitar la rabia en los humanos es la

prevención de la enfermedad en los principales transmisores para
el ser humano (perros y gatos) mediante la vacunación.
-- Dosis: Aplicar 1 ml vía subcutánea (SC) o intramuscular (IM)
profunda.
• Estrategias de vacunación

▫▫ Vacunación de perros y gatos, casa por casa.

▫▫ Campañas de vacunación masiva, de acuerdo a lineamientos.
▫▫ Para cumplir con las estrategias es importante considerar que la
población canina se estima con el parámetro de 1:5 (un perro por
cada 5 habitantes).

Nota. Las Direcciones de Área de Salud, deben actualizar la población de perros y

gatos a través de censos anuales, estudios aleatorios de población, monitoreo rápido
de vacunación para obtener coberturas de vacunación reales.

MORDEDURA DE SERPIENTE CIE-10-T20

Las mordeduras de serpiente pueden ser mortales si no se tratan de

manera rápida, especialmente en niñas/os debido al tamaño pequeño de
su cuerpo, tienen mayor riesgo de muerte o de complicaciones graves a
causa de dichas mordeduras.

Las manifestaciones clínicas que se derivan de un accidente producido

por mordedura de serpiente dependen de dos variables que influyen en la
gravedad del mismo: la víctima y el animal agresor.

827
Atención a la Demanda
 Variable víctima

• Edad, peso y talla: son más vulnerables las niñas/os, mujeres

embarazadas, personas adultas, personas adultas mayores y las
personas desnutridas.
• Sitio de la mordedura: las mordeduras localizadas en la cabeza y el
tronco son 2 a 3 veces más peligrosas que las de las extremidades.

Variable animal agresor

• A mayor tamaño: mayor inoculación.

• Mientras más joven: su veneno es aún más letal.
• A mayor profundidad de la mordedura y tiempo de penetración de los
colmillos: la cantidad del veneno inoculado es mayor.

Familia Viperidae: sub familia crotalinae (las más importantes: barba

amarilla, cantil, víbora de cascabel, víbora real).

Signos y síntomas

• Sangrado a través de las marcas de la mordedura.

• Edema.
• Dolor en el área.
• Fiebre.
• Sangrado de encías y nariz.
• Hematuria (sangre en orina).
• Náusea y vómitos.

Familia Elapidae: corales, del género micrurus y la familia de la

víbora marina.

Signos y síntomas

• Dolor leve.
• Parestesias locales: sensibilidad exagerada, sensación de ardor,
pinchazos, quemaduras en la piel.

828
Atención a la Demanda
• Dificultad de deglución (tragar).
• Disnea (dificultad para respirar).
• Ptosis palpebral (caída de los párpados).
• Disartria (dolor de articulaciones).
• Salivación puede presentarse o no.
• Diplopía (sensación de vista doble).
• Oftalmoplejía (dificultad de movimiento de globos oculares para
seguir un objeto).
• Fasciculaciones (contracciones repetidas de fibras musculares locales
o corporales).
• Parálisis respiratoria.

Conducta/tratamiento

• Colocar a la persona en reposo absoluto.

• Evaluar vía aérea: respiración normal o anormal.
• Retirar prendas, anillos, relojes que puedan apretar cuando se inflame
la herida.
• Anotar la hora de la mordedura.
• Lavar la herida con abundante agua y jabón y cubrir con gasas limpias
sin hacer compresión.
• Evaluar frecuencia e intensidad del pulso.
• Canalizar con solución Hartman o salina al 0.9 % a 30 gotas por
minuto.
• Si se presenta hemorragia externa, controlar haciendo hemostasia con
apósitos.
• Inmovilizar el miembro afectado.
• Dar abundantes líquidos vía oral (PO) si tolera.
• Trate dolor con acetaminofén (si tolera):
▫▫ Niñez: 15 mg/kg dividido en 4 dosis de suspensión por vía oral
(PO) cada 6 horas.
▫▫ Personas adultas: 500 mg tableta por vía oral (PO) cada 6 horas.

829
Atención a la Demanda
 • No se recomienda el uso de antibióticos profilácticos.
• No dar AINES o aspirina (por sus efectos antiplaquetarios), u otros
analgésicos por vía intramuscular (IM) para evitar hematomas.
• Si no hay alteraciones en la coagulación, aplique dosis de Td 0.5 ml
IM (según esquema) de lo contrario esperar a que se normalice, ver
anexo No.1 Vacunación página 890 de éste módulo.
• Referir inmediatamente al hospital más cercano.
• Llene correctamente boleta de referencia.
• Trate de identificar al animal agresor y si es posible enviarlo con el
paciente.
• Activar plan de emergencia familiar y plan de emergencia comunitario.
• Registre en SIGSA.
• Dé seguimiento a la contrarreferencia.

Nota. Los primeros auxilios en el envenenamiento ofídico se circunscriben a

tranquilizar al paciente y familiares.

Se sugiere iniciar por el uso de suero antiofídico.

• Si tiene capacidad resolutiva, realice lo siguiente:

▫▫ Antes de aplicar el suero por la vía intravenosa (IV), se debe efectuar
una prueba intradérmica (ID) inyectando 0.1 ml de una dilución en
solución salina de 1:10 del suero antiofídico.
▫▫ El suero antiofídico debe ser administrado en su totalidad, por vía
intravenosa (IV).
▫▫ Dosis: administrar el suero antiofídico polivalente a utilizar, siguien-
do las instrucciones de la casa fabricante.

Nota. Si se administra el suero sin la prueba, se puede desarrollar un choque

anafiláctico.

No se recomienda:

• Torniquete.
• Ningún tipo de incisión.
• Efectuar succión con la boca.
• Aplicar compresas de hielo.
• Aplicar descargas eléctricas.
830
Atención a la Demanda
• Administrar sustancias químicas (bebidas alcohólicas inclusive) ni
extractos de plantas o animales, ni aplicar emplastos de ningún tipo.

Oriente sobre
• La situación de la persona y la importancia de trasladarle de inmediato
al hospital más cercano.

Nota. Toda mordedura de serpiente, es un caso grave, hasta que se demuestre lo

contrario.

ACCIDENTE OFÍDICO EN EL EMBARAZO

Se conoce poco de estos casos y de las consecuencias de accidente ofídico

durante el embarazo, en el primer trimestre son de mal pronóstico.

Signos y síntomas

• En la madre

▫▫ Sangrado vaginal.
▫▫ Actividad uterina.
▫▫ Parto prematuro.
▫▫ Desprendimiento placentario.
▫▫ Aborto.

• En el feto
▫▫ Puede haber disminución o ausencia de movimientos fetales.
▫▫ Retardo del crecimiento intrauterino.
▫▫ Malformaciones fetales.
▫▫ Muerte.
Conducta/tratamiento

• Refiera inmediatamente al hospital más cercano y llene boleta de

referencia.
• Registre en SIGSA.
• Dé seguimiento a la contrarreferencia.
831
Atención a la Demanda
 Oriente sobre
• Situación de la mujer embarazada y de la urgencia de llevarle
inmediatamente al hospital.
• Activación de plan de emergencia familiar y comunitaria ver anexos
No. 5 y No. 6 páginas 83 y 85.

Medidas de prevención
• Utilice botas a la altura de la rodilla cuando realice trabajos en el
campo, en lugares de riesgo.
• No introducir las manos o pies directamente en huecos de árboles,
cuevas, o debajo de piedras o ramas.
• Utilice algún objeto para remover escombros y malezas.
• Trate de ir siempre acompañado de otra persona, ya que si ocurre un
accidente, la otra persona puede auxiliar.
• Si se encuentra una serpiente aléjese, no la moleste y no intente
atraparla.
• Controlar poblaciones de roedores en el hogar, bodegas, fincas y lotes
baldíos.

LEPTOSPIROSIS CIE-10-A27

Enfermedad infecciosa, febril, aguda causada por bacterias denominadas

leptospiras, de distribución mundial. Es transmitida directa o indirectamente
de huéspedes animales salvajes y domésticos (perros, gatos, bovinos,
caprinos, porcinos, caballos, roedores, otros), a las personas, a través
del suelo o aguas contaminadas por la orina de mamíferos silvestres o
domésticos. Los animales infectados en especial los roedores y animales
silvestres, generalmente no presentan síntomas. El período de incubación
en personas es de 1 a 2 semanas, aunque se conocen casos con incubación
de solo 2 días.

Modo de transmisión

Forma indirecta: es la más frecuente y ocurre por contacto de las mucosas

y/o piel con lesiones (que pueden ser muy pequeñas), con agua, Iodo o
terreno contaminado con orina de animales infectados.
Forma directa: por contacto con sangre, tejidos, órganos y orina de
animales infectados y por ingesta de alimentos contaminados.

832
Atención a la Demanda
FORMAS CLÍNICAS

LEPTOSPIROSIS ANICTÉRICA (SIN ICTERICIA) CIE-10-A27.8

Leve: generalmente de inicio súbito y de corta duración. Presenta

fiebre, cefalea, dolores musculares, nauseas, vómitos que pueden simular
cualquier virosis.
Severa: además de lo anterior, casi siempre cursa como una enfermedad
febril bifásica (que tiene dos fases febriles, desaparece por unos días y
vuelve a iniciarse con posibles complicaciones).

LEPTOSPIROSIS ICTÉRICA O SÍNDROME DE WEIL CIE-10-A27.0

Es la forma más severa de la enfermedad. Generalmente no se distingue

el curso bifásico de la enfermedad.

Signos y síntomas

• Ictericia.
• Insuficiencia renal.
• Fenómenos hemorrágicos.
• Alteraciones hemodinámicas.
• Colapso cardiovascular.
• Alteraciones de la conciencia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Forma clínica Diagnóstico diferencial
Síndrome febril Influenza, Malaria
Síndrome ictérico Hepatitis viral
Síndrome renal Otras causas de insuficiencia renal aguda
Fiebres hemorrágicas virales (dengue,
Síndrome hemorrágico Síndrome cardiopulmonar por
Hantavirus), hemopatías y rickettsiosis
Meningitis virales u otros agentes
Síndrome meníngeo
causales de meningitis aguda linfocitaria
Fuente: Normas de Atención en Salud Integral para primero y segundo nivel 2010.

833
Atención a la Demanda
 Conducta/tratamiento
• Estabilice y refiera inmediatamente al hospital más cercano.
• Llene correctamente la boleta de referencia.
• Registre en SIGSA.
• Dé seguimiento a la contrarreferencia.

Oriente sobre
• La importancia del traslado inmediato al hospital más cercano.
• Evitar consumir alimentos almacenados en botes cerrados sin lavar.
• Uso de calzado adecuado donde hay acumulaciones de agua.
• Higiene básica en cocina y utensilios.
• Evitar dejar alimentos destapados en la cocina.
• Proteger abastecimientos de agua.
• Depositar la basura en recipientes con tapa.

Medidas de prevención contra la leptospirosis en

emergencias
• Profilaxis: doxiciclina 200 mg comprimido por vía oral (PO) (en
mayores de 9 años) una vez a la semana durante los períodos de
exposición elevada y se aplicará sólo a convivientes o personas que
compartieron los mismos factores de riesgo.

Prevención
• Brindar educación sanitaria a los grupos de riesgo (trabajadores en
cultivos agrícolas, labores de limpieza, alcantarillados, destazadores,
entre otros).
• Promover en esta población el uso de botas, guantes, durante las
labores que realicen.

Control de roedores
• Promover en la población higiene domiciliaria y saneamiento básico
comunitario.
• Desratización (eliminación de ratas) con medios químicos y biológicos.
• Protección de alimentos en las viviendas y otras instalaciones.

834
Atención a la Demanda
TUBERCULOSIS

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REACCIÓN DE LA TUBERCULINA
Para realizar una prueba cutánea de tuberculina (PCT) se utiliza un derivado proteico purificado
(PPD, por sus siglas en inglés). Una PCT positiva indica que la persona esta infectada con M.
tuberculosis, pero no indica enfermedad por TB. Mide la respuesta inmune, no la presencia o
ausencia de bacterias. La PPD se puede utilizar para tamizar a las niñas y niños expuestos a TB
(como el contacto domiciliario con TB), aunque no es indispensable en el manejo de contactos.
La PPD puede ser una herramienta útil en la evaluación de una niña o niño con sospecha de TB,
especialmente cuando no existe historia positiva de contacto con TB.
El método recomendado para la realización de PCT es el método de Mantoux utilizando 5 unidades
de tuberculina (UT) del derivado proteico purificado (PPD·S). Se requiere entrenamiento para su
realización y lectura (Ver Anexo No. 4).
Una PCT debe considerarse como reactiva:
• >5mm ele diámetro de la induración en personas con VIH. enfermedades
inmunosupresoras. o con desnutrición severa (evidencia clínica de marasmo o
kwashiorkor).
• >10 mm en el resto de personas independientemente de haber recibido la BCG.
Puede haber resultados falsos positivos. así como falsos negativos. Es importante señalar
que una PCT no reactiva no descarta la infección con M. tuberculosis o la posibilidad de un
diagnóstico de TB en una niña o niño.

ANALISIS DE LA LIBERACIÓN DE INTERFERÓN GAMMA (IGRA)

Las IGRAs miden la respuesta in vitro a antigenos específicos de M. tuberculosis y n o es afectada
por el antecedente de vacunación con BCG, sin embargo, no se ha encontrado que sean mejor
que la PCT. ademas que son comunes los resultados indeterminados en niñas y niños pequeños.
No deben utilizarse para el diagnóstico de enfermedad ya que al igual que una PCT positiva.
sólo indica infección. Igualmente, un IGRA negativo como una PCT negativa no descarta el
diagnóstico de infección o de enfermedad de TB (10).

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA LATENTE (TITL)

La activación de la TB se puede evltar mediante el tratamiento preventivo. Actualmente, los
tratamientos tienen una eficacia que varia entre 60% y 90%. La atención de la ITBL requiere
un conjunto de intervenciones desde la selección adecuada de las personas en mayor riesgo
de desarrollar la enfermedad. el descarte de la existencia de TB activa. la administración del
tratamiento preventivo asegurando que se complete y el seguimiento y evaluación del proceso.
Los casos en los que está recomendado administrar TPT debido a sus factores de riesgo son:
• Personas con VIH Niñas y niños contactos de casos TB pulmonar bacteriológicamente
confirmada
• Adolescentes y adultos contactos de casos TB pulmonar bacteriológicamente
confirmada.
Personas con enfermedades auloinmunes bajo tratamiento con anti-TNF, medicamentos
inmunosupresores como corticosteroides o alguna otra condición asociada a la
enfermedad que perjudique el sistema Inmunitario del paciente.
En personas con enfermedad renal crónica bajo tratamiento con medicamentos
inmunosupresores, pacientes en diálisis (hemodialisis o diálisis peritoneal) y pacientes
con planes de trasplante renal.

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 [n personas con enfermedades hepáticas bajo tratamiento con medicamentos
inmunosupresores (hepatitis autoinmune. cirrosis biliar primoria u otras causas).
Personas privadas de libertad.
Traba1adores de salud.

, Esquemas a utilizar
El TPT para una persona infectada con cepas que. se supone, son drogosensibles. generalmente
se categoriza en 2 tipos: La monoterapia con isoniaz1da por al menos 6 meses (terapia preventiva
con 1soniazida, TPI) y el tratamiento con regímenes que contengan una rifamicina (rifampicina
o rifapentina). El TPT para contactos de TB drogorresistente requiere un aborda¡e diferente
utilizando una fluoroquinolona u otros medicamentos de segunda linea.
Las siguientes opciones son las más recomendadas para el tratamiento de la ITBL sin importar
el estatus de VIH:
6 ó 9 meses con isoniazida diaria: En el país, el tratamiento con 6 meses de isoniazida
(administrado de lunes a domingo, 180 dosis en total) es el recomendado a utilizar con
los grupos priorizados para su abordaje.
3 meses con 1soniaz1da más rifampicina: Administración de una dosis por día (lunes a
domingo) durante 3 meses. [s el esquema de TPT alternativo en el pais.
3 meses con rifapentina e 1soniaz1da: Administración de la dosis una vez por semana
durante 3 meses (9).

La rlfampicina Interfiere con los medicamentos que dependen de la vía metabólica

del cltocromo P-450 acelerando su eliminación. Incluyen ARV, antlconvulslvos,
antlarrltmlcos, anticoagulantes orales, quinina, antlfúnglcos, anticonceptivos orales
o Inyectables, cortlcosteroldes, ciclosporlnas, fluoroqulnolonas, hlpoglucemiantes
orales, metadona y antidepresivos triciclicos. Por lo que se debe evaluar el uso
de rifampicina en personas usuarias de estos medicamentos o ajustar las dosis de
alguno de estos para garantizar la eficacia de ambos (11, 12).

Tabla NQ.. 3
Dosis recomendadas para tos esquemas de TPT

Régimen Dosis por peso

6 meses de monoterapta con Niñas y niños menores de l O años 10 mg/kg/dla (rango 7·15 mg)
1soniaz1da diaria Personas mayores de 10 años: 5 mg/kg/dia

lsoniazida:
Niñas y niños menores de 10 años· 10 mg/kg/dia
(rango 7·15 mg)
3 meses de rifamp1ona más Personas mayores de 10 años: 5 mg/kg/d1a
,sonoa21da diaria R1famp1c1na.
Niñas y niños menores de 1 O años. 15 mg/kg/dla
( rango L0· 20)
Personas mayores de 10 años: 10 mg/kg/dia
Fuente WHO consolidated gu1del,nes Oh 1ubercLJlos1s: tuberculos,s prevenuve trea1menl Module 1 WHO. 2020.

Debido a que se está incorporando la recomendación de administración de TPT que incluya

rifampicina como alternauva. a continuac ión. se describen las dosis recomendadas con la
presentación de medicamentos anti-TB combinados disponibles en el país:

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 Tabla No.4
Dosis para adultos que inician TPT con medicamentos combinados

Medicamento - 30-39
-- Peso Kg
40-54 >SS
-
Rifampiclna ISO mg + lsonIazlda 75
mg tableta/compnm1do 2 tabletas 3 tabletas 4 tabletas

Fuente: OMS. Gu,dol,nos fo, treaunont of d1 ug susceptible tubefculos1� Jnd pat1t,nt cm&. GinE-bra 2017

Tabla No. 5
Dosis pediátrica para administración de TPT con medicamentos combinados

Peso Rifampicina 75 mg + Isonlazlda 50 mg

tableta/comprimido dlspersable
4 -7 kg 1 tableta
8 - 11 kg 2 tabletas
12 - 15 kg 3 tabletas
16 - 25 kg 4 tabletas
Más de 25 kg Se recomienda dosis de adulto
fuente WHO. consohdated guidelines on tuberculosis. tuberculosis preven11ve t1eatment. Module 1 G1neblJ. 2020

En personas con comorbilldades se recomiendan las siguientes dosis:

✓Personas con enfermedad autolnmune: isoniazida Smg/kg al día, dosis máxima 300mg/
día de lunes a domingo por 6 meses.
✓ Personas con enfermedad renal crónica: isoniazida Smg/kg al día. dosis máxima 300mg/
día de lunes a domingo por 6 meses. Se recomienda complementar con pindoxina en
dosis de 10 a 25 mg durante todo el esquema para evita, la apancrón de neuropatía
periférica.
✓ Personas con enfermedades hepáticas: isoniazida Smg/kg al día, dosis máxima 300mg/
día de lunes a domingo por 6 meses. Se recomienda realizar un monitoreo estrecho
de los niveles de enzimas hepáticas y evitar el uso de quimioprofilaxis en pacientes
con contraindicación relativa a la misma (sospecha o diagnóstico de hepatitis activa.
consumo regular de bebidas alcohólicas y cirrosis hepática) (13)

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ENFERMEDAD POR
TUBERCULOSIS

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CAPÍTULO 2
ENFERMEDAD POR
TUBERCULOSIS
La enfermedad se ubica generalmente en
los lóbulos apicales o subapicales (parles
La TB puede afectar a altas y dorsales de los pulmones). a partir
cualquier órgano, sin de los focos que se produjeron durante la
siembra hematógena precoz. desde donde
embargo, la forma más progresa. se disemina generalmente por
prevalente es la forma via broncogena. produce infiltrados y
pulmonar tipo adulto o cavidades.
Los síntomas son muy variados e
de reinfección, es la más inespecíficos, similares en todas las
contagiosa, especialmente si presentaciones de la enfermedad y con
tiene baciloscopía positiva, clínica dependiente del órgano afectado.
Debido a esto, la TB debe ser tomada en
es la principal causa de cuenta en el diagnóstico diferencial en
transmisión y de muerte. cualquier paciente enfermo. Se necesita
Puede ocurrir a cualquier ser muy acuciosos y tomar en cuenta tanto
una buena historia clinica. un examen
edad, generalmente después físico completo, asi como los métodos
de los 5 años. diagnósticos de apoyo. Puede sospecharse
por el cuadro clínico pero su confirmación se
realiza con la detección del M. tuberculosis
en muestras biológicas.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Debe sospecharse tuberculosis pulmonar en una persona que presente:
• Síntomas respiratorios: tos persistente por más de 15 días con expectoración productiva,
a veces sanguinolenta, disnea en las formas avanzadas.
• Síntomas sistémicos inespecificos y compromiso del estado general tales como:
decaimiento, fatiga, pérdida de apetito y peso, sudores nocturnos. fiebre generalmente
vespertina, dificultad para respirar y dolor de tórax.

, Definición nacional de sintomático respiratorio (SR)

(CIE -10- Z03.0)
Persona mayor de 10 años con tos y expectoración de mas de 15 días.

PESQUISA DE SINTOMÁTICO RESPIRATORIO

Como la TB pulmonar es la forma más frecuente (75-85%) y la más contagiosa. la mayor parte
de los esfuerzos deben dirigirse a captar a los sospechosos de padecerla, sin olvidar que de un
5-10% de casos con TB pulmonar nunca tendrán confirmación bacteriológica. ni al cultivo ni a
la biología molecular.

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Es la búsqueda activa e investigación de sintomáticos respiratorios (SR) entre los consultantes
a los servIcIos de salud. independientemente de la razon de la consulta, el principal objetivo
es identificar en etapa temprana a los enfermos de TB pulmonar infecciosa (que expectoran
bacilos) y cortar la cadena de transmisión.

Se recomienda tamizar a todos los adultos que consultan en los diversos

servicios de salud. preguntando si tienen síntomas respiratorios.

DIAGNÓSTICO DE LA TUBERCULOSIS
Para el diagnóstico de la TB se requiere combinar multiples técnicas con diferente sensibilidad
y especificidad. Por e¡emplo, la denominación de SR es una prueba clínica de tamizaje muy
sensible pero poco especifica, con el síntoma de tos de mas de 2 semanas es poco probable
que se pase por alto a una persona afectada por Tuberculosis (PATB). pero se incluirá a muchas
otras patologías no TB. por lo que se requerirá de otras técnicas para demostrar la enfermedad.
La radiología también es una técnica muy sensible pero poco especifica. La anatomIa patológica
es muy especifica pero poco sensible y la prueba de tuberculina es solo un método de apoyo y
no de diagnóstico.
S1 el diagnóstico de certeza de tuberculosis puede hacerse en forma conf 1able en el laboratorio
(bacteriológico) demostrando la presencia de bacilos en una muestra de la lesión por medio
de la baciloscopia (examen microscópico). el cultivo o una prueba molecular rápida (como el
ensayo Xperl MTB/ RIF, Xpert MTB/RIF Ultra){14).
Actualmente. se ha establecido que por medio de dos baciloscopías se puede identificar el 50%
a 80% de los casos bac1lífero, aunado al aporte del cultivo que aumenta ese porcenta¡e en un
20% a 30% más. Cabe destacar que menos del 10% de los casos no podrán ser d1agnost1cados
bacteriológicamente. en donde la evaluación clínica es importante y determinará el inicio de
tratamiento.
Para el diagnóstico por medio de laboratorio es importante que la muestra a analizar cumpla
con los siguientes aspectos:
Proviene del sitio de la lesión que se investiga
2. Es obtenida en cantidad suficiente
3. Es colocada en un envase adecuado y limpio
4. Ha sido correctamente identIíicada
5. Es adecuadamente conservada y transportada (anexo toma. conservación y transporte de
muestras) (14).

BACILOSCOPIA
La baciloscopia es el examen microscópico de una muestra biológica. generalmente esputo,
que nos permite visualizar la presencia de bacilos ácido alcohol resistente - BAAR-, pero no
proporciona información sobre la resistencia a an11f1micos por parte de la m1cobacteria.
La baciloscopia continúa siendo útil, especialmente en lugares de media y alta endemia y para
seguimiento de los casos, donde mediante la técnica de Zíehl Neelsen o la tinción fluorescente
se puede demostrar la presencia de BAI\R en una muestra.
Es importante destacar que esta propiedad de tinción se manllene, aunque la bacteria este
muerta (15).
La baciloscopía es simple, económica y eficiente para detectar los casos infecciosos. y aunque
continúa siendo la técnica de elección para el diagnóstico rápido en la mayoría de los casos con

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TB y para el seguimiento del tratamiento de la TB pulmonar del adulto. se están implementando
nuevas técnicas más sensibles y más específicas para dar una cobertura universal al
diagnóstico incluyendo a aquellos casos de más dificil diagnóstico o que repetidamente son
negativos a la baciloscopía como son las personas con morbilidades asociadas (VIH. diabetes
e inmunosupres1ones). pacientes pediátricos. la TB extrapulmonar o ante la sospecha de
resistencia (ver manual TB-DR y manual de comorbilidades).
De acuerdo a recomendaciones de OPS/OMS se puede dar por confirmado un caso de
tuberculosis en presencia de clínica o una radiografía compatible. aunque solo se vea 1 BAAR
en una baciloscopía ya que el valor predictivo positivo (VPP) de una baciloscopia. aún con
pocos BAAR es cercano al 100% cuando se acompaña de síntomas o radiología sugestiva de TB.
Ventajas de la Baciloscop1a:
• Tecnica relativamente sencilla.
• Buena reproducibilidad en cualquier medio.
• Rapidez desde su ejecución hasta su informe.
• Bajo costo. que permite su empleo de rutina.
Desventajas
No distingue entre bacilos viables y no viables.
• La sens1b1lidad de esta técnica depende de la extensión de la enfermedad. de la calidad
de la muestra y del tiempo invertido en la observación.
• Se necesitan al menos 5.000 a 10.000 bacilos/mi de muestra para tener la probabilidad
de encontrar un bacilo en la baciloscopia (14).
Se ha demostrado que la utilización de dos baciloscopias consecutivas consigue la 1dentiíicación
de la gran mayoría (95-98%) de los pacientes con TB pulmonar con bac1loscopia positiva.
Según la OMS, la utilización de dos muestras de baciloscopia es equivalente a la estrategia
convencional de tres baciloscopías.
A nivel nacional se tiene establecido el análisis de dos muestras:
La primera muestra debe se, tomada siempre en el momento de la consulta (muestra
inmediata). cuando el médico u otro personal del equipo de salud identifican al SR (14).
La segunda la debe recolectar el paciente en su casa por la mañana al despertar (muestra
matinal) (Ver Anexo No. 1).
La obtención de la muestra del momento de la consulta asegura que se pueda realizar al menos
una baciloscopia del SR. Sin embargo, es más probable que se eliminen bacilos en las muestras
matinales. por l o que deben hacerse los mayores esfuerzos para que la persona regrese con
otra muestra (14).
En casos especiales (personas con dificil acceso a los servicios de salud) se recomienda
solicitar ambas muestras con un intervalo de al menos 2 horas entre ellas. asegurando
que la calidad de las muestras sean buenas (no salivales).

,,. Interpretación de resultados

Los resultados se reportarán de forma semi-cuantitativa. utilizando los crnenos de
reporte de la OPS. mismos que se describen en la tabla Nº 5 (14)

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 Tabla No. 6
Clasificación de los resultados para baciloscopia de Ziehl Neelsen

Número de campos
Resultado Expllcaclón
utlles a examinar

Negativo No se observan BAAR en toda la lámina. Toda la lámina

Positivo 1 a 9 BAAR Informar el número de bacilos exactos. 100 campos

Positivo ( + ) Menos de un bacilo por campo en promedio. 100 campos

,�

Pos'itivo ( + +) De 1 a 10 bacilos por campo en promedio. SO campos

Positivo ( + + +) Más de 1 O bacilos en promedio. 20 campos

Fuente: (Munuill p.¡r.i PI dmgnósrlco hdc1tmoloq,co de la ruberc11los1s Pdtle I Mt1n1,1JI dP Acruuhzacióri dP In l:>dc,loscoµiH Program11
ForralRctmlenro de la RP.d de Iaborn1onos de Tuberculos,s en la Re-gión dP las AmP11cas Org¡¡n11ac1on Panam1>11cann de la Salud.
2018.

M·croscopia de luorescencia MF
La baciloscopia por el método de í luorescencia es más sensible (10%) que la baciloscopía
convenciona l por método de Ziehl-Neelsen, además tiene la ventaja que la observación
de las láminas demora menos tiempo, ya que la lectura se realiza en los objetivos de 40x o
20x. La coloración consiste en utilizar la afinidad de la auramina-O con la pared celular de la
micobacteria, la cual es resistente a la acción del alcohol-ácido que se utiliza posteriormente
para decolorar las células que no fueron teñidas por la auramina-O, un fluorocromo que permite
la visua lización de la bacteria en un amarillo brillante (15).
Esta técnica requiere de un microscopio de fluorescencia o un adaptador de fluorescencia
LED. La OMS recomienda que la microscopia de fluorescencia LED sustituya a la baciloscopia
convencional a través de un cambio paulatino por medio de un plan de Implementación,
especialmente en aquellos laboratorios con alta carga de baciloscopias (15).
, Interpretación de resultados
Al igual que el método del Ziehl Neelsen, los resultados se reportan de forma semi-cuantitativa.
según los criterios de la tabla Nº 6 (16)

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 Tabla No. 7
Clasificación de los resultados para baciloscopia de fluorescencia,
método de Auramina-0
Resultado Lectura con objetivo 20x Lectura con objetivo 40x

Negativo No se observan BAAR en una línea· No se observan BAAR en una línea 1

Requiere 1 a 4 BAAR en una linea J a 2 BAAR en una linea

confirmación • ,.

Contable 5 a 49 BAAR en una linea 3 a 24 BAAR en una linea

Positivo ( + ) 3 a 24 BAAR en u n campo 1 u 6 BAAR en un campo

Positivo ( + +) 25 a 250 BAAR en un campo 7 a 60 BAAR en un campo

Positivo ( + + +) Más de 250 BAAR en un campo Más de 60 BAAR en u n campo

Fuente íluorescent loght-cm1tt1ng d1odc lLEO)rrncroscopy to, d,agnos,, ol tubcrc:ulosrs Poltc:y s101emen1 World Heailh 01g11nlwlion.
2011

'Una lrnea es cons1der<1da como 20 campos.

•• Se requiere [Link],on con un,1 nuevn leeruro di' la lnmrna por 0110 personal o renlizor un nuevo e>.1end1do, t1nc1on y lecrurn,

CULTIVO
El cultivo es el estándar de oro para el diagnostico. el seguimiento y para certificar la curación
de la TB. Actualmente se cuenta con una alta disponibilidad ele medios de cultivo. en donde
para el aislamiento de mIcobacter1as destacan el medio sólido como el Lówestein Jensen y
en medio liquido (Mtddlebrook 7H9 modificado) utilizado en el sistema MGIT (Mycobacteria
Growthlndicator Tubes System).
El cultivo complementa a la baciloscop,a ya que permite poner en evidencia bacilos viables
presentes en escasa cantidad en una muestra, se necesita a l menos de 10 -100 bacilos/mi de
muestra para ser detectado por el cultivo (t7) El culttvo no solo tiene utilidad en el diagnóstico
de TB, sino también es importante en el control del tratamiento (Ver Anexo No. 2).

Ventaías
• Más sensible que la baciloscopia.
Permite diferenciar entre bacilos viables y no viables.
Permtte la realización de otras pruebas de seguimiento, tales como las pruebas de
sensibilidad a drogas. identificación de especies y métodos útiles en epidemiología
Su negauvización durante el tratamiento asegura la curación del enfermo (18).
Desventajas
Tiempo prolongado de respuesta: entre 3 y 8 semanas.
Es mucho más complejo y costoso que la baciloscopia.
Es suscep11ble a la contaminación por m1crob1ota acompañan1e (18).
Interpretación de resultados
Los resultados en cultivo sólido y liquido son los siguientes:

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 Tabla No. 8
Cuantificación de cultivos en medios sólidos y líquidos
Reporte Crecimiento

Contaminado Todos los tubos inoculados contaminados.

Negativo Sin crecImIenlo a los 60 días de Incubac1ón (8 semanas).

Número exacto de colonias Entre l y 1 9 colonias en todos los tubos Inoculados.

Positivo ( +) 20 a 100 colonias.

Positivo ( + + ) Más de 100 colonias, colonias separadas.

Positivo (+ + +) Colonias connuentes (incontables).

Positivo para otras
Se requiere la 1dent1flcac1ón de especies diferentes a fvl. tuberculos,s.
micobacterias
Fuonto (M,inual parn el d,agnost,co bacte11 0Iog,co de la tubE>1culos1s [Link]!' 1 M-1nu:il de Actualizac,on de t,i büc1loscop1a/Progr,1ma
íort.1lf'C1m1en10 de l,1 Red de [Link];itoroos dP Tube,culo�•K en la RPgt0n de ti!� Amer,ras Org,1n11ac:1on Panamer1c11n,1 de IJ Salud.
}018
, Indicación de cultivo
Todos los siguientes son casos que requieren que se envíe una muestra para cultivo:
Para identificación correcta de las cepas aisladas.
Para control mensual ele tratamiento en pacientes con TB-DR y para completar criterio
de curación.
Pacientes que no convierten la baciloscopia al segundo mes de tratamiento.
Confirmar fracasos de tratamiento (baciloscopías positivas del quinto mes en adelante).
Paciente antes tratado ya sea recuperado después de pérdida al seguimiento y sospecha
de reca1da.
Cuando sea requerido como p1 ueba complementaria.

PRUEBAS GENOTIPICAS O DE BIOLOGÍA MOLECULAR

Detecta determinantes genéticos de resistencia amplificando ya sea ADN o ARN por PCR.

,, Xpert MTB/RIF
Esta técnica rápida de amplificación genética por reacc,on en cadena de la polimerasa (PCR) en
tiempo real. eslá recomendada por la OMS como primera linea para el diagnóstico rápido de la
TB y de la resistencia a la rifampicina (Ver Anexo No 5)
Permite delectar la presencia del complejo M. !Ubercu/osis directamente a partir de una
muestra biológica. También detecta la resistencia a la rirampicina mediante la detección de
las mutaciones más comunes en el gen rpoB. (responsables del 96-98% de la resistencia a
rifampicina) en 2 horas desde el montaje de la prueba.
El limite de delecc16n del cartucho Xpen MTB/Rff es de 131 bacilos/mi s1m1lar al cultivo
liquido (estandar de oro para el cultivo) y la especif1c1dad es del 99%. Una nueva versión de los
cartuchos. el Xpert MTB/RIF "Ultra", "alcanza un limite de detección (LOD) de 16 bacilos/mi"
(19)
Ventajas

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 Es una técnica completamente automatizada, cerrada, altamente reproducible, sencilla
y de capacitación simple para el recurso humano.
Requiere mínima manipulación de la muestra, lo que disminuye la producción de
aerosoles, permitiendo que el equipo sea utilizado en sitios con los mismos niveles de
bioseguridad que la baciloscopia.
Resultados de detección de M. tuberculosis y resistencia a rifampicina en menos de dos
horas (20).
Desventajas
Requiere una unidad de suministro de energía estable (UPS).
Ambientes con temperatura controlada.
No se recomienda para el seguimiento de pacientes en tratamiento (20).
Interpretación
Este ensayo brinda resultados semi-cuantitativos respecto a la presencia de M. tuberculosis y
cualitativos respecto a la resistencia a rifampicina (20)

Cuadro No.2
Interpretación de los resultados Xpert MTB/RIF · y Xpert MTB/RIF ' Ultra •

Reporte del equipo lnterpretación

MTB Detected (High, Medium, Low, Very

Low); Rlf Resistance Detected Se detectó ADN del compleJo Mycobactenum tuberculosis
en la muestra; la bacteria t,ene una mutación en el gen
MTB Detectado (Alto, Medio, Ba10, Muy Ba10); rpoB que le confiere resistencia a la nfamp,cina.
Resistencia a R1famp,cina detectada

MTB Oetected (High, Medium, Low, Very

Low); Rif Resistance Not detected Se detectó ADN de complejo Mycobactenum tuberculosis
MTB Detectado (Alto, Medio, BaJo, Muy Bajo); en la muestra; la bacteria es sensible a la níamptcina.
Resistencia a Rifamp,cina no detectada

MTB Detected, Rif Resistance Se detectó AON de complejo Mycobactenum tuberculosis

Indeterminate en la muestra; el equipo no puede deterrmnar st existe una
MTB Detectado; Res,stenc,a a Rlfampícina resistencia a la rifamplcina (se recomienda tomar nueva
indeterminada muestra).

MTB Not Detected No se detectó ADN de complejo Mycobacter,um tuberculosis

MTB No Detectado en la muestra.

Se procesó, sin embargo, existió un problema con la

Invalid/ Error/No Result muestra, equipo o cartucho que no permitió la emisión del
Jnváhdo/Error/S1n Resultado resultado (repetir el procedimiento con la misma muestra,
s, persiste el problema, solici tar una nueva muestra).

Se detectó una pequeña canlidad de ADN de Mycobacterium

MTB Detected trace; Rif Resistance tuberculosis, el equipo no puede determinar s, existe una
Unknow• resIstenc1a a la níamplcina. En caso de ser paciente con
MTB Detectado en trazas; Resistencia a VIH, pedtatnco o muestra extrapulmonar considerar este
R,fampíc,na Indeterminada · resultado Junto con la clínica del paciente para 1rnc1ar
tratamiento v reoetir con una nueva m111>ctra.
Fuente, Xpe,r MTB/RIFimplementar,on manual World Healrh Organ,zar,on. GinPbra 2014. p /4-17.

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 ,,. Algoritmos diagnósticos recomendados
El diagnóstico de TB en el paIs está basado en la situación epidemiológica local. los recursos con
los que cuenta el sistema de salud, los nuevos métodos de diagnóstico y las recomendaciones
Internacionales (Ver Anexos No. 6. 7 y 8)

, Pruebas de sensibilidad a los medicamentos anti-TO

La TB·DR es un problema de salud publica muy importante. Debido a esto, la rcol1zac1on de
pIuebas de sensibilidad a d1ogas anti-TB (PSD} juega un papel vital en el control y prevención
de la TB a nivel mundial.
Idealmente, todos los casos con diagnóstico de TB confirmada bactenolog1camente deben
tener acceso a la PSD. al menos para los íármacos que son claves para el éxito del tratamiento
(H y R).
Las PSD se realizan para determinar si los fármacos son activos frente a los bacilos presentes en
una muestra clínica. Cabe destacar que las resistencias se deben a errores durante la replicación
de la m1cobacteria, las cuales pueden detectarse por medio de 2 tipos de metodos:
1) fenot1picos. cuando se verifica el crecimiento o la aclivldad metabolica del bacilo en
presencia del medicamento en medios de cultivo.
2) genotípicos cuando se detectan mutaciones en el genoma del bacilo asocíado a
resistencias específicas.

, Prueba fenotípica de sensibilidad (convencional)

Este método se basa en el crecimiento de la bacteria en un medio de cultivo con concentraciones
criticas de antibióticos. lo cual pe, mite definir el perfil de resistencia a los fármacos
independientemente de su mecanismo o base molecular. A nivel nacional actualmente se tiene
implementado realizar PSD a fármacos de primera y segunda línea. realizado en el Laboratorio
Nacional de Salud y Hospitales de Refe1encia Nacional.
, Prueba de sensibilidad en medio sólido
Es el método actualmente util izado en el pais. el cual se basa en la metodología de las
proporciones, descrito por Canetti, Rist y Grosset. El método de las p1oporciones permite
comparar la cantidad de unidades formadoras de colonias (UFC) que crecen sobre un medio
con concentraciones de antibióticos, siendo el medio Lowestein-Jensen el más utilizado, pero
como se verá más adelante. también puede ser utilizado un medio líquido (21).
La resistencia a los fármacos se determina comparando el crecimiento de la cepa a probar
en medios U con droga y sin droga. Si el crecimiento se da en ambos medios, la bacteria se
clasifica como resistente, por el contrario, sI el crecImIento se da únicamente en el medio sin
droga, la bacteria se clasifica como sensible. Para determinar que la cepa es resistente lanto a
1soniazída como a rifamp1c1na. el crecimiento en el medio con droga deberá ser mayor al 1% al
compararlo al medio sin droga, razón por la cual, en el medio control debe haber al menos 100
colonias (21).
, Prueba de sensibilidad en medio liquido
Son pruebas que utilizan también el método de las p1oporciones. pueden partu di1ectamento de
muestras positivas o de cepas y utilizan medio líquido con equipos de detección automatizados
o semi automatizados. BACTEC MGIT. que detectan el consumo de 02 mediante sensores
fluorométricos. dan resultados más rápidos (8 dias cuando parte de muestras positivas y 2·6
semanas en muestras negativas). Requieren Infraestructura adecuada y personal capacitado
(17)

Escaneado con CamScanner

Permite una manipulación más sencilla de los viales, la lectura es completamente automatizada.
es más sensible y más rápido. 21 días para dar resultado. Sin embargo. el gran inconveniente es
el precio y el requerimiento de infraestructura.

, Prueba genotípica
Como se menciono anteriormente. los métodos moleculares para realizar PSD buscan identificar
las mutaciones que han sido asociadas a la resistencia a los fármacos. Para esto. no es necesario
que el bacilo esté multiplicándose o viable. por lo que las condiciones del cultivo o de la muestra
a partir de la que se trabaja no son criticas como con las PSD por métodos fenotípicos.
Para determinar si la cepa en cuestión tiene alguna de esas mutaciones. es necesario amplificar
y secuenciar el segmento del gen donde se producen. Se utilizan varios juegos de Primers que
permiten amplificar algun segmento especifico de M. tuberculosís para identificar la bacteria,
así como un segmento del gen o genes donde se concentran las mutaciones (21).

ENSAYOS DE HIBRIDACIÓN EN LÍNEA LPA (LINE PROBEASSAY)

, GenoType MTBDR plus
Es una tecnica rap1da también recomendada por la OMS. de PCR por hibndac1on de sondas
en línea que permite la detección simultánea de mutaciones en el gen rpoB (rifampicina 96-
98%) y mutaciones puntuales en los genes katG e inhA (isoniazida) (sensibilidad para isoniazida
85%). La mutación en katG (la más frecuente 50-68%) se asocia a resistencia alta a la isoniaz1da,
mientras que inhA (21-34%) presenta además resistencia cruzada a etionamida.
Se debe realizar en laboratorios con protocolos de bioseguridad para riesgo moderado o alto
(22) para biología molecular con tres ambientes separados el nivel de capacitación es mayor
para el recurso humano. por lo que está recomendado para nivel central.

Ventajas
• Tiempo de respuesta reducido.
Perm11e detectar resistencia a varias drogas.
Debido a que idenllfica los genes que presentan mutación. se puede identificar patrones
de resistencia con significancia clínica.
• Mutaciones que confieren resistencia de alto nivel (katG) y de bajo nivel (inhA) a
lsoniaz1da.
• Mutaciones que confieren resistencia cruzada (mutaciones en 1nhA confieren resistencia
a isoniaz1da, etionamida y protionamida. mientras que mutaciones en katG. solo a
isoniaz,da (71).
Desventajas
• Necesidad de equipo e infraestructura.
• Necesidad de personal con experiencia en métodos moleculares.
Mayor riesgo de infección por parte del personal (21).

, GenoType MTBDRsl V2.0

Aprobado por la OMS desde julio 2016 para detectar la resistencia a drogas de segunda línea.
Detecta la mayoría de los genes ligados a la resistencia a las fluoroquinolonas (ofloxacina y
levofloxacina) y los genes ligados a la resistencia a los inyectables de segunda linea (kanam1cina.
capreomicina y amikacina) (23).

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 , Xpert MTB/RIF ·
Este ensayo es la prueba recomendada para el diagnósttco de TB en aquellos pacientes con
riesgo de resistencia. Es importante hacer mención que los diferentes grupos presentan
diferente nesgo debido a su historial de tratamiento o factores epidemiológicos (24).
A continuación. se enumeran los principales grupos de riesgo para TB-RR/MDR en orden de
importancia.
1. Fracasos a retratamientos de primera linea. Aquellos pacientes que ya fueron tratados
anteriormente con esquemas de primera linea y que al final del esquema actual de
primera linea. presentan baciloscopias positivas.
2. Pacientes expuestos a casos de TB-RR/MDR: personas que conviven en el hogar, traba10
u otro tipo de actividades cotidianas con personas diagnosticadas con TB-RR/MDR. A
mayor tiempo de exposición, mayor riesgo de infección.
3. Fracasos a esquemas de primera linea en pacientes nuevos. Pacientes que nunca han
sido tratados con esquemos de primera linea y que en el esquema actual de primera
línea presentan baciloscopla positiva después del Sto. mes de tratamiento.
4. Fracasos en pacientes que han sido tratados en el sector privado.
5. Recaídas y pacientes que regresan después de la pérdida en el seguimiento.

Nota: El uso de pruebas genotlplcas para el diagnóstico rápido, no elimina la

necesidad de los cultivos y PSD convencionales. El cultivo es necesario para
moniltorear la respuesta al tratamiento de la TB·RR/MDR/XDR.

OTROS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

, TB-LAM
La prueba de TB-LAM se basa en la deteccion del polisacando lipoarabinomanano (LAM), el
cual es un componente básico de la pared celular de la micobacteria. Este es liberado tanto
en la replicación celular como en la degradación de la pared de la bacteria. Es importante
destacar que esta molécula no es un componente específico de la pared de M. tuberculosis y
está presente en todas las micobacterias ambientales (25).
El LAM es liberado a la sangre para su posterior excreción via urinaria, por lo tanto, la muestra
necesaria para la realización de la prueba es orina. La detección de LAM puede ser indicativo
tanto de TB pulmonar como TB extrapulmonar. La principal aplicación de esta prueba es la
detección de TB en pacientes con VIH con severa mmunosupresión, ya que la sensibilidad de
esta se ve afectada por los niveles de CD4. La OMS recomienda el uso de esta prueba como
apoyo al diagnóstico en pacientes VIH con signos y síntomas de TB (pulmonar y extrapulmonar)
que tengan recuentos de CD4 menor o igual a 100 cel./mm3. o en pacientescon VIH que están
severamente enfermos sin importar el conteo de CD4 o con conteo de CD4 desconocido (25).

Ventajas
Debido a que es una prueba rápida, el personal requiere una capacitación menor que en
otras técnicas.
Los requerimientos de equipo e infraestructura son menores.
• El tipo de muestra es poco invasiva y fácil de recolectar.

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Desventa1as:
La prueba por si sola no es un método diagnóstico, debe ir acompañada de criterios
clínicos de signos o síntomas.
Un CD4 mayor de 100 cel./mm3 reduce la sensibilidad de la prueba (25).
, Radiología
Es un método de apoyo para el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. es altamente sensible
pero inespecif1ca ya que la tuberculosis no tiene ninguna imagen radiológica patognomónica.
Aunque se encuentren sombras altamente sugerentes en la radiografía de tórax, siempre
deben practicarse los estudios microbiológicos que la comprueben. Es necesario recalcar que
la radlografla de tórax no hace el diagnóstico de la enfermedad, ya que tanto las cicatrices
apicales fibronodulares, características de la tuberculosis inactiva, como procesos patológicos
de otras etiologias. pueden ser confundidas fácilmente con una tuberculosis activa.

Tampoco el pronostico y la respuesta al tratamiento se deben valorar por la evolución radiológica.

En la TB extrapulmonar la radiología puede ser de gran ayuda, puede ser el tinico metodo que
de sospecha m.
, Anatomía patológica
En las formas extrapulmonares y algunas veces en la TB pulmonar, puede no disponerse de
especímenes susceptibles para ser sometidas a estudio bacteriológico. En estos casos puede
ser necesario recurrir al examen histolog1co de un trozo de biopsia. El diagnóstico se basa
en la demostración de granulomas caseif1cantes con células gigantes de Langhans que son
sugerentes de TB. es conveniente tener presente que otras enfermedades pueden producir
granulomas s1m1lares, especialmente las micobacteriosis y algunas m1cos1s. En pacientes con
patología crónica inespecifica, siempre que se obtenga una biopsia de cualquier órgano, parte
de ella debe ir en frasco seco al laboratorio de microbiología para cultivo y/o Xpert MTB/RIF · .

Hoy en dia la industria promueve métodos serológicos comerciales para el d1agnost1co de la

TB. sin embargo, la OMS no recomienda su uso porque estos métodos carecen de validación y
de evidencias.

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TRATAMIENTO

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CAPÍTU LO 4
TRATAMIENTO

E l tratamiento es la mejor medida

de prevención en el control de
la TB porque corta la cadena
de transmisión. El tratamiento
directamente observado (TOO),
componente principal de l a El tratamiento de la TB sensible
Estrategia DOTS (1993-2015) y del es un regimen de por lo menos
seis meses de quimioterapia
primer componente de la Estrategia basada en la combinación de
Alto a la TB (2006-2015), es y seguirá los cuatro medicamentos anti­
siendo la herramienta principal TB de prirne1a linea: rifampicina
(R), isoniazida (H), etambutol (E)
para el control y seguimiento del y pi1azinamida (Z) (27).
tratamiento.

, Condiciones para iniciar el tratamiento de primera linea

• Utilizar esquemas estandarizados a nivel nacional.
• Utilizar la asociación de los cuatro medicamentos anti-TB de primera linea (R. H. E y Z).
mejor si es en presentación de dosis fijas combinadas, para prevenir la aparición de
resistencia a estos fármacos.
Prescribir las dosis adecuadas tomando en cuenta el peso de los pacientes.
Administrar los medicamentos en una sola toma. ya que el efecto bactericida es
sumato,io.
• Que el paciente tome diariamente los medicamentos de acuerdo con el esquema de
tratamiento.
• Administrar el tratamiento directamente observado bajo estricta supervisión del
personal de salud.
Debe administrarse de manera gratuita a todo paciente que presente tuberculosis
bacteriológica o chnicamente confirmada.
,,. Los NO del tratamiento de la TB
• NO agregar una nueva droga a un esquema que está fracasando.
NO iniciar un segundo esquema de tratamiento sin habe1 tomado una muestra para
Xpert MTB/RIF · . cultivo y/o PSD.
NO dar tratamiento sin supervisión adecuada.
• NO utilizar esquemas de tratamiento diferentes a los de este Manual.
NO utiliza, drogas de segunda linea en primer tratamiento. salvo que esté indicado por
el comité de TB-DR.

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CLASIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO DE TUBERCULOSIS EN ADULTO

, Casos nuevos
Idealmente deben contar con PSD, especialmente si pertenecen a algún grupo de riesgo.
Corresponde a enfermos bacteriológicamente confirmados y clínicamente diagnosticados,
pulmonares o extrapulmonares. con o sin VIH y cualquier otra comorbilidad. que no haya
tomado tratamiento en ningún momento o menos de un mes.
, Casos previamente tratados
Se refiere a recaídas, recuperados después de pérdida al seguimiento y fracasos deben contar
con una PSD. Estos casos doben tener una prueba molecular de resistencia (Xpert MTB/RI F· y/o
GenoType) (ve1 manual TB·DR) antes de comenzar el tratamiento (Ver Anexo No. 5).
En los casos que presentan baciloscopia positiva al 2º mes de tratamiento reallzar Xpert MTB/
RIF" para descartar la resistencia a la rlfampicina.
En los casos de pérdida al seguimiento que vuelven con baclloscopía negativa se puede
continuar el tratamiento anterior, previa toma de muestra para Xpert MTB/RIF·. cultivo y PSD.
hasta completar el número de dosis que faltaron. a menos que el Xpert MTB/RIF·· presente
resultado de RR.

En los enfermos con varios tratamientos previos, conocidos anteriormente

como crónicos, se recomienda una evahuaclón especializada y PSD, mientras
tanto no administrar n ingún tratamiento.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO DE PRIMERA LÍNEA

Este esquema está indicado en pacientes nuevos o previamente tratados con sospecha o
coníirmaclón de TB sensible o de sensibilidad demostrada a la riíampicina por el Xpert MTB/
RIF'' o en espera de la PSD.
Hasta la fecha no se ha logrado diseñar un esquema mejor para tratar la TB sensible, con
probabilidad de cura de más del 95% y riesgo de fracaso <1%. El tratamiento incluye dos fases.
descritas a continuación.

, Fase Intensiva Inicial: (2 meses 50 HRZE)

Con cuatro medicamentos. esta fase produce una reducción rápida del número de bacilos y
consecuentemente del estado infeccioso del enfermo. Administrarse de lunes a sábado por dos
meses. Si el paciente faltó algunos días, estas dosis se deben completar antes de cambiar de
fase.
, Fase de continuación (4 meses 105 RH)
Dos medicamentos (R. H) de lunes a sábado por cuatro meses, excepto TB meníngea que recibirá
de 7 a 10 meses y TB osteoarticular que recibirá por 7 meses, así se asegurará la curación del
paciente y se evitarán recaídas.

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 Tabla No. 9
Esquema de tratamiento en adultos con dosis
combinadas para casos de T B sensible
Peeo en kg/Cantldad
F-de
tratamiento
Medicamento y pr...ntaclón e--
·-
comprimidos
30-39 40-M ►55
Intensiva RHZE (R 150 mg, H75 mg, Z
2 3 4
(2 meses) 400 mg y E 275 mg)

Continuación RH (R 150 mg y H75 mgl

2 3 4
(4 meses) Comprimidos combinados
Fuonto: OMS/OPS Gu1dc·hne ror treJtment ol drug. Susc.épttOle tuberculosis nnd patIent c□rc Ginebra 201 /.

Tabla No. 10
Dosís máximas de medicamentos combinados
Anti-TB de primera línea para adultos

Medicamento Dosla y Rangoe

-
Diario

Dosla ""xlma
(mg/kg/pno)

lsonlaz1da 5(4·6) 300

Rifampicina 10(8·12) 600

Pirazinamida 25(20·30) . ·--�

Etambutol 15(15·20) -- � -
Fuente: OMS/OPS, Gu1dehnc lor treatmenl ol drug soscepttble tuberculos.s and p.11,enr care. G,nebta, 2017.

Tabla No. 11
Esquema de tratamiento en adultos con medicamentos
individuales para casos T B sensible

Fase de Peso en kg Cantidad tabletu/dosls por peso

Medicamento y presentación
tratamiento
>55 Menosde55
RIf::imp1cina 10b de 300 mg 2 10 mg/kg peso/d1a
Intensiva 1soniaz1da tab de 300 mg 1 5 mg/kg peso/d1a
(2 meses) P1raz1nam1da tob de 500 mg 3 30 mg/kg peso/dia
Etambutol tab de 400 mg 3 20 mg/kg peso/día

Conunuación Rifampicina tab de 300 mg 2 10 mg/kg peso/d1a

(4 meses) lsoniaz1da tab de 300 mg 1 5 mg/kg peso/d1a
Fuente: OMS/OPS. Gutd(.>hnes lor treatmenl ol drug susceptible luberculos, s and p,11tent c.i,c. Ginebra 2017

Por recomendación de expertos, en TB meníngea la segunda fase durará de 7 a 10 meses, 182

a 260 dosis dado el grave riesgo de discapacidad y muerte. y en TB osteoanicular la segunda
fase durará 7 meses, 182 dosis. l2GJ.

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SEGUIMIENTO A L PACIENTE DURANTE EL TRATAMIENTO

, Bacteriológicamente confirmados
A lodo paciente con bociloscopla positiva con trotam1cnto an11-TB debera efectuársele
baciloscopla de control mensual.
A todo paciente diagnosticado con tuberculosis se le debe de hacer baciloscopia de control al
segundo mes de tratamiento.
• Fase inicial (50 do is) Control al completar el 2do. mes independiente del numero de
dosis. para evaluar conversión baciloscópica y pasar a segunda fase.
Fase de continuación (105 dosis) Controles mensuales para certificar curación,
independientemente del número de dosis. Las dosis faltantes de esta fase se completan
al final del tratamiento.
• Conversion bacteriologica
Es un indicador de desempeño de los servicios de salud.
Al finalizar los primeros dos meses de tratamiento, al menos el 85% de los casos
bacteriológicamente confirmados por bac1loscopia debe haber negativizado. Porcentaje menor
a este denota problemas en el TOO. o que las lesiones son muy extensas y la negativizac1on es
tardia. o que el paciente ha sido mal clasificado y es portador de bacilos resistentes.

SI el control de baclloscopla al final del segundo mes continua positivo, se

realizará Xpert · MTB/RIF� y cultivo para evaluar la posibilidad de resistencia a
la rlfamplclna o de que se trate de bacilos muertos.

, Pacientes que no convierten la baciloscopía al 2do. mes de

tratamiento
• Se debe solicitar una nueva muestra de esputo para realizar: cultivo y prueba de
sensibilidad por el método de proporciones. Xpert MTB/RIF y Genotype MTB DR Plus.
• Si el resultado de Xpe, t MTB/Rlf es sensible a rifampicina. no se debe pasar a fase de
con 1·inuación. Se continuará Lratam1en10 con los cuatro medicamentos (HRZE) hasta
completar 6 meses. además ele llevar a cabo una revisión cuidadosa de la calidad del
TOO y se evalua el cultivo en curso (Algornmo No 7).
• Si se obtiene un resultado de resistencia a rifampicina (RR). deberá suspenderse el
tratamiento y egresar al paciente de la cohorte como excluido y registrarlo en el libro
de tratamiento, en el apartado destinado para ello. e iniciar esquema según corresponda
(27).
• Si se realizó una PSO convencional y el resultado de RR o MOR llega al Sto. mes o después
durante el tratamiento. el paciente es declarado fracaso. y es ingresado a tratamiento
de 2da. linea y registrado en la cohorte de TB-MOR.
• Si al obtener el resultado de Genotype MTB OR Plus se detecta monorresistencia a INH.
independientemente de si se diagnostica antes de iniciar tratamiento o durante el
transcurso del mismo. se recomienda dar tratamiento durante 9 meses con las cuatro
drogas de primera linea. rea¡ustando la dosis de INH segun el nivel de resistencia que
indique el resultado de PSO (Algori1rno No. 8)
• Todo paciente con evidencia de monorres1stenc1a a INH debe tener un test de
susceptibilidad que indique la sensibilidad a rifampicina.

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 • Los casos diagnosticados con baciloscopia negativa, pero con Xpert MTB/RIF· positivo
o cultivos positivos, se les realizará baciloscopia de control al completar el 2do. mes de
tratamiento, si el resultado de la baciloscopía es positivo hacer Xpert MTB/RIF,
cultivo y PS0; evaluar y garantizar el TOO, no dar fase de continuación y continuar
con HRZE hasta completar 6 meses de tratamiento.

Algoritmo No. 7
Manejo de paciente con baciloscopia positiva al segundo mes de tratamiento

Caso TB con esquema de

tratamiento 2HRZE/4HR
..1

Bk control
(al íinal1zar el segundo
mes de tratamiento)

---
Negativo
[ Posilívo

Pasar a fase de Solicitar muestra para:

continuación: 4 HR Solicitar muestra para:

l - Genexpert J - Cultivo

I l - PSD de primera línea

.
1
Sensible a rResistente a 1
R1fampic111a
LR1famp1c1n:_j

1
]
Continuar con los 4 Cambiara
medicamentos (HRZE) esquema de
hasta completar 6 meses segundo /meo
'- ___,¡

Escaneado con CarnScanner

 Algoritmo No. 8
Manejo de paciente con PSD de primera línea con resultado de
monorresistencia a INH

Caso TB recién diagnosticado o con Inicio de esquema 2HRZE/4HR

T
PSD de primera linea
· Gcnotypc MTB DR
Plus
- Método de
proporcionesj

Monorrcslstcnc1a a
INII
7
1 1
1 [sq cma Ajuste de INH segun patrón de resistencia
�
9 meses de
HRZE 1
1 ' l
Mutación en lnh �
Mutación en lnhA f Mutación en KatG
KatG :J

l
]
INII
5-l0 mg/kgdc
--T Dosis normales
de INH (5 mg/kg)

Fuonra: �, 1•�

CONTROLES MÉDICOS
Todo paciente debe tener control méd ico mensual (control de peso. evaluacion de las
pruebas realizadas, aspecto nutricional y reacciones adversas). Es importante principalmente
en pacientes con cultivo positivo y casos con TBEP para evaluar la respuesta al tratamiento.
No se requiere hacer control 1adiolog1co mensual.
En pacientes que por alta sospecha de TB se les inicia tratamiento y que en el transcurso de
éste se descubre otro diagnóstico, se ies excluye de la cohorte. Hay que considerar que si se
llegó a administrar más de un mes de tratamiento y el caso posteriormente desarrolla TB. es
paciente previamente tratado y debe de procederse de acuerdo al caso.

Cualquier paciente al que se le detecte TB·DR en los primeros 2 meses de tratamiento,

debe excluirse de la cohorte de casos de TB sensible. Si la detección se realiza
posteriormente, se egresará del tratamiento de TB sensible según el resultado obtenido.

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DEFINICIONES D E RESULTADO DE TRATAMIENTO

Las nuevas definiciones de los resultados hacen distinción entre dos tipos de pacientes.
• Pacientes tratados por TB sensible a los medicamentos.
• Pacientes tratados por TB drogorresistente usando tratamiento de segunda linea.

RESULTADOS DE TRATAMIENTO DE PACIENTES CON TB SENSIBLE

Todos los casos de TB bacteriológicamente confirmados y clinicamente diagnosticados deben
de ser asignados a un resultado de tratamiento independientemente si iniciaron tratamiento o
no, estos son:
, Curado
Paciente con TB pulmonar con bacteriología confirmada al inicio del tratamiento y que tiene
baciloscopia o cultivo negativo en el último mes de tratamiento y al menos en una ocasión
anterior.

, Tratamiento Completo
Paciente con TB que finalizó el tratamiento sin evidencia de fracaso, pero que no tiene una
baciloscopía o cultivo de esputo negativo en el último mes de tratamiento y e n al menos en una
ocasión anterior, ya sea porque las pruebas no se hicieron, o porque los resultados no están
disponibles.

, Fracaso al tratamiento
Paciente con TB cuya baciloscopia o cultivo de esputo es positivo en el 5° mes o posterior a este
durante el tratamiento.
, Fallecido
Paciente con TB que muere por cualquier razón antes de comenzar o durante el curso del
tratamiento.
,. Pérdida en el seguimiento
Paciente con TB que no 1nic10 tratamiento o interrump10 el tratamiento durante 1 mes o mas.
, No evaluados
Paciente con TB que nose ha asignado el resultado de tratamiento. Incluye los casos "transferidos"
a otra unidad de tratamiento y cuyos resultados del tratamiento se desconoce (27).
,. Tratamiento Exitoso
La suma de curados y tratamientos completos
Para dar condición de egreso en los casos diagnosticados por Xpert MTB/RIF · se solicitará
muestra para cultivo al final del 5° mes.

La meta de la estrategia Fin a la TB es el 90% de curación en todos los

casos de tuberculosis.

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 NVESTIGACIÓN
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
En realidad, plantear el problema no es sino afinar y estructurar más formalmente la idea de investigación. El paso de
la idea al planteamiento del problema puede ser inmediato o bien tardar un tiempo considerable; depende de cuán
familiarizado esté el investigador con el tema de su estudio, la complejidad misma de la idea, la existencia de estudios
antecedentes, el empeño del investigador y sus habilidades personales. Seleccionar un tema o una idea no lo coloca
inmediatamente en la posición de considerar qué información habrá de recolectar, con cuáles métodos y cómo
analizará los datos que obtenga.
Criterios para plantear el problema
1. El problema debe expresar una relación entre dos o más conceptos o variables
2. El problema debe estar formulado como pregunta, claramente y sin ambigüedades
3. El planteamiento debe implicar la posibilidad de realizar una prueba empírica, es decir, la factibilidad de observarse
en la “realidad objetiva”. Por ejemplo, si alguien se propone estudiar cuán sublime es el alma de los adolescentes, está
planteando un problema que no puede probarse empíricamente, pues ni “lo sublime” ni “el alma” son observables.
Claro que el ejemplo es extremo, pero nos recuerda que el enfoque cuantitativo trabaja con aspectos observables y
medibles de la realidad.
Elementos del planteamiento del problema.
 Los objetivos que persigue la investigación
 Las preguntas de investigación
 La justificación
 La viabilidad del estudio
 La evaluación de las deficiencias en el conocimiento del problema.
Comparación entre planteamiento cualitativo y cuantitativo

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Los antecedentes de la investigación son trabajos realizados anteriormente con respecto a la o las variables estudio,
pueden ser investigaciones de pre grado o post grado, así como también artículos científicos entre otros trabajos que
muestran el resumen de la investigación,
Con respecto a la clasificación de los antecedentes de la investigación diversos autores lo hacen de acuerdo con
criterios que consideran convenientes, algunos lo clasifican en antecedentes generales y específicos, otros en
antecedentes internacionales, nacionales, regionales y locales, y otros de acuerdo a las variables. En esta parte
considero que no es necesario separar (pero si incluir) como menciona la primera y segunda forma ya que producto
de la “globalización” estas fronteras no tienen sentido, el internet como herramienta de búsqueda de los antecedentes
de investigación ha hecho innecesaria esta separación, antes del uso del internet quizá era factible debido a que era
un tanto difícil hallar los antecedentes. Sugiero que se deba clasificar de acuerdo con la tercera forma que es con
respecto a las variables.
Los datos básicos que deben contener un antecedente de la investigación van a ser de acuerdo con el tipo o nivel de
investigación, en algunos será necesario solo mencionar el autor (es), el año, el país (si es que es necesario), el título
o tema y la conclusión. En otros casos será imprescindible considerar también el aspecto metodológico. Se debe citar
los antecedentes de manera cronológica, desde lo antiguo hasta actual para poder apreciar cómo ha ido
evolucionando la investigación.
MARCO TEORICO
El marco teórico tiene dos aspectos diferentes. Por una parte, permite ubicar el tema objeto de investigación dentro
del conjunto de las teorías existentes con el propósito de precisar en que corriente de pensamiento se inscribe y en
que medida significa algo nuevo o complementario. Por otro lado, el marco teórico es una descripción detallada de
cada uno de los elementos de la teoría que serán directamente utilizados en el desarrollo de la investigación. También
incluye las relaciones más significativas que se dan entre esos elementos teóricos.
El marco teórico supone una identificación de fuentes primarias y secundarias sobre las cuales se podrá investigar y
diseñar la investigación propuesta. La lectura de textos, libros especializados, revistas, y trabajos anteriores en la
modalidad de tesis de grado son fundamentales en su formulación. De igual manera la capacidad de síntesis y
comprensión de textos por parte del investigador.
Etapas que comprenden la elaboración del marco teórico
La elaboración del marco teórico comprende dos etapas:
1) La revisión de la literatura correspondiente y
2)La adopción de una teoría o desarrollo de una perspectiva teórica.
Tipos de fuentes de información o documentación
Un paso importante en la elaboración del marco teórico, es la ubicación correcta de las fuentes a las cuales se puede
accesar para obtener la información.
Entre estas fuentes, podemos mencionar que existen básicamente tres tipos de fuentes:
1)Primarias: Son aquellas que contienen información no abreviada y en su forma original Son todos los documentos
científicos o hechos e ideas estudiados bajo nuevos aspectos
2)Secundarias: Son aquellas que contienen información abreviada tales como resúmenes, compilaciones y listados de
referencias publicadas en las diferentes áreas de conocimiento
3)Terciarias: Se trata de documentos que compendian nombres y títulos de revistas y otras publicaciones periódicas,
tales como boletines conferencias y simposios, nombre de empresas, asociaciones industriales y de diversos servicios,
títulos de reportes con información gubernamental, catálogos de libros básicos que contienen referencias y datos
bibliográficos, así como nombres de instituciones de servicio de investigación
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACION
Es necesario justificar un estudio mediante la exposición de sus razones, la mayoría de investigaciones se efectúan con
un propósito definido, pues no se hacen sin una razón y ese propósito debe ser lo suficientemente coherente y
significativo para que se justifique su realización, además se necesita cumplir con criterios que justifiquen la
investigación, dichos criterios son:
 Conveniencia
 Implicación práctica
 Relevancia social
 Valor teórico
 Utilidad metodológica
Para realizar una justificación es imperativo haber realizado primero el planteamiento del problema y haber realizado
ya el arque de los antecedentes de la misma, es decir haber revisado ya las aportaciones previas en la materia,
especialmente los proyectos que hayan tenido objetivos similares.
OBJETIVOS DE INVESTIGACIÓN
Los objetivos de investigación se formulan para concretar y especificar tareas a realizar por el investigador. Para ello
se utilizará una estructura determinada en su elaboración en función de la naturaleza de la investigación en la que se
encuadren (descriptivo, correlacional causal). En el objetivo se señalan las variables que intervienen en el trabajo de
investigación.
El objetivo de investigación es el enunciado claro y preciso, donde recogemos la finalidad que se persigue con nuestra
investigación, es decir, plasmar qué queremos lograr alcanzar o conseguir con nuestro estudio. Por medio del objetivo
de investigación conseguimos dar respuesta al problema planteado

Tipos de objetivos de investigación

Objetivo descriptivo.
Es un objetivo que pretende recoger, describir y/o analizar información para explorar características de las variables y
así aportar, con los resultados obtenidos, a futuros estudios.
Objetivo correlacional.
Objetivo que trata de analizar las relaciones entre variables implicadas en el fenómeno de estudio.
Objetivo Causal.
Un objetivo causal se formula cuando la variable que el investigador estudia no es manipulable por distintas razones
(de carácter ético, tiempo y/o distorsión de la situación).
HIPOTESIS
Las hipótesis son cuerpos teóricos que resumen en pocas palabras, la tesis o las tesis tenidas como validas hasta ahora,
en torno a la relación dialéctica de las variables del problema que se va a investigar; de tal manera que en el diseño
de investigación la hipótesis se constituye en la respuesta preliminar. La hipótesis, como formulación que plantea una
presunta relación, se puede expresar en forma de proposición, conjetura, suposición, idea o argumento que se acepta
temporalmente para explicar ciertos hechos.
Origen de la hipótesis.
Las fuentes que generan una hipótesis son comparables a las que dan lugar al propio problema; en realidad, problema
e hipótesis son dos perspectivas de un mismo cuadro. Según el método científico, las hipótesis pueden derivar de la
aplicación de un razonamiento lógico inductivo deductivo. El método de razonamiento inductivo parte de la
observación de un problema concreto y puede conducir a la formulación de una hipótesis. El problema debe estar
correctamente identificado y especificado, ya que, si sólo existe una intuición del mismo, será necesario profundizar
más en su definición.
El papel de la hipótesis en la investigación
Orienta la búsqueda de algún orden o regularidad de los hechos que se observan además ayuda a seleccionar los
hechos significativos y descarta otros carentes de significación para la investigación y ofrece la solución o explicación
al problema de investigación.
Estructura de una hipótesis.
Una hipótesis bien formulada cuenta con una estructura compuesta por: unidad/es de observación (sujetos u objetos)
y variables (atributos susceptibles de medición); además, se puede indicar cómo se espera que se relacionen estos dos
elementos (direccionalidad de la hipótesis).
Elementos de las hipótesis.
Las Unidades de Análisis: Son los individuos, grupos, viviendas, instituciones, localidades, etc. Las variables: Las
características o propiedades cualitativas o cuantitativas que tienen las unidades de análisis. Los elementos lógicos:
Los que relacionan a las unidades de análisis con las variables

MARCO METODOLÓGICO
Enfoque metódico
Es el apartado de la ficha metódica en el cual el investigador aclara el rumbo general que tomarán sus acciones
investigativas para efectuar el estudio. Este referente puede ser: Cuantitativo o Cualitativo o Mixto.
Investigación Cuantitativa
Es la investigación que se realiza con la tendencia metódica de medir y cuantificar los hallazgos a fin de interpretar el
estado de cosas del objeto de estudio. Su enfoque es recabar información para dimensionar el objeto de estudio de
tal manera que sus técnicas, procedimientos y formas de investigación tienden a tomar medidas cuantitativas para
configurar una explicación numérica del fenómeno. Este enfoque de la investigación busca evidencias del objeto de
estudio. Se puede dividir en las siguientes clases:
 La investigación experimental Es el tipo de investigación aplicada a las ciencias naturales. Su ubicación
metódica indica que para investigar el objeto de estudio se recurrirá a la lógica hipotética - deductiva que se
concreta a estructurar a priori el objeto de estudio partiendo de la previa. problematización y formulación de
supuestos ideáticos sobre el mismo, formular una hipótesis cuya comprobación por medio de la lógica.
estadística suministra una explicación científica referente al desarrollo histórico del objeto de estudio.
 La Investigación cuasi experimental. Esta ubicación metódica se aplica en el estudio de fenómenos sociales
sometidos a experimentos estadísticos no depurados minuciosamente, puesto que los instrumentos
experimentales son aplicados a los fenómenos bajo circunstancias dadas sin previa manipulación. Hacer
investigación cuasi experimental de eventos sociales es posible, pero debe ser interrelacionada con instancias
de la investigación descriptiva, de tal manera que los referentes empíricos obtenidos de una encuesta o
entrevista pueden ser confrontados y contrastados con los resultados obtenidos de una prueba estándar de
experimento, efectuados con los mismos actores entrevistados o encuestados.
Enfoque Cualitativo
Dentro del enfoque de la investigación cualitativa, se pueden especificar las siguientes clases de investigación:
 Investigación Histórica. Es la investigación que desarrolla la teoría histórica de los fenómenos, de tal manera
que, mediante el acopio de datos, documentos y hechos acaecidos en el contexto, se construye el devenir
histórico de los mismos. La investigación histórica utiliza la narrativa, la descripción simple y la interpretación
racional de los hechos para generar la teoría histórica del fenómeno. Estos estudios compilan una serie de
datos siguiendo ordenadamente la línea de tiempo a fin de ofrecer los detalles de la evolución histórica del
fenómeno o hecho social. Los estudios históricos, ampliados mediante argumentos de análisis y discusión
 interpretativa, resultan valiosos para someter a interpretación el devenir histórico del fenómeno investigado y
suministrando elementos de juicio para comprender su manifestación presente y predecir su expresión futura.
 Investigación Sociológica Es la que consiste en investigar fenómenos en el ámbito de las ciencias sociales.
Utiliza la estadística para interpretar fenómenos sociales, por lo que utiliza la lógica de la comprobación de
hipótesis por medio de la estadística aplicada a las ciencias sociales o bien por simple interpretación de
referentes empíricos cuantitativos o cualitativos. Esta clase de investigación es más transversal que
longitudinal, por lo que se presta para efectuar estudios de exploración diagnóstica y mapeo de fenómenos
sociales. Son estudios destinados a explicar científicamente los fenómenos sociales. Sus objetos de estudio
pueden ser concretos o abstractos y subjetivos porque investiga objetos de estudio surgidos de la dinámica
social. Utilizan la falsación, la inmersión social, el estudio de casos y la convivencia documentada, para formular
la teoría científica.
 Investigación etnográfica Es la clase de investigación que permite ingresar al contexto histórico del objeto de
estudio mediante la participación vivencial del investigador, lo cual le permite comprender la identidad
simbólica del ser de las cosas. La investigación etnográfica es más longitudinal que transversal. Su lógica de
construcción del conocimiento es la falsación y la comprensión de los hechos sociales desde una perspectiva
contextualizada propia del espacio y momento histórico donde se desenvuelven sus protagonistas.
ANEXOS
Contiene los datos relacionados con alguna parte del contenido de todos o alguno de los capítulos de la tesis, que no
conviene anotar en el cuerpo de éstos, sino en un apartado diferente. También puede tratarse de añadidos que solo
ayudan a comprender un tema especial tratado en una parte de la tesis, pero cuya existencia no es crucial para la
continuidad de ésta.
Un anexo es información que amplía el texto principal de un trabajo académico y se coloca al final del mismo, con la
intención de que el documento sea más claro. Estos contienen información útil que ayuda al lector a comprender
mejor el tema de investigación y proporciona antecedentes importantes sobre el proceso de elaboración del trabajo.

Características de los anexos

Un anexo contiene una serie de datos que sirven de explicación sobre un área específica de la investigación. Por lo
general, no son elaborados por el propio autor, sino que son materiales de otros autores o profesionales que realizaron
un trabajo similar sobre el mismo tema.
• Los anexos se suelen incluir al final de los trabajos de investigación, como un capítulo aparte, luego de la bibliografía.
• En los anexos se incluyen datos, gráficos e imágenes, además de esquemas, mapas o referencias de otros autores.
• Los anexos incluyen información complementaria que no pudo colocarse en el cuerpo del trabajo debido a que se
debe cumplir con una extensión máxima.
• Por lo general, los anexos no son propios del autor, sino de otros académicos u organismos oficiales, por ejemplo,
las estadísticas.
• Al igual que todas las partes de un trabajo académico, debe ser coherente con el resto de la investigación.
MARCO OPERATIVO
El Marco Operativo tiene como objetivo la planificación de las acciones que se deben ejecutar para llevar a cabo la
investigación. Se deben prever los pasos que se darán para llevar acabo las siguientes acciones:
•Ubicar las fuentes de información
•Seleccionar las técnicas de recolección de datos
•Realizar el trabajo de campo
•Procesar la información.
La importancia del Marco Operativo radica en la necesidad de ejecutar adecuadamente lo previsto en el Marco
Metodológico. En la Teoría de Sistemas, este marco corresponde a la investigación de operaciones, que tiene como
objetivo ayudar a tomar decisiones, a fin de seguir el curso de acción pertinente ante varias opciones posibles.
Trabajo de campo
Los aspectos operativos del trabajo de campo se refieren a:
• Las estrategias de acción para la localización de los informantes.
• La programación y calendarización de actividades.
• El mapeo o localización geográfica de los informantes. Un trabajo de campo bien organizado evitará pérdida de
tiempo y de recursos, lo cuál va en beneficio de los costos del proyecto.
Procesamiento de la información
Para el procesamiento de la información, es necesario prever las acciones para la clasificación y organización del
material. Esto implica que todos los participantes conozcan el lugar y fecha de entrega, forma de revisión, codificación,
y elaboración de cuadros de salida.
MÉTODO DE INVESTIGACIÓN
Es el orden lógico de la conciencia histórica del sujeto, que propicia la interacción de los elementos (técnicas,
procedimientos, formas instrumentos) con su posición filosófica personal frente a la realidad, lo cual permite describir,
explicar, correlacionar, analizar, interpretar, construir o reconstruir la realidad teórica objetiva, con el objetivo de
interpretación, explicación y transformación histórica de la teoría científica. Tiene como fin asegurar que los resultados
de una investigación adquieran el estatus de conocimiento científico que ayude al desarrollo de la ciencia para
contribuir a elevar la calidad de vida y el bienestar del ser humano. Se expresa en los siguientes procesos mentales:
• Deducción
• Inducción
• Análisis
• Síntesis Depende de las siguientes condicionantes:
• El objeto de estudio.
• La esencia del objeto de estudio.
• El tiempo disponible para hacer la investigación.
• Disponibilidad financiera.
• Disponibilidad de recursos y materiales para experimentos.
Enfoque Metódico
Es el apartado en la ficha metódica en el cual el investigador aclara el rumbo general que tomará el estudio. Puede
ser:
Cuantitativo
Es la investigación que se realiza con la tendencia metódica de medir y cuantificar los hallazgos a fin de interpretar el
estado de cosas del objeto de estudio. Recaba información para dimensionar el objeto de estudio. Se divide en:
Investigación experimental
Es el tipo de investigación aplicada a las ciencias naturales. Indica que para investigar el objeto de estudio se recurrirá
a la lógica hipotética-deductiva, partiendo de la previa problematización y formulación de supuestos ideáticos.
Investigación cuasi experimental
Se aplica en el estudio de fenómenos sociales sometidos a experimentos estadísticos no depurados minuciosamente,
puesto que los instrumentos son aplicados a los fenómenos bajo circunstancias sin previa manipulación. Investigación
social positiva Estudio que utiliza el método de investigación de las ciencias naturales para investigar objetos de
estudio de carácter social. Puede ser: • Exploratoria.
• Diagnóstica.
• Monográfica.
• Estudios estructuralistas.
• Estudios funcionalistas.
• Funcional-Estructuralista.
• Estructural-Funcionalista.
Cualitativo
Se encamina a describir el objeto de estudio sin necesidad de medir los resultados, únicamente utilizando una
perspectiva teórica. Puede ser:
• Investigación histórica.
•Investigación sociológica.
• Investigación antropológica.
• Investigación etnográfica.
• Investigación filosófica.
• Investigación jurídica.
• Investigación ética.
Mixto
Reconoce la importancia del enfoque cualitativo y cuantitativo, integrándolos de manera complementaria. Indagan el
objeto en su parte natural para comprender su incumbencia social.
Técnicas de investigación
Investigación documental
Recaba la teoría relacionada al fenómeno que se estudia, mediante un proceso de recolección que consiste en revisar
las fuentes escritas que sistematizan el conocimiento científico respecto al objeto de estudio.
Observación
Proceso sistemático de tomar nota de forma exhaustiva de los acontecimientos que ocurren dentro del sistema
dinámico del objeto de estudio. Puede ser:
• Observación participativa.
• Observación pasiva.
• Observación sistemática.
Indagación a los protagonistas
Es el proceso de recabar información a nivel de los actores directos del objeto de estudio. Se pueden aplicar las
siguientes técnicas:
• Entrevista.
• Entrevista a profundidad.
• Encuesta.
• Visitas domiciliarias.
• Grupos focales.
• Coloquio.
Estudio de casos
Es la técnica que recaba información mediante el estudio a profundidad de 4 o 5 casos insignia que se constituyen en
fuentes de información fidedigna sobre el tema de investigación. Puede ser:
• Cotejo de casos.
• Casos paradigmáticos.
Inmersión
Esta técnica consiste en que el investigador se asienta en el contexto donde ocurre el fenómeno que estudia, con el
fin de convivir con las personas, tomar datos y construir a partir de dichas instancias la teoría fundada sobre su objeto
de estudio.
Experimento
Es la técnica que consiste en recrear artificialmente el fenómeno que se investiga, a fin de observarlo exhaustivamente
mediante la comparación con un fenómeno testigo.
Procedimientos de investigación
El procedimiento es el protocolo que se sigue al ejecutar una técnica, asume un proceso de acciones concretas para
recabar datos de un experimento, observación, o indagación a informantes.
Formas de investigación
Son los instrumentos y herramientas que se utilizan para ejecutar un procedimiento. Por ejemplo: forma: boleta de
encuesta; procedimiento: aplicada de forma individual, aplicada en masa, cara a cara.

SALA SITUACIONAL.
¿QUE ES?
Es el registro permanente y la presentación pública demográfica, dinámica, actualizada, oportuna, veraz y confiable
de la información de salud que se genera en una comunidad y en los ámbitos geográficos, políticos y estratégicos
vinculados a ella, para el análisis, toma de decisiones, ejecución y evaluación sobre los determinantes sociales.
Es el espacio físico o virtual que permite dar a conocer a través de gráficas, dibujos, mapas, fotografías, tablas,
cantidades y/o números; la manera, forma y/o situación en que se encuentra la población en un determinado
momento y lugar.
Debe ser una herramienta que permita la exhibición, presentación y descripción de la información proveniente de
diversas fuentes pero que toma como base el Sistema de Información Gerencial en Salud –SIGSA-, de allí la importancia
que toma el registro completo de la información requerida en dichos instrumentos.
JUSTIFICACION
La vigilancia epidemiológica es “un proceso lógico y práctico de evaluación permanente sobre la situación de salud de
un grupo humano, que permite utilizar la información para tomar decisiones de intervención a nivel individual y
colectivo, con el fin de disminuir los riesgos de enfermar y morir.”
Como resultado de esta vigilancia se debe dar respuesta, efectiva y eficaz a los problemas de salud por medio de tres
elementos que considera dicha vigilancia epidemiológica:
1. Entrada: Información registrada.
2. Procesador: Análisis de la información.
3. Salida: Planes de acción.
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION
OBJETIVO GENERAL
Desarrollar una cultura de análisis y uso de la información producida en los servicios de salud institucionales y
comunitarios para que mediante la aplicación del instrumento de Sala Situacional, se identifiquen las inequidades en
salud y sus determinantes y se puedan aplicar las intervenciones más costo/efectivas, mejor sustentadas; para
reorientar los servicios de salud hacia la atención de las prioridades identificadas, con eficiencia y eficacia; a fin de
mejorar las condiciones de salud y de vida de la población con calidad y equidad.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 “Identificar y medir las desigualdades e inequidades existentes entre grupos humanos, especialmente los más
vulnerables o postergados”
 “Ajustar los planes operativos a las políticas, prioridades y compromisos de gestión de salud, para la reducción
de las brechas detectadas.”
 “Fortalecer la capacidad de anticipar las amenazas que puedan profundizar las inequidades en salud pública y
proponer la respuesta institucional y social organizada frente a dichas amenazas”

PLANIFICACION DEL ANALISIS DE SALA SITUACIONAL

Análisis significa la descomposición de un todo en sus partes. En este sentido, significa entonces, que, para determinar
la situación de salud de una población, en primer lugar, debemos establecer cierto orden y ciertos criterios (variables
e indicaciones).
Por lo tanto, para que un análisis sea integral y profundo debe tomar en cuenta todos los subsistemas sociales posibles:
Políticos, sociales, económicos, culturales, étnicos, entre otros; pues solamente así se influirá en las causas y la
relación de y entre los problemas para lograr propuestas de mejora con el apoyo de diferentes actores.
Elementos básicos de la sala situacional
1. Población.
2. Condiciones de vida.
3. Factores de riesgo.
4. Daños a la salud.
5. Respuesta social organizada.
El análisis de sala situacional pretende:
 La descripción y/o explicación de los problemas y/o sucesos, así como su interrelación en el tiempo y lugar.
 La identificación de problemas de salud, la búsqueda de las causas de esos problemas y sensibilización para el
cambio positivo.
 Ofrecer un punto de partida para la planificación y priorización de estrategias, actividades, recursos y
responsables en un tiempo determinado, proponiendo medidas para corregir o prevenir problemas de salud.
PRESENTACIÓN DE LA INFORMACIÓN.
Puede hacerse de forma física o virtual. Deben reflejar el análisis previo de la información con el fin de describir y
explicar los cambios favorables o desfavorables de cada situación en particular.
ESTRUCTURA DE LOS DATOS E INFORMACIÓN.
La estructura con la cual debe de presentarse la sala situacional debe contener cierta información la cual se presenta
a continuación:
 Información demográfica.
 Condiciones de vida.
 Factores de Riesgo.
 Daños a la salud.
 Morbilidad.
 Mortalidad.
 Tasas: fecundidad, natalidad, de crecimiento vegetativo, letalidad.
 Respuesta social organizada.
PRESENTACIÓN DE DATOS E INFORMACION EN SALA SITUACIONAL.
Las formas más utilizadas son las gráficas y tablas. Entre ellas podemos encontrar:
 Grafica de barras horizontales o verticales.
 Graficas circulares.
 Grafica lineal de componentes
 Histograma.
 Pictograma
 Tablas o tabulares.

GRAFICAS O DIAGRAMAS
Son especialmente útiles cuanto mayor es el numero de datos a tener en cuenta, por lo que se debe de tener en
cuenta 3 elementos importantes para la elaboración de una gráfica o diagrama.
 La audiencia. Los gráficos no se pueden desligar de la audiencia a la que van dirigidos. No es lo mismo hacer
un gráfico para un equipo técnico de salud que a un grupo de personas ajenas a salud, aunque a lo mejor los
datos sean los mismos.
  El objetivo. Los gráficos se pueden hacer por varias razones entre las que destacan, comunicar un mensaje,
presentar grandes cantidades de información, revelar datos en relación de causa y efecto, evolución del
fenómeno y otras.
 Su forma. Variar los colores de lo menor a los más importante, rótulos o casillas que no aportan nada, datos
redundantes, es necesario, para resaltar los datos importantes.
TABLAS O TABULARES
Una tabla es una disposición de datos ordenada en filas (horizontales) y columnas (verticales). Es ideal para mostrar
números exactos o para mostrar entre 3 y alrededor de 20 datos. Con más datos es aconsejable considerar el uso de
gráficos, sin que ello quiera decir que tablas mayores no puedan ser un excelente medio de comunicación.
Partes básicas de una tabla.
 Titulo: descripción breve del contenido de la gráfica, puede ser en la parte superior o inferior.
 Grafica o Tabular: usado para presentar los datos de la mejor manera posible.
 Fuente: anotar la fuente de donde se obtuvieron los datos presentados. Se debe hacer la referencia si fue
construida por otra persona o institución.
MATRIZ PARA LA DOCUMENTACION DE SALA SITUACIONAL.

Como puede observarse, la matriz (modelo) anterior permite la sistematización (documentación) del análisis, el cual
se convierte en el punto de partida para la solución de los problemas encontrados, rescatando los aspectos más
relevantes e importantes para su seguimiento en el futuro. Para comprender el uso de esta matriz, a continuación, se
describen algunas definiciones y recomendaciones sobre la información requerida en cada uno de las columnas
especificadas.