Trabajos originales

Validación de clasificaciones de pie diabético en Argentina

Validation of diabetic foot classifications in Argentina
Carro, Gabriela Verónica; Saurral, Rubén Nicolás; Issa, Claudia
Marcela; Witman, Érica Lorena; Braver, José Daniel; Casen, María
Alejandra; David, Raúl Alejandro; Dituro, Claudio Fabián; Torres,
Julio César; Illuminati, Gabriela Silvana; Alterini, Pablo; Losada, María
Victoria Dicatarina; Badías, Florencia; Romero, Élida Beatriz; Kremer
Sendros, Sandra Aixa; Vega, Walter Agustín; Méndez, Elizabet; Carrió,
Luisa Mabel

Gabriela Verónica Carro Resumen: Introducción: las clasificaciones de pie diabético

gabivcarro@[Link] (PD) son una herramienta que tienen el objetivo de mejorar
Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas, la comunicación entre los profesionales, la referencia y
Provincia de Buenos Aires, Argentina contrarreferencia; proporcionar un pronóstico; ayudar en la
Rubén Nicolás Saurral valoración de las lesiones, y contribuir con fines estadísticos.
Hospital Municipal de Trauma y Emergencias Dr. Objetivos: describir las características de los pacientes que se
presentaron al consultorio o a la guardia con un PD durante
Federico Abete, Centro de Diabetes y Enfermedades
un período de 3 meses, determinar el riesgo según cinco
Metabólicas Dr. Alberto Maggio, Provincia de Buenos clasificaciones (Texas, IDSA, San Elián, WIfI y SINBAD) y
Aires, Argentina evaluar su evolución a 6 meses en relación con el grado de
Claudia Marcela Issa gravedad determinada por cada clasificación.
Sanatorio Güemes, Ciudad Autónoma de Buenos Materiales y métodos: se analizaron 312 pacientes de 15
Aires, Argentina instituciones en Argentina. Para el análisis se utilizó la
Érica Lorena Witman calculadora de clasificaciones de pie diabético/score de riesgo del
Establecimiento Asistencial Gobernador Centeno, La Comité de Pie Diabético de la Sociedad Argentina de Diabetes.
Resultados: el 43% de los pacientes (n=133) requirió
Pampa, Argentina
internación al momento de la primera consulta y el 61% (n=189)
José Daniel Braver había consultado previamente. El porcentaje de amputación
Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad mayor total fue de 8,33% (IC 95%; 5,5-11,9) (n=26) y el de
Autónoma de Buenos Aires, Argentina amputación menor de 29,17% (IC 95%; 24,2-34,6) (n=91).
María Alejandra Casen A los 6 meses, el porcentaje de muerte fue de 4,49% (IC
Hospital Centro de Salud Zenón Santillán, San Miguel 95%; 2,5-7,4) (n=14), el 24,3% (IC 95%;19,6-29,5) presentaba
de Tucumán, Tucumán, Argentina la herida aún abierta (n=76), el 58,0% (IC 95%; 52,3-66,5)
(n=181) cicatrizó y el 7,37% se perdió del seguimiento (n=23).
Raúl Alejandro David
Las clasificaciones de San Elián y WIfI se relacionaron con
Hospital Alfredo I. Perrupato, San Martín, Mendoza,
amputación mayor, cicatrización y muerte. En relación a la
Argentina clasificación de Texas, el 49% de los pacientes presentó herida
Claudio Fabián Dituro penetrante a hueso o articulación (Texas 3), con o sin infección.
Clínica Centro Junín, Hospital Municipal Gral. El 65,3% de las amputaciones mayores y el 78,6% de las muertes
Viamonte, Consultorio de Pie Diabético HIGA Junín, se produjeron en pacientes con isquemia. El punto de corte de
Provincia de Buenos Aires, Argentina San Elián para amputación mayor fue 20.
Julio César Torres Conclusiones: conocer los datos locales permite organizar los
Hospital Regional de Río Grande, Tierra del Fuego, recursos para mejorar la atención de los pacientes.
Argentina Palabras clave: pie diabético, clasificaciones, amputaciones,
Gabriela Silvana Illuminati mortalidad.
Centro de Endocrinología y Ria (CER), Neuquén,
Abstract: Introduction: the classifications of diabetic foot (DF) are
Argentina
a tool that aims to improve communication between professionals,

Modelo de publicación sin fines de lucro para conservar la naturaleza académica y

abierta de la comunicación científica

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Gabriela Verónica Carro, et al. Validación de clasificaciones de pie diabético en Argentina

Pablo Alterini referral and counter-referral, provide a prognosis, help in the

Hospital San Martín, Paraná, Entre Ríos, Argentina assessment of lesions, and contribute to statistical purposes.
María Victoria Dicatarina Losada Objectives: to describe the characteristics of patients who presented
to the clinic or emergency department with DF over a period
Hospital Sommer, Provincia de Buenos Aires,
of 3 months, determine the risk according to 5 classifications
Argentina (Texas, IDSA, SEWSS, WIfI, and SINBAD), and evaluate their
Florencia Badías evolution at 6 months in relation to the severity degree determined
Hospital Provincial de Rosario, Santa Fe, Argentina by each classification.
Élida Beatriz Romero Materials and methods: 312 patients om 15 institutions
Centro de Rehabilitación en Obesidad y Diabetes, in Argentina were analyzed. e Diabetic Foot Classification
Formosa, Argentina Calculator/Risk Score om the Diabetic Foot Committee of the
Sandra Aixa Kremer Sendros Argentina Argentina Diabetes Society was used for the analysis.
Results: 43% of patients (n=133) required hospitalization at the
Hospital José Ramón Vidal, Corrientes, Argentina
time of the first consultation and 61% (n=189) had previously
Walter Agustín Vega consulted. e total major amputation percentage was 8.33%
Hospital Ángel Padilla, Consultorio de podología y (95%CI; 5.5-11.9) (n=26), and the minor amputation percentage
curaciones, Tucumán, Argentina was 29.17% (95% CI; 24.2-34.6) (n=91). At 6 months, the
Elizabet Méndez death rate was 4.49% (95% CI; 2.5-7.4) (n=14), 24.3% (95%
Hospital Escuela de Agudos Dr. Ramón Madariaga/ CI; 19.629.5) had an open wound (n=76), 58.0% (95% CI;
Centro de Medicina Preventiva (HEA-DRM/ 52.3-66.5) (n=181) had healed, and 7.37% were lost to follow-
PREDIGMA), Posadas, Misiones, Argentina up (n=23). e SEWSS and WIfI classifications were related
to major amputation, healing, and death. Regarding the Texas
Luisa Mabel Carrió classification, 49% of patients had a penetrating wound to bone
Centro Municipal de Diabetes Dr. Alberto Maggio, or joint (Texas 3), with or without infection. 65.3% of major
Hospital de Día de Pie Diabético Malvinas Argentinas, amputations and 78.6% of deaths occurred in patients with
Provincia de Buenos Aires, Argentina ischemia. e SEWSS cut-off point for major amputation was 20.
Conclusions: knowing local data allows organizing resources to
improve patient care.
Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes
Sociedad Argentina de Diabetes, Argentina Keywords: diabetic foot, classifications, amputation, mortality.
ISSN: 0325-5247
ISSN-e: 2346-9420
Periodicidad: Cuatrimestral
vol. 57, núm. 2, 2023
editor@[Link]
Recepción: 16 Marzo 2023
Aprobación: 16 Abril 2023
URL: [Link]

Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-

NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

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INTRODUCCIÓN

El pie diabético (PD) es una complicación devastadora de la diabetes mellitus (DM) que se presenta en el
19 al 34% de los pacientes con esta enfermedad, con una incidencia anual del 2%1,2. En la internación en
Argentina, representa el 3,16% del total de internados y el 17,85% de las personas con DM3. Es el resultado
final de un largo proceso, que inicia con los trastornos metabólicos que afectan a todas las estructuras del
organismo, y progresa lentamente hacia la complicación funcional y luego orgánica de diversos sistemas

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y órganos. En el caso de los miembros inferiores, los sistemas que están involucrados, y que crean las
condiciones para que se desarrolle la patología, son los sistemas nervioso periférico, vascular periférico e
inmunológico4. El PD implica diversos gastos en salud (internaciones prolongadas, estudios de diagnóstico y
tratamiento, procedimientos quirúrgicos), alto riesgo de amputación mayor y menor (con las consecuencias
psicológicas, sociales y económicas que esto conlleva para el paciente y los familiares) y de muerte5. Con el
fin de un mejor abordaje del PD, se han desarrollado diferentes clasificaciones a lo largo de los años. Un
sistema de clasificación de lesiones del PD debe ser capaz de proporcionar precisión diagnóstica y predecir el
pronóstico en una etapa temprana, ayudar a los médicos a no omitir factores pronósticos importantes durante
la evaluación del paciente y la herida, considerando la derivación oportuna, tratamientos más agresivos y
justificando estrategias de costo-beneficio6. También debe ser útil para mejorar la comunicación entre los
profesionales de la salud, el uso de la telesalud, la referencia y contrarreferencia, proporcionar información
estadística, favorecer la unificación de criterios en los estudios de investigación, mejorar la calidad de atención
y permitir el salvataje de miembros inferiores.
En el enfoque del International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)7,8 hay dos conceptos
fundamentales que están relacionados con aspectos cruciales de la patología: el abordaje del equipo
multidisciplinario y la organización de la atención según los diferentes niveles de complejidad de la
enfermedad. Según IWGDF, el modelo de tres niveles de atención del PD implica que entre ellos existe
una interacción activa y que los casos deben ser referidos, tanto en forma ascendente como descendente, en
jerarquía de complejidad para seleccionar los casos que mejor encajen con los diferentes niveles de atención:
los centros de primer nivel no deben gestionar casos complejos, y los centros de tercer nivel no deben perder
tiempo y recursos en casos simples. Por ello, la comunicación y la coordinación entre los centros es crucial.
El centro de una misma red debe compartir el mismo protocolo de tratamiento y comunicar no solo los
casos sino también los resultados, debiendo comprobarlos periódicamente tanto en términos de eficiencia
y eficacia, como un procedimiento de evaluación de la calidad, y compararlos con referencias nacionales e
internacionales8.
Las diferentes clasificaciones y escalas de PD podrían ser de utilidad en el cribaje y derivación si fueran
correctamente validadas en nuestra población9. Las recomendaciones acerca de su uso varían según las
diferentes sociedades médicas, autores y países, aunque todas son un elemento valioso para evaluar la gravedad
de un paciente y tener una idea de cuál puede ser el pronóstico, el cual se relaciona no solamente con la
presencia, ausencia o gravedad de los factores relacionados a la lesión y su compleja interrelación, sino además
con el lugar y los recursos donde se está atendiendo el paciente8. La validación de las clasificaciones a nivel local
permitiría su utilización como método de clasificación y derivación según el riesgo relacionado a la escala o
clasificación que se emplee. Algunas han sido validadas en una pequeña población a nivel local8, aunque faltan
datos para saber qué ocurre con la evolución y la correlación con el pronóstico en pacientes de diferentes
instituciones del país.
Durante el último año, desde el Comité de Pie Diabético de la Sociedad Argentina de Diabetes, se
confeccionó una aplicación para el teléfono celular que consiste en una calculadora de clasificaciones de
PD, la cual mejoraría los tiempos de evaluación del paciente para médicos de primera atención, facilitaría la
derivación a otro nivel de complejidad en base al resultado obtenido de acuerdo a la validación en nuestra
población, incluso permitiría al especialista y al equipo tratante ahorrar tiempo, y realizar una evaluación más
completa del paciente sin omitir detalles. El empleo de las clasificaciones también es útil para el seguimiento
de los pacientes ambulatorios e internados como herramienta de evaluación de la evolución de las lesiones
en respuesta a los tratamientos.

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OBJETIVOS

El objetivo de este trabajo fue describir las características de los pacientes con DM que se presentan al
consultorio o a la guardia con un PD durante un período de 3 meses en diferentes instituciones de Argentina,
determinar el riesgo según cinco clasificaciones (Texas, Infectious Diseases Society of America [IDSA], San
Elián, Wound, Ischaemia, and foot Infection [WIfI] y Site, Ischemia, Neuropathy, BActerial Infection, Depth
[SINBAD]) y evaluar su evolución a 6 meses en relación al grado de gravedad determinada por cada
clasificación o escala.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio prospectivo, observacional y longitudinal realizado en 15 centros de atención de PD en Argentina

de diferentes niveles de complejidad.
Se incluyeron todos los pacientes con PD que consultaron por una lesión nueva en ventana temporal de
3 meses entre el 01/04/22 y el 30/06/22 mediante muestreo no probabilístico consecutivo, no aleatorizado.
Se recolectaron datos de personas con DM mayores de 18 años que consultaron por una lesión nueva en el
pie en centros especializados de segundo y tercer nivel de complejidad en Argentina8. Se excluyeron pacientes
embarazadas o aquellos que no firmaron el consentimiento informado.
Se registraron variables de caracterización (edad, sexo, años de evolución de la DM, tipo de DM),
antecedentes (de enfermedad cardiovascular, hipertensión arterial), de amputación mayor (supracondílea o
infrapatelar), amputación menor (distal al tobillo: transmetatarsiana o de dígitos), insuficiencia renal crónica
en diálisis, causa de la lesión (traumatismo, roce de calzado, corte de uñas, mal perforante, quemadura,
micosis), tabaquismo o antecedentes de insuficiencia cardíaca. Se realizó un seguimiento a 6 meses y se
determinó como resultado final amputación mayor, cicatrización, muerte, persistencia de la herida o pérdida
del seguimiento.

Definición de variables

• Neuropatía. Se valoró por métodos clínicos (monofilamento, diapasón). Inicial: disminución de la

sensibilidad protectora o vibratoria; avanzada: ausencia de sensibilidad protectora y vibratoria; grave:
neuroartropatía de Charcot.
• Osteomielitis. Según variables clínicas: úlcera de más de 6 semanas de evolución que no cicatriza con
descarga y tratamiento adecuado, úlcera en sitio de prominencia ósea o dedo en salchicha o úlcera de más de 3
mm de profundidad, más dos de los siguientes: sonda ósea positiva, radiografía con cambios líticos, proteína
C reactiva >3,2 mg/dl o eritrosedimentación >60 mmh, resonancia magnética compatible con osteomielitis.
• Isquemia. Se valoró mediante índice tobillo-brazo (ITB) con un equipo Doppler portátil Contec y una
sonda de 8 mhz. Consiste en el cociente de la presión más elevada del tobillo (tibial posterior o pedia) sobre
la más alta de cualquiera de los dos brazos. El valor considerado normal (sin isquemia) es de 0,9 a 1,3 o 1,4
según la bibliografía. Un valor superior se interpreta como calcificación arterial. En los casos en los que no se
pudo realizar el ITB, se valoró mediante los pulsos.
• Nivel de amputación. Se definió amputación mayor a las infrapatelares o supracondíleas, amputación
menor por debajo de ese nivel (transmetatarsiana, amputación de dedos).
• Cicatrización. Lesiones totalmente epitelizadas.
• Persistencia de la lesión. Herida abierta.

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Clasificaciones y escalas

Como herramienta digital se utilizó la App calculadora de clasificaciones de pie diabético/score de riesgo del
Comité de Pie Diabético de la Sociedad Argentina de Diabetes (SAD) para evaluar a los pacientes, utilizando
cinco tipos de clasificaciones y scores: SINBAD, San Elián, WIfI, IDSA y Texas9-15.
• SINBAD es una escala con variables dicotómicas que suman un punto al estar presentes y pueden sumar
hasta 6 puntos como máximo.
Valora el sitio de la lesión, la presencia de isquemia, neuropatía, infección, área y profundidad. Un puntaje
mayor o igual a 3 indica mayor tiempo de internación y falta de cicatrización. Se recomienda como índice
comparativo de poblaciones.
• San Elián es una escala que consiste en la sumatoria de puntos que pueden dar un puntaje de 6 a 30, siendo
más graves y con peor pronóstico los valores mayores. Además, según el puntaje, se divide en tres grados (leve,
moderado, grave) que indican riesgo de amputación, riesgo de mortalidad y tiempo de cicatrización.
• WIfI consiste en una clasificación que otorga un riesgo de amputación mayor y un beneficio de
revascularización según las características de la herida. Dicho riesgo va de 1 (muy bajo) a 4 (alto).
• IDSA valora las infecciones y las divide en cuatro categorías (sin infección, leve, moderada y grave).
Sugiere un esquema de antibioticoterapia según el grado de la infección.
• Texas es una tabla de 16 casilleros donde se combinan cuatro grados con cuatro estadios, relacionando
la profundidad de la lesión con la presencia de isquemia, infección o ambas.

Análisis estadístico

Para las variables cualitativas se utilizaron medidas de proporción e intervalos de confianza. Se realizó test
de chi-cuadrado para tablas de doble entrada para analizar la asociación de dos variables categóricas. Las
variables continuas se describieron como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartílico según su
distribución. Para la comparación de medias se utilizó T de Student y para la comparación de medianas test
de Wilcoxon Mann Whitney. Se realizaron curvas ROC para la sensibilidad y especificidad de las escalas y
clasificaciones. Se emplearon los programas de estadística Infostat y VCCstat.

Reparos éticos

Los pacientes firmaron el consentimiento informado por escrito. Los datos no serán revelados por los
investigadores quienes son responsables de su veracidad.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nacional Prof. A. Posadas con el código
LMnP0S0/21 y por los comités de cada centro según responsabilidad de cada investigador. El protocolo de
este trabajo ganó un concurso y obtuvo como premio un subsidio de la SAD. Los fondos del subsidio se
destinaron a la validación de la App y a la compra de cuatro equipos Doppler entregados a los investigadores
de hospitales públicos que no contaban con dicha herramienta. Se trata de un equipo Doppler manual, con
transductor de 8 Mhz para la toma de datos del ITB.

RESULTADOS

Se incluyeron 312 pacientes pertenecientes a 15 centros de Argentina. El 76,6% (n=239) fue de sexo
masculino, con una media de edad de 58,1±12,1. El 95% de los pacientes (n=295) presentaba DM2.
Se registraron antecedentes de hipertensión arterial en el 72,8% (n=227), enfermedad cardiovascular en

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el 25,6%, (n=80), insuficiencia cardíaca en el 9,3% (n=29), tabaquismo actual en el 21,5% (n=67) y
extabaquismo en el 24,7% (n=77). El 26,6% (n=83) presentaba antecedentes de amputación menor y el 5,4%
(n=17) de amputación mayor. El 9,3% (n=29) tenía insuficiencia renal crónica en diálisis. El 43% de los
pacientes (n=133) requirió internación al momento de la primera consulta, el 61% (n=189) había consultado
previamente a otro médico o institución por la lesión. En el Gráfico 1 se describen las causas que originaron
las lesiones.
Los pacientes fueron evaluados usando las clasificaciones SINBAD, San Elián, IDSA, Texas y WIfI. La
distribución según la gravedad de las lesiones expresadas en porcentajes en relación a las clasificaciones y
escalas de San Elián, SINBAD, IDSA y WIfI se muestran en el Gráfico 2. La gravedad de las lesiones según
el centro estudiado se menciona en la Tabla 1.
Durante el seguimiento, el porcentaje de amputación mayor total fue de 8,33% (IC 95%; 5, 5-11,9) (n=26)
y el de amputación menor de 29,17% (IC 95%; 24,2-34,6) (n=91). Al final del seguimiento a 6 meses, el
porcentaje de muerte fue de 4,49% (IC 95%; 2,5-7,4) (n=14), el 24,3% (IC 95%;19,6-29,5) presentaba
la herida aún abierta (n=76), el 58,0% (IC 95%; 52,3-66,5) (n=181) cicatrizó y el 7,37% se perdió del
seguimiento (n=23). El punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad para amputación mayor en
la escala de San Elián fue 20 con 68% (IC 95%; 46,5-85,1) de sensibilidad y 75,8% (IC 95%; 70,3-80,7) de
especificidad, con un índice de Youden de 0,438; p<0,0001. En cuanto a la escala de SINBAD, el punto
de corte fue 5, con una sensibilidad de 84% (IC 95%; 63,9-95,5) y una especificidad de 69,4% (IC 95%;
61,6-74,8), con un índice de Youden de 0,53; p=0,03. Con respecto a la clasificación de WIfI, el punto de
corte fue 4, con una sensibilidad de 58,8% (IC 95%; 32,9-81,6) y una especificidad de 78,6 (IC 95%; 72,84,2),
con un índice de Youden de 0,38; p<0,001. Para IDSA, el punto de corte fue 3 para amputación mayor
con una sensibilidad de 36% (8-57,5) y especificidad de 89,9% (85,8-93,2), índice de Youden 0,25; p<0,001
(Gráfico 3).
Los resultados a 6 meses (cicatrización, muerte, amputación mayor) según las categorías de San Elián y
WIfI se observan en la Tabla 2.
En relación a la clasificación de Texas, el 49% de los pacientes presentó herida penetrante a hueso o
articulación (Texas 3), con o sin infección. El 65,3% de las amputaciones mayores y el 78,6% de las muertes
se produjeron en pacientes con isquemia (Tablas 3 y 4).

GRÁFICO 1
Causas de las lesiones

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GRÁFICO 2
Distribución de los pacientes en función de la gravedad de las lesiones según
diferentes clasificaciones. A) San Elián; B) SINBAD; C) WIfI; D) IDSA
WIfI = riesgo de amputación mayor.

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Gabriela Verónica Carro, et al. Validación de clasificaciones de pie diabético en Argentina

TABLA 1
Gravedad de las lesiones según cada centro de acuerdo a las
escalas de San Elián y SINBAD y la clasificación de WIfI

*Sobre 214 pacientes.

CABA: Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

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GRÁFICO 3
Curvas ROC para amputación mayor de las clasificaciones
de A) San Elián, B) SINBAD, C) WIfI, D) IDSA
AUC: área bajo la curva.

TABLA 2
Resultados a 6 meses y distribución de los pacientes según
las categorías de las clasificaciones de San Elián y WIfI

* sobre 302 pacientes con escala de San Elián calculada.

** p<0,001 para San Elián; p=0,003 para WIfI.
*** p<0,001 para San Elián y para WIfI.
**** p=0,04 para San Elián; p<0,001 para WIfI.
º sobre 214 pacientes con WIfI calculada.

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En uno de los pacientes amputados no se realizó score de San Elián porque no tenía lesión abierta.
En 9 pacientes amputados nose realizó WIfI por índice tobillo-brazo (ITB) calcificado o sin ITB.

TABLA 3
Distribución de los pacientes según la clasificación de Texas

0: heridas epitelizadas; 1: herida superficial, no involucra tendón, cápsula o hueso; 2: herida que compromete tendón o cápsula;
3: herida penetrante a hueso o articulación; A: sin infección ni isquemia; B: infectada; C: isquémica; D: infectada e isquémica.

TABLA 4
Amputación mayor y mortalidad, distribución según la clasificación de Texas

AM: amputación mayor; M: mortalidad.

DISCUSIÓN

Este estudio incluyó diversas instituciones públicas y privadas del segundo y tercer nivel de atención de
diferentes puntos del país. Se logró la inclusión y el estudio de 312 pacientes de 15 centros, cada uno de ellos
con modalidades y equipos interdisciplinarios constituidos acorde a las posibilidades de cada institución,
lo cual permite mostrar un panorama de la situación nacional en relación a la mortalidad, amputación y
cicatrización por primera vez en Argentina y, particularmente, la validación de las clasificaciones de PD en
nuestro medio.
La importancia de este trabajo radica en proporcionar datos para mejorar la evaluación de los pacientes con
PD, tanto para los equipos interdisciplinarios como para los médicos de primer contacto y demás miembros
del equipo de salud, con el objetivo de clasificar a las lesiones según su gravedad a fin de mejorar la referencia
y contrarreferencia y la derivación oportuna, obteniendo una aproximación al riesgo del paciente en nuestro
medio.
La calculadora de clasificaciones de la SAD es una herramienta que permite agilizar el proceso de carga de
los datos clínicos, obtener información acerca del riesgo de amputación mayor para cada una de las diferentes
clasificaciones y orientar la toma de conductas en consecuencia. La Organización Mundial de la Salud (OMS)
se refiere a este tema con el término de mHealth (Salud móvil) en un documento donde menciona el uso
apropiado de la tecnología digital en la salud pública16, la cual se ha transformado en un recurso importante

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dada su facilidad de acceso y aceptación. La mHealth demostró mejorar la calidad y cobertura del cuidado
en salud, aumentando el acceso a la información, servicios y herramientas con el fin de promover cambios
en los comportamientos para prevenir enfermedades agudas y crónicas. En el caso de la App calculadora de
clasificaciones de PD de la SAD para teléfonos móviles impulsada desde el Comité de Pie Diabético, permite
al personal de salud experto y no experto en el tema la clasificación del PD usando cinco categorías en una
sola carga de datos.
En nuestro trabajo encontramos que el 76,6% de los pacientes evaluados pertenecía al sexo masculino. El
predominio de pacientes varones se observa en la mayoría de los estudios de pacientes con PD3,6,17. En relación
a las causas de las lesiones, los traumatismos constituyeron el 30% de los casos y el resto de los desencadenantes
se relacionó directamente con determinantes de falta de educación en prevención y cuidados de PD. Es
frecuente la falta de respuesta ante la pregunta de cómo se inició la lesión frente a la presencia de una úlcera,
lo cual nos advierte del desconocimiento de las medidas de observación diaria de los pies, higiene, y uso de
medias y calzado adecuado. Es llamativo que en los centros del segundo y tercer nivel en los que se realizó
este trabajo, un 18% desconocía la causa, había caminado descalzo o se había realizado un corte inadecuado
de uñas, todas medidas que se enseñan en talleres, consultorios de prevención y campañas de cuidado de los
pies. Este es un dato a tener en cuenta como indicador de la necesidad de desarrollar políticas de salud pública
adaptadas a las tecnologías actuales y orientadas a la prevención del PD mediante medios de comunicación
masivos y campañas, enfocadas no solo en los pacientes sino también en el público en general, con difusión
de medidas de prevención y cambio de hábitos.
Con respecto a los resultados, el porcentaje de amputación mayor en este estudio fue de 8,33%. En
diferentes trabajos publicados, las tasas de amputación son variables, desde el 5% en el EURODIALE hasta
más del 20% en otros trabajos6,11,18-26. Esta variación depende del tiempo de seguimiento, de las características
de los pacientes estudiados (mayores tasas en pacientes isquémicos o con ataque de PD) y de los países
donde se realizaron los estudios, confirmando la importancia de contar con datos locales. En relación con
las clasificaciones, distintos estudios muestran la distribución de los pacientes según su riesgo. En el nuestro,
el 7,9% de los pacientes presentaba bajo riesgo de amputación, el 73,8% moderado y el 18,2% alto según la
escala de San Elián. Según WIfI, el 44% de los pacientes tenía riesgo muy bajo o bajo, el 31,8% moderado y el
24,3% alto riesgo. La comparación de nuestros resultados con otros similares se detalla en las Tablas 5 y 6. El
punto de corte con mayor sensibilidad y especificidad para amputación mayor en la escala de San Elián fue
20. Si bien en el trabajo original de San Elián11 se propone como punto de corte 21 para pacientes con alto
riesgo de amputación, en el trabajo de Huang et al. se encontró como punto de corte 17 y en el de Carro et
al. 186,27. Es importante destacar que la mediana de San Elián en este estudio fue 17. Este valor es cercano al
punto de corte de Huang et al. para amputación mayor y es un indicador de la gravedad de las lesiones con
las que consultaron los pacientes en este estudio. Las diferencias encontradas en el punto de corte podrían
relacionarse con el medio donde se atienden los pacientes y los recursos de los que se dispone. Aquellos con
enfermedad arterial periférica grave tienen muchas veces lesiones pequeñas con un puntaje de San Elián no
muy elevado (sin edema, osteomielitis, ni neuropatía grave por lo que la escala es menor de 20) que, en los
lugares donde el acceso a la arteriografía y la revascularización quirúrgica y endovascular son más fluidos,
pueden no implicar mayor riesgo de amputación. En nuestro medio, los pacientes con enfermedad arterial
periférica tienen una alta tasa de amputación como se evidencia en la Tabla 4 según la clasificación de Texas.
En dicha tabla se puede observar, además, que casi el 50% de los pacientes tenía una profundidad que llegaba
hasta el hueso (Texas 3), lo cual coincide con estudios previos realizados a nivel local6.
Las categorías de la clasificación de WIfI y de la escala de San Elián tuvieron diferencias estadísticamente
significativas para amputación mayor, cicatrización y muerte, lo cual las hace útiles a la hora de realizar un
triage o selección de casos graves. Las tasas de amputación mayor, cicatrización y muerte para los pacientes con
San Elián grave (>21) fueron 23,6%, 38,2 % y 11% respectivamente. En el trabajo original11, los porcentajes

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Gabriela Verónica Carro, et al. Validación de clasificaciones de pie diabético en Argentina

fueron 40,6%, 34,4% y 15,6%. En el trabajo de Carro et al.6, la amputación mayor fue de 83% y la cicatrización
de 17%. Con respecto a WIfI, se observa que WIfI 1 y 2 (muy bajo y bajo riesgo) se comportan de manera
similar, siendo la tasa de amputación mayor para WIfI 4 del 19%, de cicatrización del 44% y de muerte, 15%.
En otros estudios, las tasas de amputación en WIfI 4 varían del 6 al 60%, y las de cicatrización del 37 al
67%18-26. Estas variaciones en los resultados se relacionan, como se mencionó anteriormente, con múltiples
factores, entre ellos los vinculados al lugar de atención. De ahí la importancia de contar con datos locales para
el diagnóstico, tratamiento y derivación oportuna.
Este trabajo es el punto de partida para realizar nuevos estudios y análisis de los datos obtenidos con el fin de
redactar directivas para la referencia y contrarreferencia de pacientes con PD de acuerdo al riesgo presentado
por las clasificaciones. La App calculadora de clasificaciones de PD constituye una herramienta para la toma de
decisiones y seguimiento de los pacientes. Como se evidencia en este estudio por los resultados de cada centro,
la heterogeneidad de los equipos de salud y de los recursos es variable a lo largo, incluso, de la misma región.
Por lo tanto, su uso deberá adaptarse a las necesidades de cada equipo e incorporado al trabajo diario de cada
centro para derivación, comunicación entre personal de salud, seguimiento de los pacientes, justificación del
pedido de antibióticos o cirugía, comunicación del pronóstico a los pacientes y familiares, etc.
Según los datos de este estudio, podemos adelantar que un paciente con SINBAD 5 o mayor, IDSA
moderado o grave, San Elián 20 o mayor y WIfI 4 tiene un elevado riesgo de amputación, y debe ser referido
en forma urgente a un centro de alta complejidad para su internación, diagnóstico y tratamiento. De la
misma manera, un paciente con SINBAD 1 o 2, San Elián menor de 11, WIfI 1 o 2, IDSA sin infección o
con infección leve probablemente tendrá un bajo riesgo de amputación y puede ser tratado en un centro de
menor complejidad, siempre y cuando sea atendido por médicos que tengan alguna formación en el tema.
En el medio hay muchos estados intermedios de gravedad variable que requieren la destreza de un equipo
tratante que pueda detectar cuál es la conducta adecuada. Quienes trabajamos con estos casos sabemos, por
experiencia y en base a otros trabajos6,26, que un paciente con San Elián mayor a 17, WIfI mayor a 3, SINBAD
mayor a 4 o isquemia grave con cualquier lesión tiene un alto riesgo de amputación si no es correctamente
diagnosticado y tratado, y debe ser atendido por un equipo interdisciplinario para evitar la evolución tórpida
de la lesión. Para ello, la conformación de equipos de PD en distintos lugares del país será fundamental en
un futuro cercano a fin de disminuir las amputaciones mayores que constituyen un grave problema de salud,
conducen a mayores complicaciones que afectan la calidad de vida del paciente y su entorno, y limitan las
actividades de su vida diaria, lo que deriva en un aumento de la mortalidad.
TABLA 5
Comparación de la distribución de los pacientes según la
gravedad en la escala de San Elián en diferentes estudios

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 Revista de la Sociedad Argentina de Diabetes, 2023, vol. 57, núm. 2, Mayo-Agosto, ISSN: 0325-5247...

TABLA 6
Comparación de la distribución de los pacientes según la
gravedad en la clasificación de WIfI en diferentes estudios

CONCLUSIONES

Tomando como base los datos de este trabajo, la tasa de amputación mayor fue del 8,33%, la tasa de
cicatrización del 58,0% y la de muerte del 4,49%. Las diferentes categorías de las clasificaciones de San Elián
y WIfI se relacionaron con la cicatrización, la amputación mayor y la muerte. El 65,3% de las amputaciones
mayores y el 78,6% de las muertes se produjeron en pacientes con isquemia. Según la clasificación de Texas,
el 49% de los pacientes presentó herida penetrante a hueso o articulación (Texas 3), con o sin infección.
Los presentes resultados constituyen el punto de partida de nuevas investigaciones con el fin de mejorar las
directivas de diagnóstico y tratamiento de los pacientes con PD.

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