TRAUMA CRANEOENCEFÀLICO

Casos clínicos – se resolverán luego de ver la clase.

1. Px de 24 años, masculino, sufre accidente de transito en calidad
de conductor de moto, colisión contra moto. Ingresa al servicio de
urgencias: TA 120/70, FC 89, ECG (Glasgow) 9/15, isocórico,
normorreactivo, sin paresias, ¿Cuál es el tto de elección?

Por el Glasgow se clasifica como un TEC moderado y se realiza

una TAC de cráneo simple; corte axial, donde se evidencia una
lesión hemisférica izquierda hiperdensa casi laminar como en
semiluna y con 9ml de grosor con marcado efecto de masa y
desplaza la línea media 11ml, no se ve fracturas asociadas ni otras
lesiones:

A. Manejo qx, drenar hematoma y considerar craniectomía

descompresiva.
B. Manitol, medidas antiedema.
C. Pobre pronostico, manejo expectante y de soporte.
D. Ácido tranexámico, fenitoína.

2. Px de 26 años, masculino, traumas múltiples contusos en la

cabeza durante pelea, sufre pérdida de la conciencia. Ingresa al
servicio de urgencias con ECG (Glasgow) 12/15, PA 90/60, FC
100, isocórico, normorreactivo, sin déficit neurológico focal, se
queja de cefalea y ha presentado tres episodios eméticos. En TAC
de cráneo simple se evidencian múltiples contusiones frontales
 bilaterales de predominio izquierdas, estas últimas, confluyen,
tienen un volumen de 25 cc, desviación de la línea media de 3 mm.

Según la profe: No tiene otros hallazgos significativos como por lo

menos en los signos vitales no tiene clínica de hipertensión
endocraneana.

¿Cuál es el manejo de elección?

A. Cirugía
B. Craniectomía descompresiva
C. Manitol 20% 5cc/kg IV dosis de carga, continuar a
2cc/kg/dosis cada 6 horas. Esta es una medida antiedema.
D. Dexametasona 4 mg IV cada 6 horas.
E. Cabecera elevada 30º, reanimar, fenitoína, metoclopramida,
analgesia, vigilancia clínica y reevaluar Glasgow para definir
conducta.

3. Px de 29 años, masculino, trauma con bate en la cabeza durante

pelea, en estado de embriaguez, sufre perdida de conciencia.
Ingresa al servicio de urgencias con ECG (Glasgow) 12/15, PA
90/60, FC 100, isocórico, normorreactivo, sin déficit neurológico
focal, se queja de cefalea y ha presentado tres episodios eméticos.
En TAC de cráneo simple se evidencia Hematoma epidural frontal
izquierda con un volumen de 18 cc, grosor de 10 mm y contusión
temporal izquierda, desviación de línea media de 3 mm, además
presenta edema cerebral frontotemporal izquierdo.

¿Cuál es el manejo de elección?

A. Craniectomía descompresiva.
B. Manitol 20% 5cc/kg IV dosis de carga, continuar a
2cc/kg/dosis cada 6 horas. Esta es una medida antiedema.
C. SSN 7.5% 2 cc/kg/dosis cada 6 horas.
D. Dexametasona 4 mg IV cada 6 horas.

EPIDEMIOLOGIA
 El TEC es una importante causa de mortalidad y discapacidad.
 Afecta principalmente a las personas en edad reproductiva.
 Normalmente los px tienen entre 15 a 24 años.
  Es la primera causa de muerte en < 44 años, y no solo en el
momento inmediato, sino que también en la hospitalización.
 La mayoría de los traumas son leves (75%), y pueden ser
moderados (15%) y severo (10%).

DEFINICION
Es la alteración cerebral secundaria a una lesión traumática producida
por la liberación de una fuerza externa ya sea en forma de energía
mecánica, química, térmica, eléctrica o una combinación, y esta fuerza
debe llevar un daño estructural del contenido intracraneal.
Causas principales:
 Accidente de tránsito: esta es una de las causas más comunes
 Heridas por arma de fuego
 Caídas de altura.

TIPOS DE LESIONES
 Lesión primaria:
Es la lesión inicial ocasionada por el mecanismo directo del trauma
(hematoma/fractura). No es modificable, es una lesión que se
ocasiona por el trauma mismo y está dada.

Hay que evitar que se perpetue y se empeore es la lesión

secundaria.
 Lesión secundaria:
Es la lesión perpetuada por la hipovolemia, la hipotensión, la
hipoxia y el edema (isquemia).
Esta lesión se da semejante al trauma raquimedular luego de esa
lesión inicial y se va a perpetuar por múltiples consecuencias, este
px se debe mantener lo mas estable posible y se deben cumplir
ciertas metas para evitar esa expansión de la lesión primaria que
es ahí donde nosotros podemos impactar.

CLASIFICACIONES
El TEC se clasifica de múltiples maneras:
 Según su mecanismo: Abierto – Cerrado
 Según su gravedad: ECG (Glasgow) – FOUR (escala)
 Según imagen: Focales – Difusas – se hace con la escala
Marshall; es poco practica la escala y engorrosa, pero es
importante porque tiene una relación directa con la incidencia del
síndrome de hipertensión endocraneana y mortalidad.

Escala de Coma de Glasgow

Es una escala aprobada y especifica en el contexto del trauma.
Evalúa 3 ítems grandes: respuesta visual, verbal y motora, pero de las
tres la MOTORA va a ser la más importante ya que nos condiciona
mejor pronóstico.
Clasificación:
 TEC leve: ECG 14-15
 TEC moderado: ECG 9-13
 TEC grave: ECG 3-8
Escala FOUR (Full Outline of UnResponsiveness)
No es tan útil ni práctica ya que no se suele utilizar en urgencias.
Se utiliza en px que no pueden responder o con alguna limitación; la
utilizan en UCI.

Entonces lo principal es hacer la clasificación con la Escala de

Glasgow y entre menor sea más incrementa la probabilidad de
mortalidad, siendo alrededor del 85% o más del 80% con Glasgow de
4-3.
 Lesiones primarias
 Fracturas craneales: son las que se van a dar a continuación
 Lesiones extra-axiales: Son dentro del parénquima.
Hematoma epidural
Hemorragia subaracnoidea traumática
Hematoma subdural.
 Lesiones intra-axiales: Son fuera del parénquima.
Contusión hemorrágica
Hematoma intraparenquimatoso
Daño axonal difuso.
Cuando se realiza la TAC de cráneo simple se evaluará:
 La presencia de fracturas.
 Presencia de lesiones o colecciones con efecto de masa
 Línea media y grosor/volumen
 Cisternas de la base
 Clasificación de Marshall
 Sirve para definir conductas y pronóstico.
Las fracturas craneales se van a clasificar de múltiples formas:
 Lineales
 Deprimidas
 Diastasada: esta fractura no es indicación de cx pero empeora la
gravedad de la misma, y esta es una fractura muy separada o una
sutura normal del cráneo que se diastasa y se separa.
 Hematoma asociado: dependiendo del volumen del hematoma
también se puede considerar la cx.
Nos sirve para mirar si necesita manejo qx o no, estas se pueden asociar
adicionalmente a fistulas líquido cefalorraquídeo o neumoencefalo; que
se verían como puntos hipodensos dentro del parénquima en la
tomografía que hablarían de que esa fractura rompió la duramadre y
entró aire y si la rompió y entra aire y si hay fistula hay riesgo de
infección, que es una indicación de cirugía en estos px.
Hematoma epidural – No cruza las suturas y se puede ver como si fuera
como un limón por su forma biconvexa.
Típicamente tiene una forma biconvexa y es epidural, es decir, está por
encima de la duramadre por lo que no va a cruzar esas uniones de la
duramadre a ciertas suturas, va a crecer de forma biconvexa, va a tener
un marcado efecto de masa que se instaura muy rápido porque suele ser
un sangrado arterial; esto se da porque hay una fractura asociada que
genera una ruptura de la arteria meníngea media y genera un sangrado
arterial y esto tiene una mortalidad alta y es una de las indicaciones de
manejo qx urgente cuando cumple con el volumen.
 Sangrado por arteria meníngea media
 Apariencia biconvexa
 Se asocia a fracturas
 Raros en > 50-60 años
 Raros infratentoriales.
 2,7 – 4% de los TEC
 Mortalidad: 10%
La mayoría de las veces es de origen arterial, pero depende de la
ubicación del hematoma podría ser asociado a lesiones de algunos
senos como el transversal y el sagital, pero NO es tan común, casi
siempre es la Arteria Meníngea Media, pero para saber que hay
excepciones.
Hematoma subdural – Sí cruza las suturas, y es característico de forma
de banano o en semiluna.
Hiperdenso: Blanco Isodenso: Isodenso al parénquima Hipodenso:
Negro/oscuro.
El hematoma subdural va a cruzar las suturas, está por debajo de la
duramadre por lo que se suele extender de forma hemisférica y va a
tener marcado efecto de masa y puede desplazar la línea media.
Son el 10-20% de los TEC.
Este hematoma se puede presentar:
 Agudo 0-3 días: se denomina agudo cuando es hiperdenso.
 Subagudo 3-14 días: se denomina subagudo cuando es isodenso
al parénquima.
 Crónico > 3 semanas: se denomina crónico cuando es hipodenso,
pero pueden presentarse con el signo del hematocrito que es que
se ven la mitad negro y la mitad isodenso o blanco por signos de
resangrado.
Está el sangrado de las venas puentes que es asociado en
ancianos y no hay un trauma considerable, suelen ser como
trauma mínimo que a veces ni recuerdan, se presentan dos a 3
semanas del trauma.
El subdural crónico se da por un sangrado venoso de las venas
puentes y va a formar una media o semi luna, atraviesa las
suturas.
Los px anticoagulados, epilépticos, tumores y demás están asociados a
presentar este hematoma, incluso de forma espontánea.
Está el signo del punto que es un punto hiperdenso en el hematoma y
esta el signo del remolino que son unas áreas heterogéneas y unas
áreas hipodensas dentro del hematoma que nos hablan de un sangrado
activo.

Hemorragia subaracnoidea traumática – Lesión de venas corticales en

el espacio subaracnoideo.
La principal causa de HSA en general es el TRAUMA, se va a ver casi
siempre en todos los px con trauma independiente de la lesión que tenga
y va a haber ruptura de esas venas corticales es el espacio
subaracnoideo.
Cuando la HSA no se da en un contexto de trauma y es espontanea la
principal causa en el 85% son las ANEURISMAS, pero en general la
principal causa son los traumas.
Cuando se crea que la causa es mixta se amerita que se haga un estudio
vascular por lo menos con un angioTAC.
Son el 11-60% de los TEC.
Hematoma intraparenquimatoso
Es una lesión dentro del parénquima, principalmente frontal y temporal, y
se asocia a mecanismos golpe contragolpe.
Son el 8,2% de los TEC.
Contusiones hemorrágicas
Suelen verse como pequeñas colecciones de sangre múltiples puntos
(patrón en “sal y pimienta”), suelen ser a nivel frontal y temporal, es
importante un control imagenológico.
Daño axonal difuso
Este no se forma un hematoma como tal, sino que se dan lesiones
puntiformes porque hay deslizamiento entre la sustancia gris y la
sustancia blanca y aquí es donde se da la ruptura de esos axones y esta
ruptura hace que se vean esas lesiones puntiformes que ni se ven en la
TAC, por eso es mejor la RM con secuencia ecogradiente.
Entonces, se sospecha esta lesión cuando se presenta un px con un
Glasgow muy bajo o deteriorado y una TAC de cráneo relativamente
normal, sino hay otra causa para ese deterioro y hay una causa
incongruencia del estado neurológico y la TAC esta es una indicación de
una RM para descartar daño axonal difuso.
Se clasifica de acuerdo con su ubicación:

Lesiones secundarias
La doctrina de Monroe-Kellie habla básicamente que el cráneo es una
cavidad que contiene 3 componentes que mantienen un equilibrio,
usualmente se mantienen estos porcentajes, pero eso ha venido
cambiando, pero es como lo usual:
 Un 80% es parénquima
 Un 10% volumen sanguíneo
 Un 10% líquido cefalorraquídeo
Estos 3 componentes deben mantener un equilibrio para que se
mantenga una presión intracerebral usual entre 10 y 15 normalmente y si
esto no se ve afectado va a mantener la presión de perfusión cerebral en
niveles aceptables por encima de 60.
Inicialmente cuando hay un trauma, uno de esos componentes aumenta,
casi siempre el sanguíneo o el LCR, y para compensar en esa fórmula;
presión de perfusión cerebral es igual a la presión arterial menos la
presión intracerebral (PPC = PAM – PIC), entonces si la PIC aumenta, la
PAM de forma compensatoria también va a ir aumentando para no
sacrificar la PPC, sin embargo, llegara un punto donde esos mecanismos
compensatorios se van a ver superados y se va a empezar a sacrificar la
PPC y es allí donde aumenta la PIC de forma significativa y disminuye la
PPC y se puede llevar a otras complicaciones como isquemia.
La principal complicación de estos px en lo que se va a enfocar el tto
médico es el edema y el riesgo de hipertensión intracraneana.
Signos de hipertensión intracraneana:
 Deterioro neurológico: una caída de 2 puntos en el glasgow
 Triada clásica: Cefalea, vomito, papiledema
 Anisocoria
 Triada de Cushing: Hipertensión, bradicardia, alteración ventilatoria
 Coma.
Si el edema progresa y si se tiene una lesión asimétrica nos va a llevar a
un riesgo de una herniación cerebral; que esta se puede ubicar en
diferentes lugares dependiendo del edema, del tamaño de la lesión y del
tiempo. Lo más común es que se encuentre inicialmente la herniación
subfalcina; estos van a presentar una hemiparesia contralateral y si se
empeora lo que ocasiona es una herniación uncal que es en el uncus
temporal y va a presentar una anisocoria (III par) lo que nos dice que el
px se está herniando; si el px se está herniando y está presentando una
herniación uncal se deben utilizar medidas antiedema y definir si requiere
manejo qx urgente.