NSS: 69-16-965-24-97 A.
MEDICO: 1F1996OR
NOMBRE DEL PCIENTE
ZAIDE MIYANI GARCIA BUENROSTRO
CURP: GABZ960324MJCRND01
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: JALISCO
UNIDAD: UMF NO. 48 [Link].
CONSULTORIO: 25 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
Serie y Folio ZS765883
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF No. 48 1 JALISCO ZS765883
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF No. 48 JALISCO GASOLINERA LEADER DESPACHADOR DE
DUCE EXPRESS SA DE CV COMBUSTIBLE
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial Tres 3 23/07/22
Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el
Enfermedad general No 26/07/22
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO 0
-El asegurado a quien se entregó la copia de documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado
.
-Si el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el pat ron
debe avisar inmediatamente por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan .
en pago del subsidio
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo . del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del- formato ST1para
calificar probable riesgo de tra bajo en un lapso no mayor a 24
. horas
Nombre y firma del medico Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán NO APLICA 3662285
COPIA PATRÓN
NSS: 69-16-965-24-97 A. MEDICO: 1F1996OR
NOMBRE DEL PCIENTE
ZAIDE MIYANI GARCIA BUENROSTRO
CURP: GABZ960324MJCRND01
SEXO: FEMENINO
DELEGACION: JALISCO
UNIDAD: UMF NO. 48 [Link].
CONSULTORIO: 25 TURNO: MATUTINO
DOCUMENTO DE IDENTIFICACION DEL ASEGURADO: CARTILLA DE
SALUD Y CITAS MÉDICAS
Serie y Folio ZS765883
Unidad Médica Nivel Atención Delegación Certificado de Incapacidad Serie
Expedidora
UMF No. 48 1 JALISCO ZS765883
UMF Adscripción Delegación Adscripción Patrón (es) Puesto de trabajo
UMF No. 48 JALISCO GASOLINERA LEADER DESPACHDOR DE
DUCE EXPRESS SA DE CV COMBUSTIBLE
Tipo de Incapacidad Días Autorizados (Letra) Número A partir del
Inicial Tres 3 23/07/22
Ramo de Seguro Control Maternal Expedido el
Enfermedad general No 26/07/22
Probable Riesgo Días Acumulados
Trabajo
NO 0
-El asegurado a quien se entregó la copia de documento se encuentra incapacitado para trabajar a partir de la fecha y durante el
periodo que se indica en este duplicado
.
- el asegurado regresare a sus labores antes de la terminación del periodo de incapacidad señalado en este documento, el pat ron
Si
debe avisar inmediatamente por escrito a Prestaciones Económicas del Instituto, para que esté efectúe los ajustes que procedan .
en pago del subsidio
-Los riesgos profesionales ocurridos durante periodos de incapacidad reconocidos por el IMSS quedarán a cargo . del patrón
-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar al Instituto a través del- formato ST1para
calificar probable riesgo de tra bajo en un lapso no mayor a 24
. horas
Nombre y firma del medico Nombre y firma del médico que autoriza Matricula
Edgar Rubén Palomares Guzmán 3662285
NO APLICA
COPIA ASEGURADO