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Formulario de Datos Personales para Consulta

El documento recopila datos personales esenciales para una consulta médica, incluyendo información sobre la salud del paciente, antecedentes familiares y hábitos de vida. Se solicita información sobre enfermedades diagnosticadas, medicamentos, alergias, y nivel de actividad física. También se indaga sobre el consumo de alcohol y tabaco.

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Liliana Candelero Jiménez
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El documento recopila datos personales esenciales para una consulta médica, incluyendo información sobre la salud del paciente, antecedentes familiares y hábitos de vida. Se solicita información sobre enfermedades diagnosticadas, medicamentos, alergias, y nivel de actividad física. También se indaga sobre el consumo de alcohol y tabaco.

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Datos personales

• Nombre:
• Edad:
• Sexo:
• Fecha de Nacimiento:
• Ocupación:
• Peso actual:
• Estatura:
• Medida de cintura:
• Medida de cadera:
• Medida de brazo:
• Motivo de la consulta:
• ¿Padece alguna enfermedad diagnosticada?
• ¿Ha padecido alguna enfermedad importante?
• ¿Toma algún medicamento? ¿Cuál? ¿Qué dosis?
• ¿Padece alguna alergia alimentaria?
• ¿Tiene antecedentes familiares de Obesidad, diabetes, presión arterial alta,
cáncer, colesterol alto, o triglicéridos altos?
• ¿Cuál es su nivel de actividad (muy ligera, ligera, moderada, alta)?
• ¿Realiza ejercicio? ¿Con qué frecuencia y duración?
• ¿Consume alcohol o tabaco?

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