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02 Fecha:
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
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OBRA: EMPRESA: CAPATAZ / MAESTRO DE OBRA RESPONSABLE:

TRABAJO O ACTIVIDAD: RUTINARIA Si No AREA DE TRABAJO

ESPECIALIDAD HORA INICIO HORA DE TERMINO FECHA

*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones de ser usadas según
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado?
estándares establecidos y según la codificación de color del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio disponible, Iluminación,
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías peligrosas?
Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. contaminación del aire, 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de trabajo se encuentra
generación de residuos y descargas a cursos de agua? limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo, Guantes, Protectores Auditivos, 10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida, plataformas,
Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra en buen estado? andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible, si se están armando,
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio? ¿El equipo de
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras actividades y/o operaciones?
extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI NO
Manejo de productos químicos peligrosos (STD 35) Izaje de cargas críticas (STD 44)
Bloqueo señalización (STD 46) Ensamblaje de Estructuras en altura (STD 48)
Ingreso a espacios Confinados (STD 51) Excavaciones a profundidad > 3m (STD 26)
Trabajos en caliente (STD 40) Trabajos en Altura
CONSIDERACIONES ADICIONALES

¿El area de trabajo se encuentra en buenas condiciones? SI NO

Observacion:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI NO

Observacion:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST

SI NO
 Ver. 01 Fecha:
ANALISIS SEGURO DE TRABAJO (AST)
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DETERMINACION DE PELIGROS O ASPECTOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPA DEL TRABAJO PELIGRO/ASPECTOS AMBIENTALES RIESGOS/IMPACTOS AMBIENTALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS/IMPACTO

PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA N° APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
FIRMA: FIRMA: FIRMA:
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
CARGO: CARGO: CARGO:
* Se debe realizar el AST para todo trabajo antes de iniciar la labor
* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, dado que las condiciones cambian * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y control de peligros y aspectos.
permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas medidas de control se deben considerar como
actividad. * Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
iniciar la tarea. * Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de trabajo en el *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo formulario y revisada en terreno por el CAPATAZ O MAESTRO DE OBRA.
punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, enfatizando en aquellos de mayor potencial
relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).