Pubertad
Endocrinología
Introducción
● Etapa en continuo proceso de crecimiento y
desarrollo
● Comienza durante la gestación y continúa hasta el
final de la vida reproductiva
● Pulso hipotalámico generador -- Incrementa
actividad en periodo peripuberal
● Provoca aumento de secreción de gonadotropinas
hipofisiarias -- Post. Esteroides sexuales
provocan: Desarrollo sexual secundario, Estirón de
crecimiento pubertad y fertilidad
● Muchos factores exógenos/endógenos pueden
alterar la edad de inicio de la pubertad
● Obesidad disminuye inicio de pubertad
● Enfermedades crónicas o desnutrición retrasan
Fisiología de la Pubertad
● Cambios Femeninos
● Signo temprano = Aumento en la velocidad de altura
● Signo clínico temprano = Desarrollo de las mamas
● Desarrollo de mamas -- Secreción de estrógenos ováricos
● Tamaño y forma de mama -- Factores genéticos y nutricionales
● Las areolas se vuelven más pigmentadas y eréctiles
● Otros efectos estrógenicos: Ampliacion de labios menores y mayores,
Cambios de color de la mucosa vaginal (tono rojo a rosa), Producción de
secreción vaginal clara o ligeramente blanquecina antes de la menarquía
● Desarrollo de pelo pubiano = Secreción de andrógenos suprarrenales y
ováricos. Por lo general es paralelo al desarrollo mamario
● Relación fondo-cuello uterino aumenta dando lugar a una forma bulbosa y el
utero se alarga
● Agrandamiento de ovarios y desarrollo de apariencia multiquística
● Aparecimiento de banda endometrial
● Desarrollo de madurez reproductiva -- Madurez física -- Madurez psicológica
● Cambios Masculinos
● Primer signo = Aumento de tamaño de testículos (+2.5cm de diametro)
● Aumento de volumen testicular -- Desarrollo tubular secundario a la FSH,
con un componente más pequeño debido a la estimulación de LH en células
de Leydig
● Si solo se estimulan las células de Leydig el testículo no crecerá tanto
● Desarrollo de vello púbico -- Secreción de andrógenos tanto suprarrenales y
testiculares
● Aparición de espermatozoides (espermaquia) a edad promedio de 13 años
● La espermaturia es más común antes de la pubertad que después que está
● Al igual que las niñas primero de desarrolla la madurez reproductiva, post.
Madurez física y luego madurez psicológica
● Edad de Inicio ● Crecimiento Repentino
● Niños que tienen sobrepeso tienen ● Aumento de velocidad de crecimiento --
inicio más temprano de pubertad Hormona tiroidea, Hormona de
● 9 límite inferior normal -- 13 y medio crecimiento y estrógeno
límite superior normal ● Hipotiroidismo disminuye o elimina el
● Inicio tardío por arriba del límite crecimiento puberal repentino
superior: Insuficiencia hipotalámica, ● En niñas el crecimiento puberal
hipofisiario gonadal. comienza en la pubertad temprana y es
completado por la menarquía
● En niños el crecimiento puberal se
produce hacia el final de la pubertad (2
años mayor que las niñas)
● Cambios en la composición ● Otros cambios de la pubertad
corporal ● Dermatitis seborreica (relacionado a
● Los hombres tienen 1.5 veces la esteroides sexuales)
grasa corporal magra, masa ● Cambio en la flora bucal
esquelética y la masa muscular que ● Aumento en la resistencia de la insulina
las mujeres ● Aparición de trastornos psiquiatricos
● Las mujeres tienen el doble de grasa (depresión)
corporal que los hombres ● Cambios en patrones de sueño
● Mineralización ósea en niñas: 14 y 16 (despertar más tarde que en la infancia)
● Mineralización ósea en niños: 17.5
● Retraso de pubertad -- Disminución
significativa en la acumulacion de
hueso y retraso de densidad mineral
Cambios endocrinos de la vida fetal a la
pubertad
● Cambios al nacer ● Pausa Juvenil
● Concentraciones séricas de ● Concentraciones de LH,FSH y
Gonadotropina disminuidas testosterona aumentadas dentro de 1 año
● Alta concentración de estrógenos y antes de los cambios puberales físicos
picos altos de LH y FSH ● Px con síndrome de Turner: Niveles
● Aumento de testosterona meses excesivos de LH y FSH
posteriores al nacimiento en hombres ● Mediados de la infancia = Gonadotropinas
● Aumento de estradiol sérico durante más bajas en comparación con el periodo
primeros 2 años en mujeres neonatal
● A estos periodos se les considera ● Se cree que se debe a restricción de
como minipubertad de la infancia secreción de GnRH en el SNC
● Aumento peripuberal de ● Secreción de esteroides
gonadotropina sexuales
● Los niños prepuberes demuestran un ● Secrecion de esteroides sexuales
ritmo circadiano de secreción de LH y relacionado con el desarrollo de
FSH de baja amplitud secreción de gonadotropinas
● En periodo peripuberal se incrementa ● Las niñas tienen niveles más altos de
secreción endógena de GnRH durante estradiol debido a la activadad ovárica
primeras horas de sueño ● Los esteroides sexuales son secretados
● Horas más tarde se elevan la testosterona en un ritmo diurno
y estrógeno ● Estradiol y testosterona estan ligados a la
● Aumento de LH en las ultimas etapas de SHBG
la prepubertad (antes de la pubertad) ● Estradiol aumenta el SHBG y
● A medida que la pubertad progresa en testosterona disminuye SHBG
ambos sexos, los picos de LH y FSH ● Esto provoca que los adultos tengan la
ocurren con mayor frecuencia en las mitad de concentracion de SHBG que las
horas de vigilia mujeres
● Estimulación de GnRH ● Leptina y Pubertad
● Menores de 2 años -- GnRH o agonistas ● Leptina: Hormona producida en células
de GnRH -- Aumento de Lh y FSH adiposas que suprime el apetito
● Pausa juvenil -- GnRH tiene menos efecto ● La leptina aumenta en niñas durante la
en la liberación de LH pubertad en sincronía con el aumento de
● Periodo peripuberal -- GnRH induce la masa grasa
aumento de LH ● Cambios en concentraciones plasmáticas
● El aumento de LH despues de la GnRH se acompañan cambios puberales en lugar
usa como prueba de diagnóstico para de causarlos
diferenciar la pubertad precoz central de ● No es el estimulante más importante para
los estados prepuberales el desarrollo
● Hipogonadotrópicos = No secreción de
gonadotropinas
● Admin de GnRH en hipogonadotropos se
usa para provocar ovulación o
espermatogénesis -- ++ Fertilidad
Ovulación y Menarquia
● Última etapa en el desarrollo hipotalámico-hipofisiario
es el inicio de la retroalimentación positiva, lo que lleva
a la ovulación y la menarquía
● Solo en las últimas etapas de la pubertad las
gonadotropinas entran en juego en la maduración del
folículo
● Después de la pubertad media, los estrógenos pueden
estimular la liberación de gonadotropina
● La liberación de GnRH aumenta durante la última fase
folicular del ciclo menstrual normal y aumenta la
proporción de secreción de LH a FSH
● 90% de los ciclos menstruales son anovulatorios en el
primer año después de la menarquía
● 4 o 5 años después ese porcentaje disminuye a 20%
Adrenarquia
Se produce años antes que la
gonadarquia: (secreción de esteroides
sexuales gonadales)
Secreción de 6-7 años
andrógenos
suprarrenales:
● Dehidroepiandrosterona
● Dehidroepiandrosterona
sulfato (DHEAS)
● Androstenediona 7-8 años
Enfermedad de addison Ingresan a la gonadarquia
Adrenarquia prematura a una edad normal
Cambios metabólicos diversos
Son causados directa o indirectamente por el aumento de las concentraciones de esteroides sexuales
Fosfatasa alcalina
( se interpreta Hematocrito aumeta
incorrectamente
como evidencia de un
tumor o una HDL disminuye
anormalidad en el
hígado)
Aumento a la testosterona
Concentración
sérica de la IGF-I
Pubertad retrasada o pubertad
ausente (infantilismo sexual)
Retraso en la pubertad:
Niña de 13 años o niño de 14 años de edad sin
signos de desarrollo puberal con más de 2.5
desviaciones estándar por encima de la media
Retraso constitucional en crecimiento
y adolescencia
● En muchos casos, incluso si no
Es probable que tenga un retraso en la muestran signos físicos de la
pubertad si: pubertad en el momento del
examen, la elevación inicial de
● Retraso en el inicio del esteroides sexuales gonadales
desarrollo sexual secundario ya ha comenzado.
● Estatura es más corta que los
pares correspondientes a su
● Un valor de testosterona en el
edad
● Mantiene una velocidad de
suero a las 8:00 a.m. por
crecimiento normal para la edad encima de 20 ng/dL indica que
ósea el desarrollo sexual secundario
● Desarrollo esquelético se comenzará dentro de un
retrasa más de 2 desviaciones periodo de 15 meses.
estándar de la media.
● Suele ser delgado.
Hipogonadismo hipogonadotrópico
Capacidad ausente o disminuida del hipotálamo para
secretar la hormona liberadora de gonadotropina o de la
glándula hipofisaria para secretar LH y FSH
Solo deficiencia de gonadotropina=
● La edad ósea no se retrasa en la infancia
● No progresa normalmente después de que el paciente alcanza la
edad en que la secreción de esteroides sexuales por lo general
estimula una mayor maduración del esqueleto.
Los pacientes pueden alcanzar una estatura más alta de lo esperado
para la familia.
Deficiencia de hormona del crecimiento + deficiencia de
gonadotropina= estatura baja extrema.
Trastornos del sistema nervioso central
Tumores Craneofaringioma
● Es el tipo más común
● 6-14 años
● Dolor de cabeza, deficiencia visual,
(hemianopsia bitemporal) falla de
crecimiento, poliuria y polidipsia
Tumores extraselares
Hipotálamo o glándula hipófisis ● Afectan al hipotalamo
● Infantilismo sexual
Pueden interferir con la función ● Pubertad precoz central
hipotálamo-hipofisaria-gonadal y el control
de la GH, y la secreción de la hormona
adrenocorticotrópica, la tirotropina, la
prolactina y vasopresina.
Trastornos del sistema nervioso central
Enfermedades Defectos del
Radioterapia
granulomatosas desarrollo
● Inicio: entre los 6 y 18 Paladar hendido u otras
● Enfermedad de meses (o más tiempo) anomalías de la línea media
Hand-Schüller-Christian después del tratamiento
● Histiocitosis X ● GH es la más afectada
Deficiencia aislada de gonadotropina
Sindrome de kallman Sindrome de kallman
Se asocia con hipoplasia o ligado a X
aplasia de los lóbulos
Afecta los riñones y los
olfatorios y bulbo olfatorio que
huesos, y los pacientes
causa hiposmia o anosmia.
pueden tener testículos no
descendidos,
ginecomastia
Es un síndrome familiar
de manifestaciones La estatura adulta es
variables en que la normal, aunque los
anosmia puede ocurrir pacientes se retrasan
con o sin para alcanzar la
hipogonadismo en un estatura adulta
miembro dado de una
familia.
Enanismo hipofisario idiopatico
(deficiencia de la hormona de crecimiento en ausencia de defectos
anatómicos u orgánicos definidos)
● Los pacientes con deficiencia congénita de
GH tienen un inicio temprano de la falla de
crecimiento
● La deficiencia asociada de gonadotropina, los
pacientes GH deficientes a menudo tienen
retraso en el inicio de la pubertad asociada a
su retraso en las edades óseas
● Los pacientes que tienen deficiencia
combinada de GH y gonadotropina no
experimentan la pubertad, incluso cuando
alcancen la edad ósea del estado de la
pubertad.
Desordenes varios
Enfermedad crónica y Pérdida de peso Aumento de la actividad física
malnutrición ● Atletismo extenuante y ballet
● Anorexia nerviosa
● Asma intratable
Retraso de telarquia, menarquia, e
● Infección por VIH Pérdida de menstruación irregularidad o ausencia de períodos
● Enfermedad celiaca
menstruales.
El aumento de peso al rango normal
El aumento de peso restaura las de altura no garantiza la Se reanuda la menstruación mientras que
funciones gonadotrópicas reanudación inmediata de la temporalmente descansan en cama y
menstruación están inactivas.
Hipotiroidismo
Puede retrasar todos los aspectos del crecimiento y la
maduración, incluida la pubertad y la menarquia
Primario intenso Secundario intenso
● Precocidad de la
● Puede ocurrir pubertad y galactorrea
galactorrea debido a (debido a la PRL sérica
la elevación elevada)
concomitante de la
PRL sérica por la ● TSH excesiva puede
estimulación de la estimular los
TSH receptores de FSH, lo
que lleva a secreción
● Terapia con tiroxina, de estrógenos y
se recupera el desarrollo de los senos
crecimiento y se en estos pacientes
reanuda el desarrollo
puberal y ocurre la
menstruación.
Sindromes geneticos
Sindrome de
Sindrome de Prader-Willi Bardet-Biedl
Se caracteriza por obesidad, baja
estatura, retraso en el desarrollo,
disfunción renal, polidactilia y
retinitis pigmentosa
Es común la menarquia retrasada en las
mujeres y el micropene y el
criptorquidismo en los hombres.
Hipogonadismo hipergonadotrópico
Síndrome de disgenesia de túbulos La insuficiencia gonadal
primaria es anunciada por
seminíferos (sindrome de Klinefelter) concentraciones elevadas de
gonadotropina debido a la
ausencia de efectos de
retroalimentación negativa de
los esteroides sexuales
gonadales y la inhibina
Otras formas de insuficiencia
Criptorquidia o anorquia
testicular primaria
● Cariotipo 46,XY pero sin ningún testículo
Quimioterapia con agentes alquilantes palpable
● Sin descenso testicular unilateral/bilateral
o radioterapia dirigida a las gónadas
● Cirugía (orquidopexia): (-) complicaciones
como infertilidad (°C intra abdominal elevada)
Sx de células de Sertoli aisladas
(aplasia de células germinales) Anorquia/Sx de los testículos desaparecidos
● Presentes al inicio de la vida fetal, degeneran
● Forma congénita después de la semana 13 de gestación
● Azoospermia y FSH elevada,
características sexuales secundarias
normales, concentraciones de
testosterona normales
● Mutación gen Yq11.23, factor de
azoospermia
Síndrome de disgenesia gonadal Otras formas de insuficiencia
Sx de Turner ovárica primaria
Disgenesia gonadal 45,X0 ● Falla ovárica por terapia médica
Asociado a baja estatura (ausencia gen SHOX)
fenotipo hembra con infantilismo sexual ● Insuficiencia gonadal tardía después de
quimioterapia
● Micrognatismo
● Boca de pescado ● Menopausia precoz
● Ptosis ➔ Ac antiováricos
● Cuello alado ➔ Deficiencia de 17 alfa-hidroxilasa
● Tórax amplio escutiforme (infantilismo sexual y amenorrea primaria)
● Anomalías estructurales de los riñones ➔ Sx de resistencia a los andrógenos
(ausencia de receptores de andrógenos)
Tx con hGH exógena - mejora tasa de crecimiento
Si desean fertilidad - técnicas de fertilización in vitro
Sx de Noonan
● Autosómico dominante
Asociado con manifestaciones del sx de Turner : cuello
palmeado, ptosis, baja estatura, linfedema
Hallazgos adicionales: facies triangular, pectus
excavatum, enf. Corazón de lado der. Y retraso en el
desarrollo
hGH - aumentar estatura
Amenorrea primaria asociada con Formas familiares y esporádicas de
desarrollo sexual secundario normal disgenesia gonadal 46,XX o 46 XY
Amenorrea en presencia de desarrollo normal ❏ Caracterizadas por cromosomas normales
de vello púbico y mamario y gónadas parcialmente funcionales
● Septo vaginal transverso, himen ❏ Ambigüedad gonadal
imperforado ❏ Disgenesia gonadal completa 46,XY (Sx de
● Sx Rokitansky-Krüster-Hauser Swyer)
(desarrollo anormal del útero)
● Trastorno 46,XY del desarrollo sexual
Diagnóstico diferencial de la pubertad retrasada
Determinación de gonadotropinas plasmáticas
LH sobre 0.3 U/L desp de administración subcutánea de GnRH indica inicio de pubertad en niñas
LH más de 14.8 U/L desp. de acetato de leuprolida en niños identifica inicio de la pubertad
● En hombres testosterona sérica matutina superior a 20 ng/dL indica la probabilidad de desarrollo
puberal dentro de los 6 meses
Tratamiento de la pubertad retrasada
Evaluación y terapia psicológica
Esteroides sexuales
Niñas: 3 meses de estrógenos conjugados o etinilestradiol VO
diario, parches impregnados de estrógenos, parches de 17-beta
estradiol (¼-⅛ de fragmentos)
Niños: enantato de testosterona o cipionato x 3 meses IM/28 días
x 3 dosis, parches o gel en dosis bajas. Inyección de dosis bajas
de testosterona o la mitad del paquete de gel de 5 mg
(dosificación apropiada)
Hipogonadismo persistente: Terapia de reemplazo
Hombres - gel de testosterona, parches de testosterona o
enantato de testosterona o cipionato IM todos los meses
Mujeres- Etinilestradiol oral o estrógenos conjugados dosis
diarias, acetato de medroxiprogesterona agregada.
Anticonceptivos orales con base en estrógeno en dosis bajas
Deficiencia coexistente de GH
Consideración de edad ósea
La terapia con esteroides sexuales puede mantenerse en
dosis bajas demorarse para optimizar la estatura adulta
Sx de disgenesia gonadal
Dosis bajas de estrógenos para permitir feminización y
mejorar estado psicológico sin disminuir la altura final
Masa ósea
Uso de testosterona en niños y estrógenos y progesterona
en niñas es útil para aumentar la mas ósea
Ingesta apropiada de productos lácteos, suplementos de
calcio y vitamina D
Pubertad precoz (precocidad sexual)
Pubertad precoz
● Desarrollo sexual secundario antes de los 9 años en varones
● Antes de 7 años en niñas caucásicas y 6 años en
afroamericanas
Pubertad precoz central (completa o verdadera) - Activación
prematura del eje hipotalámico-hipofisario,
gonadotropina-dependiente
Pubertad precoz incompleta o periférica - Secreción ectópica de
gonadotropina en niños, secreción autónoma de esteroides
sexuales en ambos sexos , no gonadotropina-dependiente
Precocidad isosexual - Feminización en niñas y virilización en
niños
Precocidad contrasexual - Feminización en niños y virilización en
niñas
Pubertad precoz central (completa o
verdadera) constitucional o familiar
A menudo existe una tendencia familiar a presentar una pubertad temprana. Se ha informado que la verdadera
pubertad precoz se debe, en raras ocasiones, a un rasgo autosómico dominante o a un rasgo dominante
asociado con el cromosoma X (en los varones).
Varón de 2 años 5 meses de edad con pubertad
precoz verdadera idiopática. Para los 10 meses
de edad, presentaba vello púbico y
agrandamiento fálico y testicular. Al año de edad,
su estatura estaba a 4 SD por arriba de la media;
el falo medía 10 × 3.5 cm; cada testículo medía
2.5 × 1.5 cm.
Pubertad precoz isosexual central (completa
o verdadera) idiopática
● En los niños afectados que no tienen una tendencia familiar al desarrollo temprano ni alguna enfermedad
orgánica, es posible considerar que presentan pubertad precoz isosexual central de origen idiopático.
● Epilepsia y las demoras del desarrollo se asocian con la pubertad precoz central, en ausencia de
anormalidades anatómicas del SNC, lo cual indica que un proceso en dicho sistema es responsable
del trastorno.
● Las concentraciones séricas de gonadotropina y esteroides sexuales, y la respuesta a la GnRH o a los
agonistas de GnRH, son similares a las que se encuentran en sujetos puberales normales.
Varones:
● Agrandamiento testicular ● Familias con mutaciones
● Obesidad. inactivadoras del gen GRP54
Niñas: experimentan ausencia o
● Desarrollo de mamas y demora de la pubertad.
aparición de vello púbico.
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