SOAP

NOMBRE: Norma Guadalupe Holguin Romero

N° LISTA: 6

NOMBRE DE LA MATERIA: Medicina Integradora

GRUPO: H

FECHA: 12/11/2021

N.º REGISTRO: 3259391

FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: E. E. M. M.
Edad: 5 años.
Sexo: Masculino.
Fecha de Nacimiento: 18/09/15
Lugar de Nacimiento: Ahualulco del Mercado, Jalisco.
Escolaridad: Preescolar.
Religión: Católico.
Informante: Madre.
Grupo sanguíneo y Rh: O+.
Alergias: Negadas.
Interrogatorio: Indirecto

S:

Preescolar masculino de 5 años de edad es llevado a consulta por presentar disuria,

orina con un olor muy fuerte y fétido, muy amarilla desde hace 1 semana y sensación
de fiebre. Refiere que siente un dolor intenso de sensación ardorosa al orinar, a la
mitad y final de la micción, con intensidad de 5 y aumento progresivo a 8 en la escala
de EVA lo cual provoca el llanto por lo que lo evita a toda costa, cambios en la
intensidad del chorro, últimamente ya no quiere tomar agua para evitar ir al baño,
ha disminuido sus micciones de 3 veces a 1 vez al día. Comenzó con control de
esfínteres hace 8 meses. Hasta el momento la mamá no le ha dado ningún
medicamento; y refiere es la primera vez que lo presenta.
El paciente cuenta con diagnóstico de Distrofia muscular tipo Duchenne, comienza
con síntomas a los 3 años de edad (caídas constantes y debilidad que le impide
correr), hoy día aún puede caminar, pero la madre refiere que cada día camina
menos sin quejarse de dolor intenso; el paciente no gateo. Actualmente en
tratamiento con Deflazacort 30 mg VO 1-0-0 y Enalapril10 mg V0 0-1/2-0. Refiere
atención médica con terapia física, respiratoria, hidroterapia, y seguimiento general
de la salud en pediatría y cardiología.
Niega antecedentes de IVU, cirugías, hospitalizaciones, trasfusiones sanguíneas y
fracturas. Alimentación regular en calidad y cantidad. Inmunizaciones completas;
higiene adecuada.
Su hermano mayor también presenta diagnóstico de distrofia muscular de
Duchenne.

O:

Somatometría: Peso: 17.1 kg. Talla: 109 cm. IMC: 14.3.

Signos vitales: TA: 100/60 mmHg. Pulso: 107 ppm. FC: 107 lpm. FR: 28 rpm.
Temp: 36.3°C. Sat. O2: 97% (baja a 95% al realizar esfuerzos).

Paciente inquieto sin facies de dolor.

Se observa ligera deshidratación de mucosas.
Abdomen con ruidos peristálticos presentes, percusión normal, presenta dolor a
palpación en área suprapúbica, se palpa globo vesical 3 cm infraumbilical, sin
visceromegalias.
Peloteo renal positivo, puntos renales costovertebrales sin dolor, signo de Giordano
positivo bilateral.
Extremidades inferiores presentan pseudohipertrofia gemelar y dolor a palpación de
gastrocnemios; movimientos sin limitación, movimientos de contra resistencia
alterados en proximal 5/5 y distal 4/5, reflejos osteotendinosos presentes con
disminución del reflejo aquiliano, pulsos presentes, simétricos y de buena intensidad
de forma bilateral.
Columna sin dolor a nivel lumbar, sin limitación a movimientos, con ligera
hiperlordosis, Adams negativo, marcha con tropiezo y caminata de puntas,
maniobra de Gowers positiva.
Genitales enrojecidos, prepucio retráctil con dificultad y ligera fimosis, sin
secreciones.
Resto de la exploración física normal.

En la biometría hemática se observa:

• Hemoglobina elevada de 14.6 g/dL.
• Volumen corpuscular medio disminuido de 83 fl.
• Concentración de Hb corpuscular media elevada de 39.4 g/dL.

El examen general de orina muestra:

• Orina de color amarillo de aspecto claro
• Indicios de cuerpos cetónicos
• Trazas de hemoglobina
• Células uroteliales escasas +
• Filamentos uromucoides en cantidad moderada ++
• Bacterias escasas +
• Uratos amorfos escasos +
• Oxalatos de calcio escasos +
• Fosfatos de calcio escasos +

En el perfil de lípidos se observa:

• Colesterol HDL disminuido de 45 mg/dL
• Colesterol LDL elevado de 113 mg/dL

La química sanguínea muestra:

• Creatinina disminuida de 0.32 mg/dL

La creatina cinasa se encuentra: Muy disminuida de 13.5 mg/dL

A:

Diagnostico presuntivo: Cistitis aguda

La cistitis es una inflamación localizada en la vejiga y tracto urinario inferior. La vía

habitual de llegada de microorganismos al aparato urinario es la ascendente, a partir
de gérmenes del intestino que colonizan la uretra o la zona perineal, principalmente
causada por una infección bacteriana, Escherichia coli en la mayoría de los casos.
Las infecciones del tracto urinario son frecuentes en los niños. El cuadro clínico
típico de esta patología se caracteriza por síntomas miccionales como dolor o ardor
al orinar, frecuencia miccional aumentada, hematuria, orina turbia y con olor fuerte
o fétido, sensación de presión en la parte inferior del abdomen; acostumbra a ser
afebril y hay ausencia de dolor lumbar.
El paciente coincide con la presentación clínica característica de la infección en vías
urinarias inferiores; actualmente está cursando con dolor intenso de tipo ardoroso
al orinar, además de un olor muy fuerte, fétido y orina de colocación muy amarillenta;
refiere sensación de fiebre sin embargo no fue cuantificada y niega lumbalgia.
En la exploración física se logra corroborar la inflamación ya que se presenta dolor
en área suprapúbica y se puede palpar el globo vesical, signo característico. Se
presentan signos y síntomas acompañantes tal como hiperemia de genitales y ligera
fimosis lo cual indica irritación de tracto urinario.
Con el examen general de orina se puede confirmar el diagnostico ya que presenta
bacterias escasas, trazas de hemoglobina y filamentos uromucoides datos que
indican inflamación, irritación e infección del tracto urinario, el pH de la orina es de
5.5 por lo que hay formación de uratos amorfos escasos. El diagnóstico requiere
siempre la recogida de urocultivo previo al inicio de tratamiento antibiótico.

Aunado a esto se sabe que el paciente tiene diagnóstico de distrofia muscular de

Duchenne, es importante mencionar que tiene antecedentes personales relevantes
ya que su hermano mayor también lo padece; en la exploración física se muestra
datos de pseudohipertrofia gemelar y maniobra de Gowers positiva, signos
característicos de esta enfermedad; y los resultados de laboratorio muestran la
creatina cinasa muy disminuida lo cual indica daño muscular en el organismo, así
como también los niveles bajos de creatinina en la sangre indican una reducción de
la masa muscular causada por la distrofia muscular.

Diagnostico diferencial: Pielonefritis aguda.

La pielonefritis aguda es un cuadro infeccioso grave del tracto urinario se define

como una inflamación renal ocasionada por una infección bacteriana.
Se manifiesta mediante un síndrome miccional con polaquiuria, urgencia miccional
y disuria, así como por signos y síntomas como fiebre elevada persistente o de difícil
control, lumbalgia, dolor en abdomen bajo, malestar o sensibilidad dolorosa
acentuada en el ángulo costovertebral, sangre en la orina y orina con olor inusual,
otros síntomas presentes son cefalea, escalofríos, vómitos, diarrea.
Se toma en cuenta este diagnóstico como diferencial ya que el paciente presenta
datos clínicos de una infección de vías urinarias, como la micción dolorosa y
ardorosa, dolor en abdomen bajo, signo de Giordano positivo, datos de ligera
infección observada en los laboratoriales y como se menciona anteriormente.
Se puede descartar por el simple hecho de que al paciente no le fue cuantificada la
fiebre alta, además de que niega el síntoma característico de lumbalgia y puntos
renales costovertebrales no dolorosos.

Diagnostico diferencial: Litiasis renal.

También denominada urolitiasis o nefrolitiasis, es una enfermedad crónica causada

por la formación y presencia de cálculos o piedras en el interior de los riñones o de
las vías urinarias (uréteres o vejiga), capaces de provocar dolor, obstrucción,
hemorragia o infección. Es una entidad infrecuente en la infancia. El cuadro clínico
de la litiasis urinaria depende de la edad del niño, el tamaño y la localización del
cálculo, habitualmente se presenta hematuria macroscópica o microscópica, dolor
abdominal inespecífico, infecciones urinarias, también pueden encontrarse signos y
síntomas generales como náuseas, vómitos, manifestaciones de disfunciones
miccionales.
El paciente principalmente refiere disuria y alteración en olor y color de la orina; en
la exploración física se puede observar dolor a palpación abdominal, signo de
Peloteo renal y Giordano positivo, datos por los que se podría en esta patología. En
el examen general de orina se muestran uratos amorfos, oxalatos de calcio, fosfatos
de calcio y trazos de hemoglobina, por lo que se podria pensar en que el paciente
esta cursando con una patologia litiasica. Las características del corro y la
frecuencia miccional permiten sospechar o descartar las obstrucciones que
condicionan o favorecen la infección, el paciente también presenta cambios en la
intensidad del chorro y ha disminuido el número de micciones.
Sin embargo, se puede descartar la patologia ya que, ademas de ser muy
infrecuente en la edad pediatrica, los niveles de cristales son muy escasos, y no se
encuentra dolor lumbar, en los puntos renales costovertebrales.

P:

Dx:

Se solicita:

• Urocultivo (para identificar la bacteria presente en la orina).

• Ultrasonido de vías urinarias (para descartar alguna malformación congénita
del sistema urinario).

Tx:

• Continuar con Deflazacort 30 mg VO 1-0-0.

• Continuar con Enalapril10 mg V0 0-1/2-0.
• Fosfomicina 4 ml cada 8 horas VO por 5 días.
• Paracetamol 8 ml cada 6 horas VO por 5 días.
 • Hidrocortisona tópica, aplicar una capa fina de crema sobre el prepucio una
vez al día por 4 semanas.

Ex:

• Presenta un buen pronóstico.

• Mantener alimentación balanceada con alimentos integrales frescos.
• Eliminar irritantes vesicales, como la cafeína y los azúcares refinados.
• Experimentar con semilla de lino molida, ajo crudo o cebollas con los
alimentos.
• Ingesta diaria abundante de líquidos de seis vasos de 240 ml de agua.
• Considérese jugo de arándano no endulzado a una dosis de 235 a 475 ml/día
o dos cápsulas de arándano desecado cada 12 h.
• Ingerir complementos alimenticios, considérese dos cápsulas de probiótico
que contenga acidófilus, una cucharadita de un probiótico líquido diariamente
entre las comidas o por lo menos 178 ml de yogurt.
• Se recomienda mantener un programa de ejercicio aeróbico sin superar el
20% de la contracción voluntaria máxima en fase ambulatoria y evitar
ejercicios excéntricos.
• Se recomienda la incorporación de actividades recreativas y terapia acuática
de manera prudente.
• Recomendar la micción frecuente, evitar retener el deseo miccional.
• Medidas higiénicas con el lavado o secado del área genital.
• Recomendar el empleo de ropa interior de algodón.
• Realizar retracciones progresivas de la piel alrededor del extremo del pene.
• Se recomienda la circuncisión.

Norma Holguin
Firma
Referencias bibliográficas

• Hadley S. Capítulo 24: Infecciones del tracto urinario. Saunders. Medicina

Integrativa. 2ª edición. España: Elsevier Masson; 2008: 256-260.
• Chaustre R. Diego M., Chona S. Willington. Distrofia muscular de duchenne.
Perspectivas desde la rehabilitación. Revista Med. 2011; 19 (1): 45-55.
• González Rodríguez JD, Rodríguez Fernández LM. Infección de vías
urinarias en la infancia. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 91-108.
• Pinzón Fernández M, Zúñiga Cerón L, Saavedra Torres J. Infección del tracto
urinario en niños, una de las enfermedades infecciosas más prevalentes.
Rev. Fac. Med. 2018; 66 (3): 393-398.
• Pineiro Pérez R, Cilleruelo Ortega M, Ares Álvarez J, Baquero Artigao F, Silva
Rico J, Velasco Zúñiga R, Martínez Campos L. Recomendaciones sobre el
diagnóstico y tratamiento de la infección urinaria. An Pediatr. 2019; 90 (6):
400.e1-400.e9.
• Badilla García J, Herrera Corrales J. Litiasis urinaria en pediatría. Rev Med
Sinergia. 2019; 4 (1): 23-34.