INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Nombre: Luz María Salas Hernández

Sexo: Femenino
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS NSS: 49364845124
HISTORIA CLÍNICA GENERAL Edad: 45 años
Fecha de nacimiento: 10 de mayo de 1978
Lugar de origen: Huauchinango, Puebla
Domicilio: Huauchinango, Puebla. Col. Miguel Hidalgo
Teléfono: 7761208949
Tipo de sangre: A+
OCUPACIÓN
Fecha: 23/05/2023
Ama de casa
Nombre de quien realizo la historia: Ruth Jehieli Patricio
ESTADO CIVIL SERVICIO Salas
Casada Medicina familiar

ANTECEDENTES INTERROGATORIO: X DIRECTO INDIRECTO

HEREDITARIOS Y FAMILIARES
Abuelos maternos: Abuela materna Finada, DM2. Abuelo materno: Finado, Desconoce antecedentes
Abuelos paternos: Abuela paterna finada, ulcera estomacal. Abuelo paterno Finado por cáncer en garganta
Padre: Finado, Alcoholismo Madre: Viva con DM2
Tíos paternos: Cáncer y DM2 Tíos maternos: Cáncer de mama y DM2
Primos: Sin antecedentes de enfermedades crónico degenerativas

PERSONALES
NO PATOLÓGICOS

Alimentación: Cocina la paciente, correcta desinfección de los alimentos, consume agua de garrafón aproximadamente 2 litros. Consumo de
pastas dos veces a la semana, consume frutas diariamente y verduras escasamente, consumo de carnes blancas 3 veces a la semana,
consumo de carnes rojas 3 veces a la semana
Habitación: Casa rentada con techo de material, piso de mosaico, con 3 habitaciones. Habitan 4 personas en el lugar. Baño al interior y cocina se
encuentran independientes. Cuenta con todos los servicios básicos.
Hábitos de higiene: Baño diario con cambio de ropa en cada baño, lavado de dientes 2 veces al día, Se lava las manos antes de comer y
después de ir al baño
Escolaridad: Secundaria
Niega toxicomanías (tabaquismo,alcoholismo, cocaína, marihuana).
Esquema de inmunización completo. Presenta zoonosis ( perro y cuyo)
No presenta alergias
No realiza actividad física
Antecedentes Gineco obtetricos: Menopausia a los 43 años, Multigesta. Getas: 3, Partos: 3 Cesareas: 0 Abortos :0
PERSONALES
PATOLÓGICOS
Presento enfermedades eruptivas de la infancia (varicela a los 7 años de edad). Presencia de hepatitis A
Antecedentes quirúrgicos: Preguntados y negados
Transfusiones: preguntadas y negadas. Enfermedades diagnosticadas ninguna

320 001 1536 00 ANV HOJA No. HISTORIA CLÍNICA GENERAL

 ESTADO ACTUAL

PADECIMIENTO
ACTUAL
Acude a consulta por dolor intenso de cabeza de inicio agudo, nauseas acompañadas de visión borrosa y mareos. Refiere que experimenta estos
síntomas de forma ocasional y desaparecen pasadas unas horas

APARATOS Y
SISTEMAS
Aparato digestivo: Anorexia, halitosis, boca seca, masticación, disfagia u
odinofagia, pirosis, náuseas, vómito, hematemésis, singulto, dolor
abdominal, distención, meteorismo, flatulencias, constipación, Presenta nauseas
estreñimiento, diarrea, rectorragia, pujo, tenesmo, ictericia, coluria, acolia,
prurito, hemorragia.
Aparato respiratorio: Tos, Disfonías, Expectoración, Dolor, Cianosis,
Preguntados y negados
Disnea
Aparato cardiovascular: Disnea, tos seca/productiva, hemoptisis, dolor
precordial, palpitaciones, edema, cianosis, manifestaciones periféricas
Presenta cefalea
(acúfenos, fosfenos, síncope, lipotímia, cefaléa). Arritmias, impacto
funcional.
Aparato urinario: Alteraciones miccionales (puliuria, anuria, poliaquiuria,
oliguria, nicturia, disuria, tenesmo vesical, urgencia urinaria, enuresis,
Preguntados y negados
incontinencia, chorro) Orina (Volumen, olor, color, aspecto). Dolor lumbar,
edema
Aparato genital: Criptorquidia, fimosis, parafimosis, función sexual,
Preguntados y negados
sangrado, flujo, dolor, mal olor, prurito
Sistema endocrino: Bocio, letargia, bradipsiquia, bradilalia, intolerancia al
calor/frío, nerviosismo, hipercinésis, alt. Caracteres sexuales, falactorrea,
Preguntados y negados
amenorrea, distribución del vello corporal, ginecomastia, obesidad,
ruborización
Sistema musculo esquelético: mialgias, dolor óseo, artralgias,
alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumenmuscular, Preguntados y negados
limitación de movimientos y deformidades
Sistema nervioso: cefalalgia, pérdida de conocimiento, mareos vértigo y
trastornos del
equilibrio, movimientos anormales involuntarios, debilidad muscular,
Presenta cefalea de carácter intermitente, mareos
convulsiones,
trastornos de la visión, dolor hormigueo y adormecimiento, trastornos del
sueño.
Sistema hematopoyético: Datos de anemia (Palidez, asteniam adinamia),
hemorragias, adenopatías, esplenomegalia, hepatomegalia, infecciones Preguntados y negados
recurrentes.
Psiquiatria: Insominio, Hipersomía, parasomías, narcolepsia,
Preguntados y negados
alimentación, depresión, manias, alucinaciones o delirios.

320 001 1536 00 ANV HOJA No. HISTORIA CLÍNICA GENERAL

 CABEZA
Cráneo: Normocefálica y simétrica, sin alteraciones a la vista. Cara de tipo muscular, frente normal, cejas con buena implantación de vello
facial y sin alteraciones, ojos sin alteraciones en conjuntivas, reactivos y con buenos reflejos pupilares, Orejas de implantación normal sin
defectos ni anormalidades en el pabellón auricular, a la exploración se observa con claridad la membrana timpánica y no se hallan
alteraciones en ella ni en estructuras anexas, nariz sin deformidades a simple vista, se niega rinorrea y epistaxis, labios delgados y
simétricos, de coloración rosada, sin alteraciones en su estructura,
Boca sin alteraciones, encías y dientes sin alteraciones, lengua sin alteraciones, faringe y estructuras anexas sin alteraciones y mucosas
de buena coloración y sin irritación.
CUELLO
Cuello cilíndrico, sin alteraciones en los tejidos blandos y sin evidencia de masas anormales, coloración normal de la piel sin evidencia de
erupciones cutáneas o alteraciones exantemáticas. Presencia de múltiples lunares. Desempeña con facilidad los movimientos activos de
flexión del cuello. Durante palpación de tiroides se no se encontraron anormalidades en su configuración, presentaba una disposición
central con respecto a la tráquea y no estaba aumentada de tamaño. En la exploración de cadenas ganglionares no se encontraron
anormalidades en cuanto a tamaño y consistencia.

TÓRAX
Presenta una disposición ósea normal y simétrica, no hay anormalidades en la coloración de la piel, en el área precordial hay la presencia de una cicatriz
propia de una intervención quirúrgica. En la exploración de ruidos respiratorios no se encontraron alteraciones ni dificultad respiratoria, correcta
ampliación y amplexación.
En la región precordial no se encontraron alteraciones en la inspección ni en la palpación, presencia de ruidos cardiacos fuertes, claros y rítmicos sin
anormalidades ni presencia de soplos. En exploración de mama no se detectaron anormalidades, posee mamas de forma y simetría adecuada, no hay
alteraciones en piel, y a la palpación no se detectó ninguna masa o estructura extraña a la anatomía. En cuanto al pezón no se detectó retracción alguna
ni la presencia de secreciones por el mismo.

ABDOMEN
En la inspección del abdomen se observa un aspecto normal, sin alteraciones en la coloración de la piel, ni presencia de cicatrices, tampoco se nota
distensión abdominal, No hay alteraciones en la sensibilidad superficial del abdomen, a la palpación profunda no se detectan masas anormales ni zonas
De dolor localizado en ninguno de los cuadrantes. No hay presencia de rigidez abdominal. Los ruidos intestinales son normales, claros y sin alteraciones
en el trayecto intestinal, a la percusión no se encontraron zonas de matidez anormales. No había presencia de ascitis.

GENITALES EXT. RECTAL Y/O VAGINAL

Se omitió la inspección de los genitales debido a que no hay relación con los síntomas

EXTREMIDADES

Las extremidades superiores no presentan alteraciones visibles en la piel de brazos ni manos, tampoco hay presencia de masas extrañas. Hay simetría
en ambas extremidades, no se detectan deformidades ni lesiones aparentes. El movimiento de las articulaciones es normal, no se presentan
restricciones de movimiento ni dolor.

COLUMNA VERTREBAL

A la inspección no se observan deformidades evidentes en la columna vertebral, ni asimetrías. No hay signos de lesiones en el área, ni de
inflamación. No hay presencia de dolor en la región cervical, torácica ni lumbar al realizar movimientos de flexión. Hay un buen rango de
movimiento, realiza sin dificultad la flexión, extensión y rotación del cuello.

Patricio Salas Ruth Jehieli 202050649

FIRMA Y MATRÍCULA
320 001 1536 00 ANV HOJA No. HISTORIA CLÍNICA GENERAL
 SÍNTOMAS

GENERALES
Presenta cefalea acompañada de náuseas y mareos

EXÁMENES PREVIOS

Preguntados y negados

TERAPÉUTICA

EMPLEADA

No se hizo uso de ningún medicamento

DIAGNÓSTICOS

PREVIOS

Sin diagnósticos previos

EXPLORACIÓN FÍSICA

PESO PESO PESO ESTATURA PULSO TENSIÓN TEMPERATURA RESPIRACIONES

ACTUAL IDEAL HABITUAL ARTERIAL

87 kg 65 kg 90 Kg 163 cm 70 lpm 130/80 mmHg 36. 7 °C 18 rpm

INSPECCIÓN GENERAL

El paciente se encuentra alerta y orientada en tiempo, espacio y persona, cuenta con un buen desempaño motriz, su marcha es normal y
no presenta dificultades, no realiza facies y muestra signos evidentes de malestar físico. En la exploración en general no se destaca
Ninguna anormalidad que altere la constitución física del paciente, no hay presencia de alteraciones en la coloración de la piel ni presencia
de erupciones cutáneas que sean de importancia. En revisión por aparatos y sistemas se observa la presencia de alteraciones del sistema
nervioso, destacables por mareos, cefalea así como la alteración del sistema cardiovascular, que con base en los signos vitales sugieren
una posible hipertensión arterial

320 001 1536 00 ANV HOJA No. HISTORIA CLÍNICA GENERAL