Secretaría de la Defensa Nacional

Dirección General de Sanidad
Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y Neonatología

PROLAPSO DE ÓRGANOS PELVICOS

Código   Revisión   Fecha  de  Emisión   Página  
PRO-GIN-04 03 ENERO 2013 1 de 10

No. de Copia Responsable de Custodia Puesto Fecha de Entrega

M.M.C. CRISTINA GONZÁLEZ DE JESÚS JEFE OFICINA DE CALIDAD ENERO 2013

Elaboró: Revisó: Autorizó:

  LA C. M.M.C. SANDRA LA C. COR. M.C. MA. GUADALUPE LA C. GRAL. BRIG. M.C.

GABRIELA RULE GOMEZ ORTEGA MEDRANO CLEMENTINA ESPÍNOLA ZETINA
ÍNDICE

1.   OBJETIVO  ........................................................................................................  3  

2.   ALCANCE  .........................................................................................................  3  

3.   RESPONSABILIDADES  ..................................................................................  3  

4.   DEFINICIONES  ................................................................................................  3  

5.   DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES  ................................................................  3  

5.1. Generalidades  .............................................................................................................................................  3  

5.2. Factores de Riesgo  ....................................................................................................................................  4  

5.3.   Diagnostico  ...............................................................................................................................................  4  

5.4   Tratamiento  ................................................................................................................................................  7  

6   DIAGRAMA DE FLUJO  ....................................................................................  9  

7   DOCUMENTOS RELACIONADOS  ................................................................  10  

8   ANEXOS  ..........................................................................................................  10  

9   REFERENCIAS  ...............................................................................................  10  

10   REGISTRO DE CAMBIOS  ..........................................................................  10  

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 1. OBJETIVO

Establecer el protocolo de atención médica que permita establecer el

diagnóstico y manejo integral de las pacientes con prolapso de órganos
pélvicos (cistocele, uterocele, rectocele).
2. ALCANCE

Este procedimiento se aplica a todas las pacientes que presenten

sintomatología o afección en su calidad de vida con prolapso de órganos
pélvicos en la Clínica de Especialidades de la Mujer.
3. RESPONSABILIDADES

• Director de la C.E.M.: Aprueba los documentos elaborados en la Clínica

de Especialidades de la Mujer.

• Subdirector de la C.E.M.: Revisa los documentos elaborados en la

Clínica de Especialidades de la Mujer y supervisa que se cumplan con los
protocolos por parte del personal de esta clínica

• Comité de Calidad. Controla los cambios de los documentos, así como

su distribución y clasificación.

• Médicos Especialistas: Realizan los cambios en los protocolos según

corresponda los avances de la medicina y/o publicaciones existentes.

4. DEFINICIONES
Prolapso de órganos pélvicos. Se define como el descenso de una o más
estructuras pélvicas: la pared vaginal anterior, pared vaginal posterior, cuello
uterino o cúpula vaginal en caso de histerectomía.

Cistocele. Se define como el abombamiento de la pared vaginal anterior

bastante hacia abajo por el interior de esta cavidad más allá de sus límites
normales.

Rectocele. El abombamiento de la pared vaginal posterior.

Incontinencia urinaria. Es la queja de cualquier fuga involuntaria de orina.

5. DESCRIPCIÓN DE ACTIVIDADES

5.1. Generalidades
El prolapso de órganos pélvicos se observa en el 50% de las mujeres que
han tenido hijos

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 La Sociedad Internacional de Continencia define el prolapso de los
órganos pélvicos mayor del cero. Si se utiliza esta definición, del 27al
98% de las mujeres sufren un prolapso de los órganos pélvicos. Sin
embargo, no todos los prolapsos cursan de manera sintomática Los
prolapsos situados por encima del himen o que llegan hasta él no
producen síntomas ni precisan tratamiento ni molestan a las pacientes. El
número de mujeres con prolapso por encima del himen es bastante
menor y representa únicamente del 3 al 6% de las mujeres que acuden a
las consultas de Ginecología.

El cuadro clínico que presentan las pacientes que presentan prolapso de

órganos pélvicos es variable siendo estos: sensación de peso en la
vagina o en la porción baja de la espalda, sensación de masa o bulto en
la vagina o fuera de ella, síntomas urinarios como chorro débil, sensación
de vaciamiento incompleto, aumento en la frecuencia urinaria, urgencia
por orinar e incontinencia urinaria de esfuerzo, síntomas intestinales,
como estreñimiento, dificultad para la salida de las heces, necesidad de
presionar la vagina para permitir la salida de las heces, molestias con la
actividad sexual

5.2. Factores de Riesgo

Existen factores de riesgo identificados para presentar prolapso de

órganos pélvicos, la principal causa es el daño a los nervios, ligamentos y
músculos que sostienen estos órganos pélvicos se pueden dividir en:

• Factores que predisponen: sexo, raza, neurológico, anatómico

colágena, muscular, cultural y medio ambiente.
• Factores que desencadenan: partos, daño muscular, daño nervioso,
radiación, interrupción muscular, cirugía radical.
• Factores que promueven: constipación, ocupación, recreación,
obesidad, enfermedades pulmonares tabaquismo, ciclo menstrual y
menopausia.
• Factores que descompensan: edad, demencia, enfermedades
debilitantes.
• Factores que intervienen: conductual, fármacos, prótesis, cirugías.

5.3. Diagnostico

Es importante destacar que solo una de cada 9 mujeres (11%) requerirá

cirugía para la cura del prolapso a lo largo de su vida, las disfunciones
del piso pélvico cursan frecuentemente asociadas. El 7% de las mujeres
con prolapso y el 31% de las mujeres con incontinencia urinaria
presentan incontinencia anal. Las pacientes con incontinencia tienen
prolapso en un 39% e incontinencia anal en un 19%.

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 No solo las disfunciones se asocian, sino que también puede ejercerse
influencias impidiendo una disfunción la manifestación de la otra. De esta
forma los prolapsos genitales pueden comprimir a la uretra y mantener
enmascarada una incontinencia urinaria de esfuerzo que solo se
manifiesta cuando se corriege el prolapso.

Múltiples estudios han descrito una incidencia de incontinencia oculta

entre el 23 y el 50% de los casos, en este caso se complementara el
estudio con un estudio de urodinamía

El diagnóstico se deberá realizar mediante una historia clínica completa

haciendo énfasis en la sintomatología del piso pélvico en conjunto.
Exploración física que deberá incluir exploración física de los defectos
del piso pélvico, exploración de la incontinencia urinaria de esfuerzo,
exploración vulvo-perineo- vaginal, exploración neurológica, testing
perineal (evaluación de la función del músculo elevador del ano),
maniobra del Q-tip.

Dos sistemas de clasificación generales están vigentes para la

exploración del prolapso de órganos pélvicos, uno descrito mediante los
criterios modificados de Beecham (1980) y Baden (1968). Se describe
como la posición mas declive de los órganos pélvicos durante esfuerzos
máximos o la bipedestación se utiliza y se gradúa como normal o de
primer, segundo y tercer grado. El prolapso de primer grado alude a los
segmentos vaginales que descienden a mitad de camino (pero sin
alcanzar) el himen; el segundo grado, al descenso hasta el himen, y el
de tercer grado, al prolapso que sobrepasa el himen.

El otro sistema conocido desde 1996, por Bump, es el sistema de la

cuantificación de órganos pélvicos (POPQ, Pelvis Organ Prolapse
Quantitation) se describe la anatomía de los órganos pélvicos durante la
exploración física de los genitales externos y el conducto vaginal. Los
segmentos del aparato reproductor inferior sustituyen a los términos
cistocele, enterocele, rectocele y unión uretrovesical porque estos
términos implican una certeza poco realista con respecto a las
estructuras situadas al otro lado de la prominencia vaginal,
especialmente en las mujeres que ya se han sometido a una
intervención quirúrgica por prolapso. Este sistema contiene varias
mediciones especificas del sostén de los órganos pélvicos de la mujer,
se evalúa el prolapso en cada segmento y se mide con respecto al himen
(no al introito), que es una diferencia anatómica fija que puede
identificarse de manera sistemática y exacta. Las posiciones anatómicas
de los seis puntos definidos de medición deben encontrarse varios
centímetros por encima o proximales al himen (número negativo) o
varios centímetros por debajo o distales al himen (número positivo), con
el plano del himen definido como cero. Se localizan 6 puntos: 2 en la

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 pared vaginal anterior Aa ( punto localizado en la línea media de la pared
vaginal anterior, a 3 cm aproximadamente con respeto al meato uretral
externo, Ba (punto que representa la posición más distal de
cualquier parte de la pared vaginal anterosuperior desde el muñón
vaginal o el fondo de saco vaginal anterior al punto Aa), 2 en la porción
superior de la vagina C ( punto que representa el borde más distal del
cuello uterino o el punto de avance del muñón vaginal después de la
histerectomía total) , D (punto que representa una localización del fondo
de saco posterior en una mujer que aun conserva el cuello uterino,
representa un lugar de inserción del ligamento uterosacro a la porción
posterior proximal del cuello uterino y se incluye como punto de medición
para diferenciar un defecto suspensorio del complejo de ligamentos
uterosacros/cardinales de un alargamiento cervical, se omite en ausencia
de cuello uterino) y 2 en la pared posterior de la vagina Bp (puntos que
representa la posición más distal de cualquier parte de l pared vaginal
posterosuperior desde el muñon vaginal o el fondo de saco vaginal
posterior al punto Ap , Ap ( punto localizado en la línea media de la
pared posterior de la vagna, a 3cm aproximadamente con respecto al
himen), los cuales se valoraran con la maniobra de valsalva y con
referencia al himen ademas de tres puntos el hiato genital (hg), el
cuerpo perineal (cp) y la longitud total de la vagina (ltv) . Las nueve
medidas se escriben en una regilla de 3x3 y se traducen en un sistema
ordinal de 0 a 4.

• Grado 0: sin descenso de las estructuras durante maniobras de

esfuerzo.
• Grado 1: el punto de mayor prolapso llega hasta un centímetro por
enciman del anillo himeneal.

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 • Grado 2: el punto de mayor prolapso se encuentra un centímetro por
encima y un centímetro por dentro del anillo himeneal.
• Grado 3: el punto de mayor prolapso se extiende más de un
centímetro por fuera del anillo himeneal, pero no mas de 2cm menos
que la longitud total de la vagina en centimetros.
• Grado 4: Eversión completa de la longitud total del aparato genital
inferior.

5.4 Tratamiento

5.4.1. Metas del tratamiento.

El resultado final es el restablecimiento de la anatomía que ocasionó
el prolapso de los órganos del piso pélvico, la mejoría de los
síntomas, mantener y mejorar las funciones visceral y sexual, la
prevención de la formación de nuevos defectos anatómicos y
funcionales.

5.4.2. Procedimiento.
El tratamiento del prolapso de órganos pélvicos se deberá establecer
de manera individualizada, se realizara dependiendo de la
sintomatología y las características clínicas al momento de realizar el
diagnóstico.
Al ingresar la paciente con sintomatología de prolapso de órganos
pélvicos se realizara:
Historia clínica completa
Exploración física
Estadificación del Prolapso de órganos pélvicos.

De acuerdo con los hallazgos encontrados el tratamiento a ofrecer

será:
Manejo conservador
Manejo quirúrgico

Para los estadios 0,1,2 asintomáticos el manejo será expectante solo

se recomendara a la paciente seguir la terapia conductual y realizar
ejercicios de Kejel (piso pélvico) de manera preventiva.

En caso de encontrar datos de atrofia vaginal se recomendará el uso

de estrógenos conjugados equinos en crema, con aplicación dos
veces a la semana como parte de la terapia conductual.

Para los estadios 2 sintomáticos se les recomendara terapia

conductual, ejercicios del piso pélvico y estrógenos conjugados
equinos por 6 semanas, en caso continuar con sintomatología se
ofrecerá tratamiento quirúrgico.

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 Para los estadios 3 y 4 el tratamiento será quirúrgico de acuerdo al
tipo de defectos encontrados o utilización de un pesario en caso de no
aceptar tratamiento quirúrgico o que las condiciones de la paciente no
permitan realizar dicho procedimiento.

[Link] Manejo conservador

Consistirá en recomendar a la paciente realizar lo siguiente:

Ejercicios del piso pélvico (Kejel) 10 rutinas 3 veces al día, cada rutina
con 4 ejercicios, tres ejercicios cortos; contraer 1 segundo, relajación
1 segundo y un ejercicio largo; contracción por 5 segundos, relajación
8 segundos.
Micciones horarias. Orinar cada 2 a 3 horas aún sin tener deseo.
Ultima toma de líquidos por la noche dos horas antes de acostarse
Evitar bebidas o alimentos como agua de jamaica, fresa, chocolate,
bebidas carbonatadas, piña, cerveza, comida condimentada, bebidas
con edulcorantes.
Tomar dos y medio litros de agua incluyendo bebidas con la comida y
entre comidas y en tomas no mayores de 200ml en una sola toma.
Realizar ejercicios de bajo impacto como nadar, caminar y bicicleta
estática.
Mantenerse sin sobrepeso.
Aplicación de estrógenos vaginales en caso de requerirlo
Revisión en la consulta de ginecología general cada 6 meses.

[Link]. Manejo quirúrgico:

Se han descrito numerosos procedimientos quirúrgicos para cada tipo

de defecto del porte. La cirugía reconstructiva pélvica puede
practicarse por vía vaginal, abdominal abierta, abdominal
laparoscópica o alguna combinación de ellas. La comprensión de la
anatomía y la función pélvica permiten en la actualidad efectuar una
selección más razonada del procedimiento y la vía que puede
adecuarse a las necesidades de cada paciente en particular.

Las consideraciones que afectan la elección del procedimiento

consisten en defectos precisos causantes del POP, origen de los
defectos, continuidad de los sucesos incitantes y promotores, así
como deseos y esperanzas del paciente.

Reparaciones obliterativas: Colpocleisis y la colpectomía.

De acuerdo al POP y a la ausencia o existencia de utero se podrá
realizar

Histerectomía vaginal con:

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 Para un prolapso apical:
Culdoplastia de McCall.
Suspensión Uterosacra
Suspensión iliococcigea
Fijación sacroespinosa
Colpoplexia sacra

Para los defectos del compartimiento anterior

Colpoplastia anterior
Reparación sitio específico

Para los defectos del compartimiento posterior

Colpoplastia posterior
Reparación sitio específico.

6 DIAGRAMA DE FLUJO
Prolapso de órganos
pélvicos

Historia clínica
Exploración física
Estadio Clínico

Estadio 0,1,2 Estadio 2 Estadio 2 sinttomátido Estadio 3 o 4 sin Estadio 3 o 4 con

asintomático sintomático incontinencia incontinencia
Estadio 3 y 4
Sin incontinencia

Manejo conservador Colocación de Histerectomía vaginal Urodinamica para Histerectomía vaginal con
Terapia conductual y y/o reparación del reparación del defecto
ejercicios del piso pélvico
pesario busqueda de apical, anterior o posterior y
defecto apical, anterior
incontinencia oculta cirugía antiincontinencia
y posterior

Control y revisión Control del pesario cita a Incontinencia

semenstral enla consulta las 2 semanas y luego urodinamica de esfuerzo
de ginecología general mensual hasta lograr
manejo del mismo por la
paciente
Estrógenos vaginales

Control en la Histerectomía vaginal con

reparación del defecto
consulta de apical, anterior o posterior
uroginecología cada y cirugía antiincontinencia
6 meses

Sin incontinencia

Histerectomía vaginal mas

reparación del defecto
apical,anterior o posterior

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 7 DOCUMENTOS RELACIONADOS
Expediente Clínico
Hojas de autorización
8 ANEXOS
Sin anexos.
9 REFERENCIAS
Maher C, Baessler K, Glazener CMA, Adams EJ, Hagen S. Tratamiento
quirúrgico del prolapso de órganos pélvicos en mujeres. Cochrane. 2008(2):
1-95.

Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Kerrebroech

P, Victor A. La Estandarización de la Terminología de la Función del Tracto
Urinario Bajo: Reporte del Sub-comité de Estandarización de la Sociedad
Internacional de Continencia. Neurology and Urodynamics 2002 ; 21:167-
178.

Abed H., Rogers RG. Incontinencia urinaria y prolapso de los órganos

pélvicos: diagnóstico y tratamiento por el médico de Atención Primaria. Med
Clin N Am 2008, 92: 1273–1293.

Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standarization of terminology of

female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet
Gynecol 1996; 175: 10.

Suárez PG. Arias VB, Schlesinger [Link] JA. Cirugía reconstructiva de

piso pélvico y procedimientos quirúrgicos antiincontinencia urinaria. Urol
Colom. 2008; 17: 101-108.

Bent AE. Ostergard DR. Cundiff GW. Swift SE. Uroginecologia y disfunción
del piso pélvico. Mc Graw Hill. 5ª. ed. 2004.

10 REGISTRO DE CAMBIOS

MOTIVO DEL AUTORIZADO

REVISIÓN FECHA CAMBIO REALIZADO
CAMBIO POR:
01 2006 Actualización de formato Actualización Oficina de calidad
02 2008 Actualización Revisión de información Normativos
03 Enero 2013 Actualización de datos del Acuerdo del C. General La Gral. Brig. M. C.
director del Secretario de la Defensa Dir. Clementina
establecimiento Nacional (Of. [Link]- Espínola Zetina
66239 del 28-Dic.-12
girado por la [Link]
Pnal.

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