PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCION MEDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA
AYRCO Y ASOCIADOS SA DE CV
DIRECCION DE PRESTACIONES ECONÓMICAS Y
SOCIALES 2) DOMICILIO DE LA EMPRESA, CALLE Y NUMERO
COORDINACIÓN DE SALUD EN EL TRABAJO
LUIS ECHEVERRIA #1032 COL
COLONIA O FRACCIONMIENTO, DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
AVISO DE ATENCION MEDICA INICIAL Y .. GUANAJUATO ORIENTE
3) CODIGO POSTAL 4) TELEFONO (LADA)
CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE
25286
TRABAJO ST-7 FOLIO 1431 5) REGISTRO PATRONAL
6) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
9291740047 1M1976ORX JESUS IGNACIO CORONILLA LUGO
8) IDENTIFICACION OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP 10) EDAD
IFE COLI760129HMCRGS07
48
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M X F NO SABE
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 14) TELEFONO (LADA) 15) CODIGO POSTAL 16) UMF DE ADSCRIPCION
SALTILLO COAHUILA 5540950886
17) DELEGACION 18) DIA DE DESCANSO 19) HORARIO DE TRABAJO 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE 21) FECHA Y HORA DE RECEPCION EN EL SERVICIO
(IMSS) PREVIO AL ACCIDENTE EL DIA DEL ACCIDENTE TRABAJO MEDICO
DIA MES AÑO HORA DIA MES AÑO HORA
DOMINGO 8:00-20:00 01 2024 16:30 17 01 2024 17:00
17
22) SEÑALAR CLARAMENTE COMO OCURRIÓ EL ACCIDEN
PACIENTE MASCULINO DE 48 AÑOS DE EDAD EL CUAL ACUDE A VALORACION POR SUFRIR CAIDA DE 3 METROS DE ALTURA.
APP NEGADOS. FX TIBI, PERONE, CALCANEO PIERNA DERECHA. ALERGIAS NEGADAS. CX NEGADSA. TABAQUISMO +.
INICIA SU PADECIMIENTO HACE APROXIMADAMENTE 4 HORAS AL ENCONTRARSE LABORANDO, REFIERE SE ENCONTRABA EN ESCALERA
APROXIMADAMENTE 3 METROS DE ALTURA CON POSTERIOR PERDIDA DE LA ESTABILIDAD Y CAIDA SOBRE SU ESPALDA. NIEGA PERDIDA EL
CONOCIMIENTO, NIEGA PERDIDA DE CONTROL DE ESFINTERES. POSTERIORMENTE ES TRAIDO A VALORACION DONDE SE INGRESA EN CAMILLA,
CON SIGNOS VITALES ESTABLES, SIN ALTERACION NEUROLOGICA, SIN DATOS DE SANGRADO ACTIVO. SE LE INDICAN RADIOGRAFIAS DE
CONTROL A SU INGRESO DONDE SE ENCUENTRAN DATOS DE FRACTURA A NIVEL DE VERTEBRA L3, DIMISNUCION DE ESTAPACIO
INTERVETEBRAL L3-L4.
23) DESCRIPCIÓN DE LA(S) LESION(ES) Y TIEMPO DE EVOLUCION
A LA EXPLORACION FISICA SE ENCUENTRA PACIENTEA ALERTA, COPERADOR, ORIENTADO EN SUS 4 ESFERAS, PUPILAS ISOCORICAS, SIN
DESVIACON DE LA MIRADA, HABLA SIN ALTERACIONES. TORAX SIMETRICO CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE CON MURMULLO VESICULAR
SIN CRPEITOS NI SIBILANTES, LATIDOS CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS O AGREGADOS. DOLOR A LA PALPACION DE REBORTE COSTAL
DERECHO 2/10 EVA SIN CRPEITOS NI SIBOILANTES. SIN DATOS DE INESTABILIDAD DE CAJA TORACICA. ABDOMEN SIN DATOS DE IRRITACION
PERITONEAL. NIEGA DOLOR A LA PALPACION DE REGION LUMBAR, DOLOR A LA MOVILIZACION. MOVILIZA EXTREMIDADES SUPERIORES Y
INFERIORES SIN COMPLICACION, SENSITIVO SUPERFICIAL Y PROFUNDO SIN ALTERACIONES. PULSOS DISTALES PRESENTES, LLENADO CAPILAR
2S. MOTLIN SCORE0 PUNTOS.
24) IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
FRACTURA DE VERTEBRA LUMBAR
25) TRATAMIENTO(S)
26) SIGNOS Y SINTOMAS (MARQUE CON UNA X )
INTOXICACION ALCOHOLICA SI NO XX INTOXICACION POR ENERVANTES SI NO XX
27) OTRAS CONDICIONES 28) ATENCIÓN MEDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
HUBO RIÑA SI NO
X
29) INCAPACIDAD AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO No. DE FOLIO Nº DE DIAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL
INICIAL DIA MES AÑO AUTORIZADOS SERVICIO DE:
SI
SI X NO
31 ) NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE MATRICULA FIRMA (MEDICO TRATANTE) 32) UNIDAD MEDICA Y DELEGACIÓN
ACOSTA HERNANDEZ ABEL ALEJANDRO 97207567 HGZ 1 DELEGACION 05
EL ASEGURADO DA CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 51 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL DE PROPIO DERECHO Y BAJO PROTESTA DE DECIR VERDAD
MANIFIESTA QUE LOS DATOS Y HECHOS AQUÍ ASENTADOS SON VERDADEROS
TRABAJADOR FAMILIAR O REPRESENTANTE TESTIGO
(NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA) (NOMBRE Y FIRMA)
DOMICILIO Y TELEFONO DEL FAMILIAR, REPRESENTANTE O
TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR
* EN CASO DE ANEXAR NOTA MEDICA, ESTA DEBERÁ CONTENER LA DESCRIPCIÓN DE LOS CAMPOS 21, 22, 23, y 24, NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE, NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR,
FAMILIAR O REPRESENTANTE O TESTIGO DE LA VERSIÓN DEL TRABAJADOR .
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACION DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRON O RAZON SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL
4) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO CODIGO POSTAL 5) TELEFONO (LADA) 6) CORREO ELECTRONICO
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NUMERO DE SEGURIDAD SOCIAL 9) DOMICILIO: CALLE Y NUMERO
COLONIA O FRACCIONAMIENTO DELEGACION O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO 10) CODIGO POSTAL
11) OCUPACION QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL 12) ANTIGÜEDAD EN LA OCUPACION 13) DIA DE DESCANSO PREVIO AL ACCIDENTE 14) SALARIO DIARIO
ACCIDENTE
15) HORARIO DE TRABAJO EL 16) MATRICULA (TRABAJADOR (IMSS) 17) CLAVE PRESUPUESTAL DE LA UNIDAD IMSS DE ADSCRIPCION
DIA DEL ACCIDENTE (TRABAJADOR IMSS)
18) FECHA Y HORA EN QUE DIA MES AÑO HORA 19) FECHA Y HORA EN QUE EL TRABAJADOR DIA MES AÑO HORA
OCURRIO EL ACCIDENTE SUSPENDIO LABORES A CAUSA DEL
ACCIDENTE
20) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISION EN TRAYECTO A SU EN TRAYECTO A SU TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
TRABAJO DOMICILIO
21) DESCRIPCION PRECISA DE LA FORMA, SITIO O AREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIO EL ACCIDENTE
22) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMO CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 23) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
DIA MES AÑO HORA
24) NOMBRE Y DOMICILIO DE LAS PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
25) SI LA PRIMERA ATENCION MEDICA NO LA PROPORCIONO EL IMSS, ANOTAR DONDE SE OTORGO Y ANEXAR CERTIFICADO MEDICO
26) ANOTAR QUE AUTORIDADES OFICIALES TOMARON CONOCIMIENTO DEL ACCIDENTE Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA RESPECTIVA
27) ACLARACIONES Y OBSERVACIONES
28) NOMBRE DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 29) LUGAR Y FECHA
30) FIRMA DEL PATRON O SU REPRESENTANTE LEGAL 31) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO PONER FIRMA DEL PATRON)
DICTAMEN DE CALIFICACION (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
32) DIAGNOSTICO(S) NOSOLOGICO, ETIOLOGICO Y ANATOMOFUNCIONAL DE LA LESION
33) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACION 34) UNIDAD
MEDICA
35) NOMBRE DEL MEDICO QUE FORMULO ESTE DICTAMEN 36) MATRICULA IMSS 37) LUGAR Y FECHA DIA MES AÑO 38) DELEGACION
39 El ACCIDENTE OCURRIÓ EN: 40) SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO 41) FIRMA DEL MEDICO QUE CALIFICA
EMPRESA TRAYECTO SI NO
NOTA: SI NO ESTA DE ACUERDO CON LA CALIFICACION, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DIAS HABILES SIGUIENTES A LA
NOTIFICACION, EN CUMPLIMIENTO AL ARTICULO 44 y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL REGLAMENTO CORRESPONDIENTE.
RECIBI COPIA ST-7
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA DEL TRABAJADOR, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE