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Formato ATS para Seguridad Laboral

Este documento presenta un formato de análisis de seguridad de trabajo para un proyecto. Proporciona secciones para describir la actividad de trabajo, los peligros asociados, el nivel de riesgo y las medidas preventivas. También incluye listas para marcar el equipo de protección personal y las herramientas que se usarán, y secciones para la firma de los trabajadores y supervisores.

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SISTEMA DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

N° de Colaboaradores :04
TRABAJO
Razón Social WONDERLAND CITY GROUP E.I.R. L FORMATO DE ANALISIS SEGURO DE Codigo: F-CO-SST-WCG-05
TRABAJO version: 00
Ruc 20524450608
Giro: Mantenimiento Industrial Fecha : DICIEMBRE 2021
PROYECTO / OBRA CLIENTE FECHA TURNO

TRABAJO / ACTIVIDAD UBICACIÓN REF. DEL TRABAJO

USO DE EPP´s (Marcar con una X) HERRAMIENTAS / EQUIPOS (Marcar con una X) NOMBRES Y APELLIDOS FIRMA
EPP OTROS ESCALERAS DESTORNILLADOR 1
CASCO DE SEGURIDAD CHALECO REFLECTIVO ESCALERA TRES PASOS LLAVE FRANCESA 2
BARBIQUEJO MANDIL CUERO ANDAMIOS ALICATE 3
LENTES ANTIMPACTO MANGAS CUERO MARTILLOS / COMBAS EQUIPO DE 4
PROTECTOR AUDITIVO ESCARPINES CUERO TALADRO SOLDADURA 5

RESPIRADORES CARETA SOLDADOR ATORNILLADOR WINCHE 6


GUANTES: CARETA ESMERILAR PULIDOR DE VIDRIO ANDAMIO 7
CARETAS TRAJE IMPERMEABLE LIJADORA DE BANDA COLGANTE 8
ZAPATOS DE SEGURIDAD LENTES GOGGLES EXTENSIONES ELÉCTRICAS ELEVADOR 9
ÁRNES MODELO PARACAIDISTA GUANTES DE LATEX MULTIPLE ELÉCTRICO OTROS 10
LINEA DE VIDA (DOBLE ENGANCHE) BOTA CAUCHO SERRUCHO, SIERRAS 11
PUNTOS / LINEA DE ANCLAJE CUCHILLAS 12
OTRO: DESARMADOR 13

PELIGROS *NIVEL DE MEDIDAS PREVENTIVAS Y DE CONTROL


PASOS DE LA ACTIVIDAD DESCRITA RIESGO Y CONSECUENCIAS RIESGO
(Obstaculos en suelo, Maniulación de objetos cortantes, (Concentración en trabajo, orden y limpieza, bloqueo y señalización,
(Delimitar zona, traslado herramientas, instalación, etc) (Tropiezos, caídas, cortes, etc)
etc) (B-M-A) inspección de herramientas, Uso de EPPs)

10

11

12

PERMISOS REQUERIDOS TRABAJOS EN ALTURA TRABAJOS EN CALIENTE ESPACIO CONFINADO BLOQUEO Y SEÑALIZADO OTROS…………………………………………. NINGUNO

ACEPTAMOS Y DECLARAMOS NO HABER CONSUMIDO ALCOHOL EN LAS ULTIMAS 24 HORAS / SOMOS CONCIENTES, FIRMAMOS Y CONOCEMOS LOS PELIGROS, LOS RIESGOS Y SABEMOS LAS MEDIDAS PREVENTIVA QUE DEBEMOS TOMAR PARA EVITAR
IMPORTANTE
ACCIDENTES / TODOS LOS TRABAJADORES DEBEN FIRMAR EL ATS ANTES DE INICIAR SUS TRABAJOS

*NIVEL DE RIESGO:
RESPONSABLE DE TRABAJO (A) ALTO
RESPONSABLE DE ÁREA Y/O CAMPO PDR
(M) MEDIO
NOMBRE (B) BAJO NOMBRE NOMBRE

CARGO CARGO CARGO


**El presente formato debe estar en
lugar visible, protegido y al alcance
FIRMA de los trabajadores FIRMA FIRMA

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