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Fecha: ________________________
Razón Social: SOLMICO, C.A
RIF: J-070286881
Ubicación: ___________________________________________________________________
Nombre y Apellido del Trabajador(a):
______________________________________________
Cedula de Identidad: ___________________________________________________________
Género: Femenino_______ Masculino_______
Cargo: ______________________________________________________________________
Área de Trabajo: ______________________________________________________________
Huellas Dactilar
Firma del Trabajador (a)
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IDENTIFICACIÓN Y CARACTERIZACIÓN DE LOS PROCESOS PRODUCTIVOS,
PROCESOS PELIGROSOS Y PROCESOS DE TRABAJO
1. Indique de forma breve los procesos productivos de la empresa:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Describa de forma breve su proceso Productivo:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Señale las actividades del proceso productivo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Describa las actividades de su proceso de trabajo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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5. Objeto / Sujeto de trabajo de la actividad (materia prima y auxiliar en cada una de las
actividades)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Descripción detallada del medio de trabajo (Maquinarias, equipos, herramientas,
utensilios, instalaciones)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Descripción detallada de la Actividad (intervención del ser humano que opera, e
interactúa entre los objetos y medios de trabajo).
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Indique los procesos peligrosos que se encuentra expuesto de acuerdo a cada actividad
que realiza y las medidas preventivas asociadas a dicho proceso.
Nº Actividad Proceso Peligroso Medida Preventiva
1
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9. Describas su entorno de trabajo
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. ¿Cuáles son las condiciones de trabajo y características del área de trabajo?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Número de trabajadores por actividad
___________________________________________________________________________
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12. Número de Trabajadores en su área de trabajo:
___________________________________________________________________________
13. Turno de Trabajo:
___________________________________________________________________________
14. ¿Existe Rotación por turnos?
SI________ NO______
15. ¿Como se realiza la rotación de los turnos?
___________________________________________________________________________
16. Duración de la jornada diaria
___________________________________________________________________________
17. Duración de la jornada semanal
___________________________________________________________________________
18. ¿Se trabajan Horas Extras? En caso de ser afirmativo, indique en promedio cuantas horas
extras por semana laboral
___________________________________________________________________________
19. Señale cual o cuales pausas de trabajo existen e indique la duración de cada una.
Lactancia Materna_____________ Consumir Alimentos_____________
Pausas Activas _____________ Otros _____________
20. ¿Como es el grado de atención que exige las actividades que realiza?
ALTO_______ MEDIO______ BAJO _______
21. ¿Qué tipos de movimientos realiza en la ejecución de sus actividades?
___________________________________________________________________________
22. ¿Marque si los movimientos que realiza son repetitivos?
SI________ NO______
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¿Qué tan repetitiva son las tareas o actividades?
REPETITIVAS_______ INTERMEDIO______ POCO REPETITIVAS_______
23. ¿Como es su ritmo de trabajo?
___________________________________________________________________________
24. Indique su forma salarial
___________________________________________________________________________
25. ¿Como es el nivel de supervisión y vigilancia?
ALTO_______ MEDIO______ BAJO _______
26. Como es la postura o posición de trabajo
DE PIE___________ SENTADO____________ AMBOS____________
27. ¿Qué nivel de esfuerzo físico presenta?
ALTO_______ MEDIO______ BAJO _______
28. ¿Marque que nivel de responsabilidad exigen las tareas que realiza?
ALTO_______ MEDIO______ BAJO _______
29. ¿Como son las relaciones interpersonales?
___________________________________________________________________________
30. ¿Cuáles son los desechos generados en su proceso productivo?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
31. ¿Cuáles son los desechos generados en su proceso de trabajo?
___________________________________________________________________________
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32. ¿Cuál es la disposición final para los desechos mencionado anteriormente?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
33. ¿Cuál es el impacto ambiental que ocasionan dichos desechos?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
34. ¿Qué elementos considera que debe tener la Política de Seguridad y Salud en el Trabajo?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
35. ¿De acuerdo a las necesidades en educación y formación que presenta en su proceso
productivo, describa cuales son los temas de formación y capacitación (Taller/Cursos)
teórico-práctico que considera que se deben implementar?
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36. ¿Indique cuáles son los temas de formación periódica (Charlas) que considera que se
deben implementar con respecto a seguridad y salud en el trabajo?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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37. ¿Mencione cuales elementos tales como; Equipos, Vehículos, Maquinarias, Herramientas,
Áreas, ¿deben ser inspeccionados de forma más habitual?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
38. ¿Indique cuales Procesos peligrosos o factores de riesgos se deben monitorear de manera
periódica?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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39. ¿Mencione que equipos de protección personal considera usted que requiere para realizar
sus actividades de forma segura?
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40. ¿Cuáles son los estudios, exámenes o análisis médicos que consideran que se deben
realizar?
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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___________________________________________________________________________
41. ¿Cuáles equipos, maquinarias herramientas u otros considera usted que deban realizarse
los mantenimientos preventivos y correctivos?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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42. ¿En qué lugar considera que debe estar ubicadas las estadísticas de la morbilidad?
___________________________________________________________________________
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43. ¿Cómo considera que debe ser la investigación de Incidentes, Accidentes y Enfermedades
ocupacionales?
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___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
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44. ¿Quiénes considera que deberían participar en la investigación de Incidentes, Accidentes
y Enfermedades ocupacionales?
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45. ¿Con que frecuencia se debe revisar y evaluar el programa de seguridad?
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