Epistaxis
Es la hemorragia proveniente de las fosas nasales y o de los senos.
Recordar la irrigación nasal:
Sistemas carotideos.
Interno -> Oftálmica -> etmoidales anterior y posterior.
Externo -> maxilar interna -> esfenopalatina -> ramas medial y lateral.
-> Facial -> Arteria del subtabique.
Área de Kiesselbach.
EPIDEMIOLOGÍA
Frecuencia: imposible de determinar. Muchas resuelven
espontáneamente y no llegan al médico.
Edad: bimodal.
Sexo: varones.
Morbi/mortalidad: molestia en la calidad de vida. Amenaza severa.
80% ocurre en el área de Kiesselbach.
10% causa idiopática.
4% internación.
FISIOPATOLOGÍA
Todas las arterias de la nariz dan o son irrigación terminal que generan una rica
red anastomotica cubierta por una mucosa fina y friable.
FRECUENCIA
Única-> primer episodio.
Recurrente -> se repite varias veces al año pero suele ceder con
taponamiento.
REPERCUSIÓN GENERAL.
Graves: Afectan la estabilidad hemodinámica
Moderadas: Tto instrumental
Leves: Ceden de modo espontaneo
Epistaxis
CLASIFICACIÓN: según las causas.
Causas locales Causas generales
Traumatismos Enfermedades febriles (estados
Internos (dedo en la nariz) gripales y anginas infecciosas por
Externos (golpes pirámide) congestión y desecación de la
Inflamaciones por congestión e mucosa)
hiperemia (rinopatias, Hipertensión arterial.
sinusopatias) Vasculopatías
Cuerpos extraños Arterioesclerosis
Vasodilatación Enfermedad Rendu Osler
Tumores Weber
Benignos: papiloma invertido, Medicamentos
fibroangioma. Anticoagulantes orales
Malignos: carcinoma Aspirina
epidermoideo Coagulopatias
Ulcera trófica simple o idiopática Hereditarias hemofilia y Von
Postquirúrgicas (septumplastias, Willebrand
puncion nasal) Insuficiencias renal y hepática.
Enfermedades especificas Purpuras: aplasia medular y
Leishmaniasis smes mieloproliferativos
Lepra Enfermedades granulomatosas
Sífilis Granulomatosas de Wegener
Micosis (rinoporiadisis, LES
paracoccidioidomicosis, Periarteritis nudosa
histoplasmosis)
Iatrogénica.
CLASIFICACIÓN: según la localización.
Anteriores Posteriores Superiores
área Kiesselbach Ramas de la Arterias etmoidales
piso de la fosa nasal esfenopalatina superiores y
cornetes posteriores.
Poca intensidad. Coágulos y Adultos jóvenes.
Ceden eliminación oral. Grado intermedio,
espontáneamente. Adultos y ancianos. repetitivo, insidioso.
Niños y Comprometen el
adolescentes. estado general.
No comprometen el Pueden llevar a la
estado general. muerte.
Fácil tto.
Epistaxis
Dx
Interrogatorio: ¿cómo? ¿Cuándo? ¿Traga sangre? ¿Es mayor que la que sale
por la nariz? ¿Es el primer episodio? ¿Antecedentes de enfermedades previas?
¿Toma medicación? ¿Sufrió un traumatismo? ¿Hay antecedentes de
obstrucción nasal? ¿Recibió tto antes del actual? ¿Cuál?
Examen físico:
1. Rinoscopia anterior con apertura de la válvula nasal y buena luz.
2. Examen de la faringe para observar restos de sangre y hacer dx
diferenciales.
3. Signos vitales.
Estadios complementarios (NO en primeras instancias)
Rinofibroscopia con endoscopios rígidos o flexibles bajo anestesia
general o local. Nos permiten tener acceso al sector superior y posterior
de la nariz, al techo de las fosas, a las coanas, a la oro e hipo faringe.
Rx simples. Frontonasoplaca, mentonasoplaca y de perfil de la
rinofaringe. Indicadas en E recurrentes.
Tomografía computada del macizo craneofacial en cortes axiales y
coronales con y sin contraste, nos permite descartar patología tumoral
(con contraste). Nos permite valoración de la estructura ósea y
cartilaginosa.
Angiografía digital (aneurismas, dilataciones, trombosis o tto
Embolización)
RM nos da información sobre los tejidos blandos.
Angioresonancia.
ABC DE LA CONSUCTA EN LA PRÁCTICA
1- Valoración de la percusión hemodinámica. ¿tiene hipotensión/
hipertensión? ¿disminución de la volemia? Signos vitales.
2- Realización hemostasia. Frenar el sangrado activo.
3- Investigación etiológica.
1- Evaluación clínica: anamnesis y repercusión hemodinámica. ¿necesita
una vía periférica?
Epistaxis
2- Posición: sentado hacia delante.
3- Examen físico: rinoscopia anterior y examen de faringe.
4- Complementarios: hemograma (eritrocitos, hg, hto.) + plaquetas, tiempos
de coagulación, grupo y factor.
5- Hemostasia.
¿Qué NO hacer?
No perder tiempo con estudios complementarios.
No colocar la cabeza hacia atrás.
No dar egreso del paciente hasta la remisión completa de la hemorragia.
Si, dejarlo en observación.
TTO
ANTERIOR POSTERIOR
TAPONAMIENTO ANTERIOR TAPONAMIENTO
ANTEROPOSTERIOR
CAUTERIACION
Sustancias químicas ELECTROCOAGULACIÓN
(nitrato de plata o ácido Vía endoscópica
tricloroacetico) Microscopio
Fotocoagulación con laser
galvanocauterio LIGADURA
Arteria etmoidal anterior
Maxilar interna
Carótida externa
Tto: manejo inicial.
Instrumental adecuado: sonda Foley 16 o 18, baja lenguas y ballonetas,
tiras de gasa furosinada ATB o con vaselinas, epinefrina + xilocaina/
adrenalina + lidocaína (vasoconstricción + anestesia local), tapones de
gasa.
Taponaje nasal anterior. 3 días.
1- Toilette nasal: limpieza de secreciones, aspiración de coágulos, soplo
nasal, tener algodón con lidocaína al 4% y adrenalina al 1%. Vienen
tapones preparados como el merocel (esponja de plástico con polivinilo
poroso)
Epistaxis
Taponaje antero-posterior. 5 días.
Sonda Foley
1- Limpieza e inspección.
2- Lidocaína spray
3- Sonda + Taponaje anterior.
Si el paciente presenta contraindicaciones de cirugía se puede realizar un
Taponaje de gasa anteroposterior “manual clásico”
Otros tipos de Taponaje:
Sonda balón.
CUIDADOS DEL TAPONAJE:
Antibióticos. amoxi + clavulanico / claritro / clinda / TSM
Analgésicos.
Reposo.
Control de factores predisponentes. (enfermedades de base)
Cuidados locales.
COMPLICACIONES DEL TAPONAMIENTO.
Sinusitis, otitis y celulitis orbitaria
Hipoxia e hipercapnia
Necrosis de la válvula nasal ( no hacer nada compresivo sobre la
válvula)
Sinequias y estenosis
DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES
Hematemesis
Hemoptisis
INDICACIONES DEL TTO QUIRURGICO
Epistaxis recurrentes
Epistaxis graves
Fracaso del taponamiento