Nombre de la Institución
Universidad del desarrollo humano
Nombre completo del estudiante:
Ricardo Romero Manzanilla
Licenciatura: Enfermería
Asignatura: Práctica clínica de Enfermería quirúrgica
Cuatrimestre: 8vo Grupo:LE08M
Docente : Villegas Leon Jose Felipe
Fecha de entrega: 15-12-2023
Portafolio de evidencia #SoyUNIDEP
Índice
Descripción de las patologías ……………………………………
Síntomas …………………………………………………………………….
Causas ………………………………………………………………………..
Valoración de enfermería por patrones funcionales de Margory
Gordon……………………………………………………………
Diagnostico enfermero…………………………………………………
Referencias …………………………………………………………………
Hipertensión arterial
Se habla de hipertensión cuando la presión de
la sangre en nuestros vasos sanguíneos es
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demasiado alta (de 140/90 mmHg o más). Es un problema frecuente que
puede ser grave si no se trata.
A veces no causa síntomas y la única forma de detectarla es tomarse la
tensión arterial.
El riesgo de hipertensión puede aumentar en estos casos:
Edad avanzada
Causas genéticas
Sobrepeso u obesidad
Falta de actividad física
Consumir grandes cantidades de sal
Beber demasiado alcohol
Síntomas
La mayoría de personas hipertensas no tienen síntomas, aunque la tensión
arterial muy alta puede causar dolor de cabeza, visión borrosa, dolor en el
pecho y otros síntomas.
La mejor manera de saber si se tiene la tensión alta es tomársela. Si no se
trata, la hipertensión puede causar enfermedades como insuficiencia renal,
enfermedades del corazón y derrames cerebrales.
Las personas que tienen la tensión arterial muy alta (de 180/120 o más) pueden
presentar estos síntomas:
Dolor intenso de cabeza
Dolor en el pecho
Mareos
Dificultad para respirar
Náuseas
Vómitos
Visión borrosa o cambios en la visión
Ansiedad
Confusión
Pitidos en los oídos
Portafolio de evidencia #SoyUNIDEP
Hemorragia nasal
Cambios en el ritmo cardiaco
TRATAMIENTO :
-Hay cambios de hábitos que ayudan a reducir la tensión arterial alta, entre
ellos:
-Seguir una dieta saludable y baja en sal
-Perder peso
-Practicar actividad física
-Dejar de fumar
Valoración
S. Femenino de 52 años quien cursa primer día de estancia intrahospitalarial tras
accidente vial el día de ayer, politraumatizada, con poca movilidad por dolor en
hemitorax y extremidad superior derecha, uresis al corriente, signos vitales
normales, tolerando vía oral.
En este momento a la exploración física encuentro femenino consciente,
orientada, cooperadora, Glasgow 15/15, craneo normocefalo, pupilas isocoricas,
normoreflexia, quemadura por fricción en región malar derecha, cuello corto y
cilíndrico, sin adenomegalias, tráquea central y desplazable, tórax normolíneo,
ventilado, discreta hipoareación basal en hemitorax izquierdo a la palpación
doloroso con discreta crepitación, abdomen globoso a expensas de paniculo
adiposo, con heridas por fricción en cuadrantes superiores, blando, depresible, no
Portafolio de evidencia #SoyUNIDEP
doloroso, peristalsis presente, sin datos de visceromegalias o irritación peritoneal,
extremidad superior derecha con férula yeso y cabestrillo, dolorosa a la
exploración, con deformidad en tercio medio de humero, moviliza discretamente
dedos, llenado capilar 2 segundos, sensibilidad presente, superior izquierda con
pérdida parcial de fuerza pero movilizando, inferiores sin alteraciones.
Adulto femenino de la sexta década de la vida quien presenta fractura de arcos
costales izquierdos y humero derecho, se realizo TAC de tórax evidenciando
fractura de 3ra y 4ta costilla izquierdas, además de contusión pulmonar, TAC de
humero y codo derecho con fractura no desplazada, cabalgada de tercio medio
humero, y fractura de la cabeza del radio, se solicito valoración por cirugía general
quien descarto patología abdominal
-Religión , creyente
-No hace ejercicio
-Higiene personal diaria
Signos vitales
T/A :130/80
FC :98
FR:20 x¹
T: 36.4°
PESO : 74kg
TALLA: 1.72
SpO2: 95%
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Valoración física
Paciente orientada, abdomen sin dolor al momento, en extremidad superior
derecha con inmovilización funcional, incapacidad para extensión de dedos y
muñeca
- llenado capilar al instante.
-Dentadura completa
-Alergias negadas
Valoración de enfermería por patrones funcionales de Margory Gordon
Patrón 1: Percepción/Manejo de la salud
Indica cuidar su alimentación por ser paciente hipertensa desde hace 4 años
Patrón 2: Nutricional/Metabólico
-Refiere pesar 74kg y medir 1.72 con temperatura de 36.4
- Su dentadura se encuentra completa
-alimentación completa
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-ingesta de alcohol
- no fuma
Patrón 3: Eliminación
No alterado
Patrón 4: Actividad/Ejercicio
La paciente nos dice que no realiza ningún tipo de ejercicio
T/A 90/60
FC 96x¹
FR 21x¹
Patrón 5: Sueño/Descanso
Refiere tener insomnio durante las noches
Patrón 6: Cognitivo/Perceptual
El paciente ante la exploración física encuentro femenino consciente,
orientada, cooperadora, Glasgow 15/15 y sin alteraciones , para la toma de
decisiones son propias
Patrón 7: Autopercepción/Auto concepto
Sin datos
Patrón 8: Rol/Relaciones
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El paciente originaria de actopan , soltera, habita en casa urbanizada ,
escolaridad primaria
PATRON 9: SEXUALIDAD / REPRODUCCION
Sin datos
Patrón 10: Tolerancia al Estrés
Sin datos
PATRON 11 VALORES / CREENCIA
Es creyente
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DIAGNOSTICOS ENFERMEROS
REAL
Dolor agudo m/p fractura de codo derecho r/c expresa dolor en sitio
comprometido
DE RIESGO
Riesgo de lesión por presión en adulto r/c Inmovilidad
DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
Disponibilidad para una mejor toma de decisiones m/p expresa el deseo de
mejorar el análisis de riesgos y beneficios de las decisiones
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EXPLORACIÓN FISICA
NORMOCEFALA OJOS NORMORREFLEXICOS PUPILAS ISOCORICAS NORMORREFLECTICAS
SENTIDOS INTEGR-OS CON QUEMADURA POR FRICCION EN REGION MALAR DERECHA
NORMOHIDRATADA CUELLO CILINDRICO NO PY DOLOROSO Y CON CONTRACTURA CON
LIMITACION FUNCIONAL TORAX NORMOLINEO, DOLOROSO, CON CONTRACTURAS, ENTRADA
Y SALIDA DE AIRE NORMAL NO AGREGADOS, CARDIACO RITMICO SINUSAL NO AGREGADOS.
BLANDO, DEPRESIBLE, CON DERMOABARASION, DOLOROSO, NO VISCEROMEGALIAS,
PERISTALSIS PRESENTE EXTREMIDAD SUPERIOR DERECHA CON FERULA Y VENDAJE POR
FRACTURAS.
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Puntuación
Diagnóstico Enfermero NANDA (3) Resultado NOC (3) Indicadores: Escala(s) Likert
diana
MA AA
Dominio NOC: salud
Patrón Funcional: Cognitivo
Percibida Desviación del rango
/perceptivo
210210)Frecuencia normal………………1
DominIo: 12 comodidad 4
Clase NOC: V- respiratoria Desviación Sustancial 3
Clase: 1 Dolor agudo
sintomatología …………2
Pág. NANDA: 554
Desviación Moderada.
………..3
Código: 00132 (210211)Frecuencia 5
Código: Pág. Desviación 3
cardiaca Leve…………………4
NOC: 2102
Etiqueta Dx:
Sin desviación del
Dolor agudo m/p fractura de codo derecho
Etiqueta del resultado: rango normal………….5 5
r/c expresa dolor en sitio comprometido 4
Nivel del dolor (21023)
Irritabilidad
Intervenciones de Enfermería NIC (5)
Campo: 2 fisiológico básico Clase: E- fomento de la comodidad física
Etiqueta de la Intervención NIC :Manejo del dolor agudo
Código NIC: 1410 Página NIC: 131
Actividades:
-OBSERVAR SIGNOS NO VERBALES DE MOLESTIA, ESPECIALMENTE EN AQUELLOS QUE NO PUEDEN SER
COMUNICADOS.
-ADMINISTRAR ANALGESICOS, SEGUN CORRESPONDA.
- VIGILAR SIGNOS VITALES
PLACES
Diagnóstico Enfermero NANDA (3) Resultado NOC (3) Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación
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diana
MA A
Patrón Funcional: Actividad /Descanso Dominio NOC: salud Gravemente
DominIo: 4 Actividad/ejercicio funcional comprometido………….
Clase: 2 Movilidad física deteriorada 1 3 4
Pág. NANDA: 284
(020802) Sustancialmente
Clase NOC: C- mantenimiento de comprometido………….
Código: 00085 Movilidad la posición corporal 2
Moderadamente
Etiqueta Dx: Código: 0208 comprometido………….
Movilidad fisica deteriorada r/c fractura de Pág. NOC: (020815) Integridad 3 3 5
húmero derecho m/p integridad de la Levemente
estructura ósea, dolor en área de fractura a 0208 de la movilidad ósea comprometido………….
la movilización Etiqueta del 4 No comprometido.
resultado: movilidad ….....5
Intervenciones de Enfermería NIC (5)
Campo: 2 fisiológico básico Clase: E- fomento de la comodidad física
Etiqueta de la Intervención NIC: Manejo del dolor agudo
Código NIC: 1410 Página NIC: 131
Actividades:
-OBSERVAR SIGNOS NO VERBALES DE MOLESTIA, ESPECIALMENTE EN AQUELLOS QUE NO PUEDEN SER COMUNICADOS.
-ADMINISTRAR ANALGESICOS, SEGUN CORRESPONDA.
- VIGILAR SIGNOS VITALES
Diagnóstico Enfermero NANDA (3) Resultado NOC (3) Indicadores: Escala(s) Likert Puntuación
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diana
MA A
Patrón Funcional: Dominio NOC: salud
Cognitivo /Perceptivo
percibida
2 4
DominIo: 12 comodidad Desviación del rango
-Muecas de dolor
Clase: 1 Dolor agudo Clase NOC: V- normal………………1
sintomatología Desviación Sustancial
2 4
…………2
Pág. NANDA: 554
-Foco limitado Desviación Moderada.
………..3
Código: 2102 2 4
Desviación
Código: (00132) Pág. NOC: Leve…………………4
-Expresiones Sin desviación del
Etiqueta Dx: faciales de dolor rango normal………….5
Etiqueta del
Dolor agudo r/c fractura m/p expresa
dolor Resultado: nivel del
dolor
Intervenciones de Enfermería NIC (5)
Campo: 2 fisiológico básico Clase: E- fomento de la comodidad física
Etiqueta de la Intervención NIC :Manejo del dolor agudo
Código NIC: 1410 Página NIC: 131
Actividades:
-DOCUMENTAR LOS HALLAZGOS DE LA OBSERVACION DEL DOLOR
-COMPROBAR LAS DOSISS ANTERIORES DE LAS VIAS DE ADMINISTRACION
DE ANALGESICOS
-DETERMINAR LA SELECCIÓN DE ANALGESICOS SEGUN EL TIPO Y LA
-INTENSIDAD DEL DOLOR
-MONITORIZAR SIGNOS VITALES
Puntuación
Diagnóstico Enfermero NANDA (3) Resultado NOC (3) Indicadores: Escala(s) Likert
diana
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Patrón funcional : MA A
seguridad /protección Dominio NOC: salud
fisiológica Gravemente
comprometido………….
DominIo: 11 medida de seguridad 1
Clase NOC: L- 2 5
Clase: 2 lesión física Sustancialmente
integridad tisular comprometido………….
(110112) integridad
de la piel 2
Pág. NANDA: 497
Moderadamente
Código: 3660 comprometido………….
(110115) lesiones 3
Código: (00304) Pág. NOC: 2 4
cutáneas Levemente
comprometido………….
Etiqueta Dx: Etiqueta del 4 No comprometido.
Riesgo de lesión por presión en Resultado: ….....5
adulto r/c Inmovilidad m/p integridad prevención de las
de la estructura ósea , dolor en área heridas
de fractura a la movilización
Intervenciones de Enfermería NIC (5)
Campo: 1 fisiológico complejo Clase : L- Control de piel /heridas
Etiqueta de la Intervención NIC: prevención de las heridas
Código NIC: 3660 Página NIC: 148
Actividades:
-CAMBIAR DE POSICIÓN AL PACIENTE PARA BRINDA COMODIDAD.
- CAMBIAR DE POSICIÓN AL PACIENTE CADA 2 HRS MINIMO.
- APLICAR CREMA ADECUADA PARA LA PIEL/LESIÓN.
- MONITORIZAR LAS CARACTERÍSTICAS DE LA PIEL, SOBRE TODO EN LOS PUNTOS DE PRESIÓN.
Referencias :
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Becker T, Kharbanda A, Bachur R. Características clínicas atípicas de la apendicitis pediátrica. Medicina de
Emergencia Académica . 2007;14(2):124–129. doi: 10.1197/[Link].2006.08.009
Nanda internacional. (2021). Diagnósticos enfermeros definiciones y clasificaciones 2021-2023. 12.a ed. Thieme.
Moorhead, S., Johnson, M. Y Mass, M. (2018). Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). 6.a ed. Elsevier
Butcher, H., Bulechek, G., Dochterman, J. Y Wagner, C. (2019). Clasificación de intervenciones de enfermería
(NIC). 7.a ed. Elsevier.
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