A.

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO - EMPRESA Y USUARIO

NÚMERO DE
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA O NOMBRE DE LA EMPRESA RIC CIIU ESTABLECIMIENTO DE SALUD NÚMERO DE HISTORIA CLÍNICA
ARCHIVO
EMPRESA DURINI INDUSTRIA DE MADERA C.A. EDIMCA(Privada) 1790012158001 BIODIMED- UNIDAD GUAYAQUIL 0951238443
RELIGION

GRUPO
PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE SEXO EDAD LATERALIDAD
SANGUINEO

BERMEO CARCHI MELANIE SAMANTA M 25 X O+ DIESTRO

ORIENTACIÓN SEXUAL IDENTIDAD DE GÉNERO DISCAPACIDAD

FECHA DE
PUESTO
INGRESO ÁREA DE
TRABAJO ACTIVIDADES RELEVANTES AL PUESTO DE TRABAJO A OCUPAR
TRABAJO TRABAJO
(CIUO)
(aaaa/mm/dd)
SI NO TIPO %

ASESOR
ATENCION AL CLIENTE PARA OFERTA Y VENTA DE PRODUCTOS, DISEÑO
X X X COMERCIAL ADMINISTRATIVO
INTERIOR.
(3322.01)

B. MOTIVO DE CONSULTA ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

EVALUACIÓN MÉDICA OCUPACIONAL PARA EL INGRESO AL PUESTO DE TRABAJO.

C. ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES CLÍNICOS Y QUIRÚRGICOS
PATOLÓGICOS: MIOPIA Y ASTIGMATISMO (DESDE LOS 17 AÑOS DE EDAD, ULTIMO CAMBIO DE LENTES HACE 2 MESES. )
TRAUMÁTICOS: NO REFIERE
TRANSFUSIONES: NO
ALÉRGICOS: DERMATITIS DE CONTACTO ALERGICA
QUIRÚRGICOS: NO REFIERE
ANTECEDENTES GINECO OBSTÉTRICOS

FECHA DE ULTIMA VIDA SEXUAL

HIJOS MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
MENARQUÍA CICLOS MENSTRUACIÓN GESTAS PARTOS CESÁREAS ABORTOS ACTIVA
aaaa /mm/dd VIVOS MUERTOS SI NO SI NO TIPO
11 5 2023/10/23 0 0 0 0 0 0 X X NO
TIEMPO TIEMPO
EXÁMENES REALIZADOS SI NO RESULTADO EXÁMENES REALIZADOS SI NO RESULTADO
(años) (años)
PAPANICOLAOU X 1 NORMALES ECO MAMARIO X 0
COLPOSCOPIA X 0 MAMOGRAFÍA X 0
ANTECEDENTES REPRODUCTIVOS MASCULINOS

TIEMPO MÉTODO DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR HIJOS

EXÁMENES REALIZADOS SI NO RESULTADO
(años) SI NO TIPO VIVOS MUERTOS
ANTÍGENO PROSTÁTICO --- --- --------- ---------------------------------------------------------------------------------- --- --- -------------------------------- --------- ---------
ECO PROSTÁTICO --- --- --------- ---------------------------------------------------------------------------------- --- --- -------------------------------- --------- ---------
HÁBITOS TÓXICOS ESTILO DE VIDA
TIEMPO DE TIEMPO DE
CONSUMOS NOCIVOS SI NO CONSUMO CANTIDAD EX CONSUMIDOR ABSTINENCIA ESTILO SI NO ¿CUÁL? TIEMPO / CANTIDAD
(meses) (meses)
TABACO X ACTIVIDAD FÍSICA X DANZA 7 hora(s)
ALCOHOL X MEDICACIÓN
X
OTRAS DROGAS: X HABITUAL

D. ANTECEDENTES DE TRABAJO
ANTECEDENTES DE EMPLEOS ANTERIORES
RIESGO

TIEMPO DE
EMPRESA PUESTO DE TRABAJO ACTIVIDADES QUE DESEMPEÑABA TRABAJO OBSERVACIONES
(meses)

DISEÑO INTERIOR, FABRICACION DE MIOBILIARIO,

MADETEC S.A ASESOR DE PROYECTOS 7 X X X X NO
CONSTRUCCION CON MADERA.

ACCIDENTES DE TRABAJO (DESCRIPCIÓN)

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

Observaciones:

ENFERMEDADES PROFESIONALES

FUE CALIFICADO POR EL INSTITUTO DE SEGURIDAD SOCIAL CORRESPONDIENTE: SI ESPECIFICAR: NO X FECHA:

Observaciones:

E. ANTECEDENTES FAMILIARES (DETALLAR EL PARENTESCO) MARCAR Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO

1. ENFERMEDAD 2. ENFERMEDAD 3 ENFERMEDAD 4. ENFERMEDAD 5. ENFERMEDAD 6. ENFERMEDAD

X 7. DISCAPACIDADES 8. OTROS X
CARDIO-VASCULAR METABÓLICA NEUROLÓGICA ONCOLÓGICA INFECCIOSA HEREDITARIA / CONGÉNITA
2. DIABETES MELLITUS TIPO II: ABUELA PATERNA
8. OSTEOPOROSIS: ABUELA MATERNA

16 nov. 2023 12:02 PM

F. FACTORES DE RIESGOS DEL PUESTO DE TRABAJO ACTUAL
FÍSICO QUÍMICO

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

ATENCION AL CLIENTE PARA

1. ASESOR COMERCIALASESORA ADECUADA ILUMINACION DEL AREA DE
OFERTA Y VENTA DE X
COMERCIAL / ACD HETTICH TRABAJO
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.

2.

3.

4.

MECÁNICO ERGONÓMICO

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

ATENCION AL CLIENTE PARA

1. ASESOR COMERCIALASESORA ORDEN Y LIMPIEZA EN EL AREA DE
OFERTA Y VENTA DE X
COMERCIAL / ACD HETTICH TRABAJO
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.
ATENCION AL CLIENTE PARA
2. ASESOR COMERCIALASESORA MEDIDAS PREVENTIVAS,
OFERTA Y VENTA DE
COMERCIAL / ACD HETTICH CAPACITACION VIAL
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.
ATENCION AL CLIENTE PARA
3. ASESOR COMERCIALASESORA PAUSAS ACTIVAS, PAUSAS DE
OFERTA Y VENTA DE X
COMERCIAL / ACD HETTICH DESCANSO
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.
ATENCION AL CLIENTE PARA
4. ASESOR COMERCIALASESORA HIGIENE POSTURAL, PAUSAS
OFERTA Y VENTA DE X
COMERCIAL / ACD HETTICH ACTIVAS
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.
ATENCION AL CLIENTE PARA
5. ASESOR COMERCIALASESORA PROTECCION OCULAR, ERGONOMIA
OFERTA Y VENTA DE X
COMERCIAL / ACD HETTICH EN EL PUESTO DE TRABAJO.
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.

BIOLÓGICO PSICOSOCIAL

PUESTO DE TRABAJO / ÁREA ACTIVIDADES MEDIDAS PREVENTIVAS

ATENCION AL CLIENTE PARA

1. ASESOR COMERCIALASESORA BUENA COMUNICACION Y
OFERTA Y VENTA DE
COMERCIAL / ACD HETTICH RELACION CON EL CLIENTE
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.
ATENCION AL CLIENTE PARA
2. ASESOR COMERCIALASESORA CORRECTA DISTRIBUCION DE
OFERTA Y VENTA DE
COMERCIAL / ACD HETTICH ACTIVIDADES LABORALES
PRODUCTOS, DISEÑO INTERIOR.

3.

4.

G. ACTIVIDADES EXTRA LABORALES

NO REFIERE.

H. ENFERMEDAD ACTUAL
FEMENINA DE 25 AÑOS DE EDAD, ACTUALMENTE REFIERE DOLOR LUMBAR.

I. REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS EN CASO DE EXISTIR PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR ABAJO COLOCANDO EL NUMERAL

1. PIEL - ANEXOS 3. RESPIRATORIO 5. DIGESTIVO 7. MÚSCULO ESQUELÉTICO 9. HEMO LINFÁTICO

2. ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS 4. CARDIO-VASCULAR 6. GENITO - URINARIO 8. ENDOCRINO 10. NERVIOSO
ASINTOMATICA.

J. CONSTANTES VITALES Y ANTROPOMETRÍA

PRESIÓN ARTERIAL TEMPERATURA FRECUENCIA CARDIACA SATURACIÓN DE OXÍGENO FRECUENCIA RESPIRATORIA PESO TALLA ÍNDICE DE MASA PERÍMETRO
(mmHg) (°C) (Lat/min) (O2%) (fr/min) (Kg) (cm) CORPORAL (kg/m2) ABDOMINAL (cm)
100/65 36.3 62 99 17 69 1.61 26.62 78

K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL

REGIONES
a. Cicatrices a. C. auditivo externo a. Tabique a. Pulmones a. Pelvis

b. Tatuajes b. Pabellón b. Cornetes b. Parrilla Costal b. Genitales

c. Piel y Faneras c. Tímpanos c. Mucosas a. Vísceras a. Vascular

a. Párpados a. Labios d. Senos paranasales b. Pared abdominal b. Miembros superiores

b. Conjuntivas b. Lengua a. Tiroides / masas a. Flexibilidad c. Miembros inferiores

16 nov. 2023 12:02 PM

K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES

c. Pupilas c. Faringe b. Movilidad b. Desviación a. Fuerza

16 nov. 2023 12:02 PM

K. EXAMEN FÍSICO REGIONAL
REGIONES
d. Córnea d. Amígdalas a. Mamas b. Sensibilidad
e. Motilidad e. Dentadura b. Corazón c. Dolor c. Marcha
SI EXISTE EVIDENCIA DE PATOLOGÍA MARCAR CON "X" Y DESCRIBIR EN LA SIGUIENTE SECCIÓN COLOCANDO EL NUMERAL d. Reflejos
CUELLO-MOVILIDAD: MANIOBRA DE SPURLING: NEGATIVO
TORAX-PULMONES: CSPS VENTILADOS, SIN RUIDOS ANORMALES.
TORAX-CORAZON: RSCS RITMICOS, NORMOFONETICOS
EXTREMIDADES-MIEMBROS INFERIORES: MANOBRAS DE CAJON ANTERIOR Y POSTERIOR: NEGATIVAS. SIGNO DE WASSERMANN: NEGATIVO PUNTOS DE VALLEX: NEGATIVO. SIGNO DE LASSEGUE Y BRAGARD: NEGATIVO.
EXTREMIDADES-MIEMBROS SUPERIORES: TEST DE JOBE: NEGATIVO, MANIOBRA DE SPEED: NEGATIVO, MANIOBRA DE MILLS NEGATIVO.
OBSERVACIONES:

L. RESULTADOS DE EXÁMENES GENERALES Y ESPECÍFICOS DE ACUERDO AL RIESGO Y PUESTO DE TRABAJO (IMAGEN, LABORATORIO Y OTROS)
EXAMEN FECHA RESULTADOS
aaaa/mm/dd
OPTOMETRIA 2023/11/16 ASTIGMATISMO AO
RX - LUMBAR AP Y LATERAL 2023/11/16 INESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL
OBSERVACIONES:

M. DIAGNÓSTICO PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO CIE PRE DEF

1 OTRAS LORDOSIS ÁNGULO LUMBOSACRO DE FERGUSON INCREMENTADO. M404 X
2 SOBREPESO R635 X
3 ASTIGMATISMO AO H522 X
4 INESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL LÍNEA DE SOPORTE DEL PESO PASA POR DELANTE DE S1 EN MÁS DE 10 MM EN RELACIÓN CON INESTABILIDAD M532 X
LUMBAR.

N. APTITUD MÉDICA PARA EL TRABAJO

APTO X APTO EN OBSERVACIÓN APTO CON LIMITACIONES NO APTO
Observación
Limitación

Nota: El concepto de aptitud laboral para el trabajador debe ser dado por el médico ocupacional de su empresa.

O. RECOMENDACIONES Y/O TRATAMIENTO

OTRAS LORDOSIS
Recomendaciones

SOBREPESO
Recomendaciones
Exámenes / Otras Rec.:REALIZAR ACTIVIDAD FISICA (EJ: CAMINATA – TROTE – BICICLETA – NATACIÓN) 30-45 MINUTOS DIARIOS 3 VECES POR SEMANA. CONTROL PERIODICO DEL PESO.

ASTIGMATISMO AO
Recomendaciones
Actividad en el Trabajo:USO DE LENTES CORRECTIVOS CON CAPA AR
Siguiente control:12 meses

Siguiente control
12 meses
INESTABILIDAD DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Recomendaciones

CERTIFICO QUE LO ANTERIORMENTE EXPRESADO EN RELACIÓN A MI ESTADO DE SALUD ES VERDAD. SE ME HA INFORMADO LAS MEDIDAS PREVENTIVAS A TOMAR PARA DISMINUIR O MITIGAR
LOS RIESGOS RELACIONADOS CON MI ACTIVIDAD LABORAL.

P. DATOS DEL PROFESIONAL Q. FIRMA DEL USUARIO

FECHA NOMBRES Y MURIEL GRANDA GIANNELLA FIRMA Y

2023/11/16 HORA 10:25 CÓDIGO 0929060432
aaaa/mm/dd APELLIDOS MADELYNE SELLO

16 nov. 2023 12:02 PM