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Formulario de Consulta Psiquiátrica

Este documento es un formato estándar para registros médicos psiquiátricos. Proporciona espacios para incluir el nombre, edad, peso, talla y alergias del paciente, así como su diagnóstico y tratamiento. Firma el documento la Dra. Iris Ivette Simencio Tenorio, psiquiatra de la UNAM con su cédula y matrícula profesionales y su dirección y número de teléfono.

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Dra.

Iris Ivette Simencio Tenorio


Psiquiatra
UNAM Cédula Profesional Matrícula
Facultad de Psicología, Ciudad
Universitaria 5643409 99363857

Fecha: ______________

Nombre del paciente: _______________________________________________________

Edad: ____________ Peso: ____________ Talla: _______________

Alergias: _________________________________________________________________

Diagnóstico: ______________________________________________________________

Tratamiento:

Firma: _______________________________
DRA. IRIS IVETTE SIMENCIO TENORIO

Calle Girasol, No. 72, Colonia Juan González Ramírez,


C.P. 407020, CDMX. Teléfono: 5515385800

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