Volumen 32 Número 4
Diciembre de 2004 Indicaciones y resultados de los audífonos osteointegrados BAHA
ARTÍCULO ORIGINAL
Indicaciones y resultados de los
audífonos osteointegrados BAHA
Indications and results of bone anchored
hearing aids
Juan Manuel García Gómez, MD* , Augusto Peñaranda Sanjuán, MD**, Adelaida Plazas MD***,
Clemencia Barón****, Héctor Garzón B., MD*****
RESUMEN
Objetivos. El presente trabajo presenta una actualización referente a los audífonos osteointegrados
BAHA (Bone Anchored Hearing Aid), sus indicaciones y resultados en pacientes rehabilitados con
esta tecnología. Materiales y métodos. Se realizó la colocación de un BAHA en tres pacientes con
hipoacusia de conducción bilateral congénita. Se determinaron umbrales aéreos, óseos y la brecha
aéreo-ósea prequirúrgica. En el posoperatorio se determinaron umbrales a campo libre, ganancia
funcional y la tolerancia a la amplificación utilizando el cuestionario APHAB (Abreviated Profile of
Hearing Aid Benefit). Resultados. El umbral promedio en frecuencias de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz
para vía aérea prequirúrgica fue de 57.5 dB y el posoperatorio fue de 17 dB lográndose una ganancia
funcional de 40.4 dB. Se evaluaron además aspectos de tolerancia a la amplificación aplicando el
cuestionario APHAB determinándose beneficios cercanos al 50%. El seguimiento a 6 meses de estos
pacientes no evidenció complicaciones. Conclusiones. El BAHA es una excelente opción en casos
adecuadamente seleccionados de hipoacusias conductivas y mixtas, permitiendo mejorar en forma
eficiente y predecible la audición y la calidad de vida de los pacientes, con evidentes ventajas sobre
otros dispositivos de conducción ósea como los audífonos de transcutáneos.
Palabras clave. osteointegración, BAHA, ayuda auditiva osteointegrada, hipoacusia conductiva.
* Jefe sección O.R.L. Fundación Santa Fe. Correspondencia:
Jefe programa de otología y otoneurología. Hospital de San Juan Manuel García G., MD.
José. Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud. Cra. 9ª No 117-20 Cons. 219 Tels.: 6122342 2157345 Fax: 6198079
** Otólogo, otoneurólogo. Fundación Santa Fe. [Link]@[Link]
*** Otorrinolaringóloga.
**** Audióloga. Departamento de Otorrinolaringología. Fundación
Santa Fe.
***** Fellow otología y otoneurología. Hospital de San José.
El presente artículo fue presentado como trabajo de concurso
en el XXXII Congreso Nacional de Otorrinolaringología el 27
de mayo de 2004 en la ciudad de Cartagena.
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Acta de Otorrinolaringología &
J.M. García, A. Peñaranda, A. Plazas, C. Barón, H. Garzón Cirugía de Cabeza y Cuello
ABSTRACT
Objectives. This work presents an up-dating related to the BAHA (Bone Anchored Hearing Aid), its
indications and results in patients rehabilitated with this technology. Materials and Methods. The
BAHA was placed in three patients with bilateral conductive hearing loss. The Air, bone and pre-
surgical air-bone gap were determined. Post-operative free field thresholds, functional gains and
amplification tolerance were reported using the APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit).
Results. The preoperative air conductive average threshold in 500, 1000, 2000 and 3000 Hz was of
57.5 dB and post-operative was of 17 dB, thus achieving a functional gain of 40.4 dB. Amplification
tolerance was also evaluated applying the APHAB questionnaire, reporting benefits close to 50%.
Follow-up of these patients after six months did not evidence complications. Conclusions. The BAHA
is an excellent option in adequately selected cases of conductive and mixed hearing loss, allowing and
efficient and predictable improvement in hearing and quality of life of patients, with evident advantages
over other bone conduction devices such as transcutaneous hearing aids.
Key words. osseointegration, BAHA, osseointegrated hearing aid, conductive hypoacusia.
INTRODUCCIÓN el primero de ellos el implante de titanio (elemento
osteointegrado) y en el segundo tiempo realizado a los cuatro
meses el pilar percutáneo. Dos semanas después se colocó el
E
n el campo de las ayudas auditivas un importante
sitio ha sido alcanzado por los audífonos BAHA. En el otro caso se realizó la colocación del implante
osteointegrados BAHA (Bone Anchored Hearing y el pilar en un solo tiempo y cuatro meses después se colocó
Aid). El camino recorrido por estos elementos de la mano de el BAHA.
importantes avances en el terreno de la fisiología de la
conducción ósea, la osteointegración y la electrónica los ha La técnica utilizada se describe de manera breve a
hecho más eficientes, potentes y versátiles convirtiéndolos continuación. En el primer tiempo quirúrgico se realiza la
en valioso recurso para un número importante de condiciones colocación del implante. Para tal fin se realiza un colgajo en
clínicas. media luna en el área retroauricular el cual se eleva y se
adelgaza eliminado los folículos pilosos. Posteriormente se
El presente artículo revisa el estado del arte referente al elimina todo el tejido subyacente en el sitio donde se va a
BAHA, indicaciones y posibilidades clínicas e incluye la ubicar el implante incluyendo el periostio. Expuesto el hueso
presentación de tres casos rehabilitados con dicha ayuda del cráneo se procede a realizar la rosca con una fresa diseñada
auditiva. para ello y que en el mismo paso realiza el avellanado de la
preparación. La profundidad de la preparación es de
MATERIALES Y MÉTODOS aproximadamente 3 a 4 mm, y respeta la tabla interna. El
implante es roscado y si se va a utilizar la técnica en dos pasos
se cubre con el colgajo y se deja en interfase durante cuatro
Se realizó la colocación de un BAHA en tres pacientes
meses. (Figuras 1 y 2).
con hipoacusia conductiva secundaria a atresia aural
bilateral congénita una de ellas sindromática (síndrome de
Cumplido este tiempo se realiza el segundo tiempo
Golden Har). La primera cirugía fue realizada en septiembre
quirúrgico en el que de manera percutánea se elimina la piel
de 2003, con la colaboración del Dr. John Niparko. Previo y
que cubre el implante, se utiliza un aditamento diseñado
posterior a la colocación del BAHA se realizaron estudios
exclusivamente con esta finalidad el cual elimina a manera
audiológicos diagnósticos dentro de los cuales la
de trocar o sacabocados el fragmento de piel de forma circular
audiometría es la más relevante.
que recubre el implante y que da el espacio exacto para
colocar el pilar de titanio que se fija con un elemento roscado
La colocación del BAHA se realizó con la técnica descrita al implante. Sobre el pilar se coloca un disco plástico el cual
por el Dr. Jonh Niparko (1), utilizando en todos los casos el posee una pestaña que permite la colocación de un hiladillo
dispositivo BAHA Compact de la casa Entific. En dos de los impregnado en ungüento antibiótico. Los cuidados
pacientes se realizó la técnica en dos tiempos, colocando en posoperatorios incluyen la remoción del hiladillo a la
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semana, aireación durante una hora del tejido y recolocación
del hiladillo y disco manteniéndolo por una semana más.
Posteriormente se realizan curaciones diarias con ungüento
antibiótico por dos semanas y luego limpieza con agua y
jabón con un cepillo dental de cerdas suaves.
Una vez ubicado el pilar y con el proceso de
osteointegración del implante ya completado se procede a
la colocación del procesador de sonido (Figura 3).
Figura 1. En esta gráfica se puede observar la realización de la rosca previo a la
colocación del implante de titanio. Inicialmente se ha preparado el colgajo como
se explica en el texto.
Figura 3. Colocación del audífono una vez se ha concluido el proceso de
osteointegración previa colocación percutánea del pilar de titanio.
El BAHA es activado y se realiza entonces una
audiometría de campo libre para valorar la ganancia
funcional obtenida, la cual se calcula comparando el PTA de
la vía aérea prequirúrgica con el PTA a campo libre con el
BAHA activado determinando así los dB de ganancia.
Un aspecto importante es evaluar el desempeño de los
pacientes en su vida cotidiana antes y después de la
activación del BAHA. Para ello se utilizó el cuestionario
APHAB (Abbreviated Profile of Hearing Aid Benefit - Perfil
abreviado de las ventajas de una prótesis auditiva. Véase
anexo 1) el cual consta de 24 preguntas obteniéndose unos
consolidados en porcentajes, los cuales evalúan cuatro ítemes
a saber: 1. Dificultades para percepción del lenguaje. 2.
Dificultades en percepción del lenguaje con ruido de fondo.
3. Reverberación. 4. Molestias con sonidos fuertes. Para cada
pregunta el paciente puede responder. 5 Opciones
dependiendo del grado de dificultad. Véase anexo 1. En esta
Figura 2. Colocación del implante de titanio en la rosca realizada. Se colocan
prueba se considera que el beneficio con la amplificación es
dos implantes en caso que falle la osteointegración. adecuado cuando es mayor del 22% (2).
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RESULTADOS tres pacientes el promedio de la brecha aéreo-ósea
posoperatoria fue menor de 10 dB.
Los tres casos correspondieron a hipoacusias conductivas
En cuanto a los resultados de la evaluación con el perfil
secundarias a atresia aural. En la tabla 1 se listan las
abreviado de la ventaja de una prótesis auditiva (APHAB),
condiciones de cada uno de los pacientes previo a la
se obtuvieron valores que ponen de presente los beneficios
colocación del BAHA. Se incluyeron umbrales para
brindados por el BAHA. En la gráfica 1 se aprecian las
conducción ósea y aérea y brecha ósea-aérea en frecuencias
categorías evaluadas con el cuestionario APHAB previo y
de 500, 1.000, 2.000 y 3.000 Hz, ajustándose a las
posterior a la colocación del BAHA observándose una
recomendaciones de las guías del comité de Audición y
importante mejoría. Antes de la activación del BAHA se
Equilibrio de la Academia Americana de ORL (3).
observó un grado de dificultad promedio de 62.8% y con
En los tres casos el desempeño auditivo con el BAHA el BAHA activado las dificultades disminuyeron al 15.1%,
fue excelente. Para documentarlo se realizó audiometría de con una mejoría muy significativa del 47.7%. Una categoría
campo libre posterior a la colocación del mismo. En la tabla en la cual se notó aumento en las dificultades fue la de
2 se pueden apreciar los umbrales auditivos con el BAHA. molestias con ruidos intensos, esto se explica claramente
por el cambio radical que experimenta el paciente en su
Con la audiometría de campo libre se puede documentar audición al pasar de una hipoacusia moderada a unos niveles
una importante ganancia funcional con umbrales cercanos a muy cercanos a lo normal; consideramos que muy
la normalidad. El promedio de la vía aérea prequirúrgica fue posiblemente este tipo de dificultad disminuya en los
de 57.5 dB y el promedio posquirúrgico fue de 17 dB siguientes controles en la medida en que el paciente se
obteniéndose una ganancia funcional promedio de 40.5 dB. adecue al uso de su nueva ayuda auditiva. El consolidado
En la tabla 3 se puede observar el promedio de la brecha de dificultades y el beneficio se observa en la gráfica 1
óseo-aérea pre y poscolocación del BAHA y el cierre de la poniéndose de presente de esta manera las ventajas que
brecha expresada en dB observándose en el paciente 2 el ofrece el BAHA como ayuda auditiva.
fenómeno de sobrecierre de la brecha (Overclosure). En los
TABLA 1
Condiciones audiométricas discriminadas por paciente previo a la colocación del BAHA.
Paciente Conducción ósea. PTA Conducción aérea. Brecha óseo aérea
Frec. en Hz PTA
500 1.000 2.000 3.000 500 1.000 2.000 3.000 500 1.000 2.000 3.000
1 5 15 25 15 65 75 65 65 60 60 45 50
2 15 15 5 5 45 55 45 45 30 40 40 40
3 15 15 10 15 65 55 55 55 45 40 45 40
TABLA 2
Umbrales auditivos con auxiliar auditivo BAHA. Campo libre.
Paciente Umbrales auditivos con BAHA (campo libre)
Frecuencia 500 1.000 2.000 3.000
1 15 25 30 30
2 5 5 5 10
3 20 25 20 15
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TABLA 3
Promedio de brechas óseo aéreas pre y poscolocación del BAHA y
ganancia funcional con la ayuda auditiva.
Paciente Promedio brecha Promedio de brecha Cierre de la brecha Ganancia
óseo aérea con amplificación en dB Funcional
sin amplificación dB
1 53 10 43 42.5
2 37.5 -3.75 -3.75 Overclosure 41.25
3 43.8 7 36.8 37.5
DISCUSIÓN que el estímulo de la conducción ósea ha llegado a ser
altamente efectivo.
En muchas ocasiones el cirujano de oído se enfrenta a
casos en los cuales, luego de realizar su mejor esfuerzo, le es El diseño básico de un BAHA incluye un micrófono, un
imposible ofrecer a su paciente una audición adecuada a amplificador, una batería, un transductor, un elemento de
pesar de haber utilizado los mejores recursos quirúrgicos acople percutáneo o pilar y el elemento osteointegrado o
para reconstrucción del oído medio. Algunos de estos casos implante de titanio. La colocación del BAHA involucra dos
de manera indudable se verían beneficiados por un elemento pasos, el primero de ellos es la colocación del implante y el
que le permitiese una amplificación adecuada y es en este segundo tiempo la colocación del pilar de titanio. El proceso
campo donde las ayudas auditivas de conducción ósea se de osteointegración toma alrededor de cuatro meses, y el
convierten en una opción terapéutica a tener en cuenta. montaje del BAHA se realiza dos semanas después de
colocado el pilar.
100 El sistema BAHA está aprobado para ser utilizado en
84.91 Dificultades de
78.8 81.53 pacientes desde los cinco años de edad pero hay reportes y
80 comunicación.
Con ruido de
experiencia en pacientes de hasta dos años de edad.
60
fondo.
40
19.43 17.41
Reverberación. Los pacientes que se pueden beneficiar del BAHA
14.83
20 6.16 8.74 corresponden a varias condiciones clínicas y el límite de
0 Molestia con dicho beneficio está representado por la reserva coclear. Los
Sin amplificación Con amplificación ruidos fuertes.
casos de mayor éxito están representados por hipoacusias
conductivas puras. Existe una indicación absoluta en
aquellas malformaciones congénitas de la cadena osicular
Gráfica 1. Dificultades para comunicación. Sin amplificación y con amplificación con índices de Jahrsdoerfer bajos en quienes una solución
con BAHA.
quirúrgica tiene muy pobre posibilidad de brindar un
adecuado resultado audiológico (5). Otros importantes
El BAHA se introdujo en el armamentario del otólogo escenarios en los cuales el BAHA representa una excelente
hacia 1977. Un concepto básico de esta ayuda auditiva radica opción están representados por pacientes con hipoacusias
en el proceso de osteointegración del titanio, mismo conductivas máximas en oído único en los cuales no se desea
principio base de los trabajos adelantados en implantes correr el riesgo quirúrgico, otosclerosis con cirugía previa
dentales (4). El BAHA busca en principio una vía en paralelo fallida, pacientes con problemas irritativos del CAE que no
a los elementos conductivos de oído externo y medio para toleran un audífono convencional o aquellos quienes no
estimular la vía ósea auditiva de manera directa, sin la toleran el efecto de oclusión dado por dichos audífonos. Un
existencia de piel y tejidos blandos entre el dispositivo y el importante grupo está representado por aquellos pacientes
hueso del cráneo del paciente. Los estudios de fisiología de con oídos que presentan otorrea frecuente, o supuración
la conducción ósea dieron la base científica para iniciar la directamente asociada a la utilización de audífonos
evolución en la construcción de los BAHA de manera tal convencionales pero que requieren una amplificación.
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Hipoacusias unilaterales de índole conductiva o %
neurosensorial han sido propuestas como indicación A: Siempre 99
poniendo de presente la importancia de una audición B: Casi siempre 87
binaural y haciendo énfasis en que los problemas de una C: Generalmente 75
audición unilateral han sido bastante subestimados (6-10). D: La mitad del tiempo 50
Existen unas indicaciones audiológicas entre las que destaca E: Ocasionalmente 25
el umbral de conducción ósea, el cual, de manera ideal, debe F: Raras veces 12
ser máximo de 45 dB; otro importante ítem es la G: Nunca 1
discriminación que debe ser de 60% o mayor. Si estos dos
criterios se cumplen el éxito con el BAHA se ubicará
aproximadamente en un 90%. Aquellos pacientes que tengan CUESTIONARIO
un componente conductivo mayor con brechas que se
acerquen a los 60 dB podrían beneficiarse por un tipo de 1 Presenta dificultad para seguir la conversación en un
BAHA de mayor potencia. (BAHA Cordelle). ambiente de ruido.
Es importante conocer que existen algunas 2 Presenta dificultad para comprender en conferencias.
complicaciones relacionadas a la utilización del BAHA y 3 Presenta molestias con ruidos inesperados.
básicamente se presentan asociadas a infección en el sitio
4 Tiene dificultad escuchando una conversación cuando
del implante el cual puede incluso tener que retirarse. La
se halla en su hogar con alguien de su familia.
formación de tejido de granulación o infección se han
reportado en hasta un 3% de casos (11, 12). Existen casos 5 Tiene dificultad para entender el diálogo en una película.
aislados de reportes de abscesos cerebrales y osteomielitis
6 Presenta dificultad para escuchar la radio.
del hueso temporal secundario a infección en el sitio del
implante asociadas a fracaso en el proceso de 7 Presenta dificultad para entender el diálogo en una
osteointegración (13). comida con varias personas.
8 Le molestan los ruidos del tráfico.
Entre las contraindicaciones del BAHA podemos
mencionar la enfermedad psiquiátrica, alteraciones de 9 Presenta dificultad para entender lo que se habla de un
personalidad, abuso de drogas, incapacidad para seguir extremo a otro de una habitación grande y vacía.
instrucciones en el manejo del aparato, pacientes quienes 10 Tiene dificultad para entender una conversación en una
no posean unas expectativas reales no son candidatos ideales, oficina pequeña.
igualmente aquellos pacientes quienes no puedan mantener
una higiene adecuada en el área del implante. En cuanto a la 11 Puede entender en un cine cuando hay ruidos.
edad, no parece ésta considerarse una limitante, existiendo 12 Tiene dificultad para entender una conversación
un amplio rango de edades que se han beneficiado con el tranquila con un amigo.
BAHA.
13 El ruido del agua le genera molestias.
Es indudable que este tipo de auxiliares auditivos 14 Tiene que esforzarse para entender en grupos pequeños.
representa una excelente opción en un amplio grupo de 15 Presenta dificultad para entender una conversación
pacientes, y el conocer sus bondades y limitaciones se tranquila con su doctor.
convierte en información de suma importancia para el
otólogo. 16 Puede entender una conversación aun cuando estén
hablando varias personas.
17 Tiene molestias con los ruidos de la construcción.
ANEXO I
Formulario APHAB 18 Tiene dificultad para comprender en clase.
Perfil abreviado de la ventaja de una prótesis 19 Tiene dificultad para comunicarse en una muchedumbre.
auditiva. 20 Le molesta el ruido de una sirena.
Abbreviated profile of Hearing Aid Benefit.
21 Tiene dificultades para comprender un sermón en la
iglesia.
Cuestionario para ser respondido por el paciente y la
familia, según las siguientes convenciones: 22 Le molesta el chillido de las ruedas.
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23 Tiene que pedir repeticiones en ambientes silenciosos. estricta. Se enfatiza el compromiso de un equipo
multidisciplinario en el seguimiento de este grupo de
24 Tiene dificultad para entender con el ruido del
pacientes en especial en la población pediátrica.
ventilador.
BIBLIOGRAFÍA
Las 24 preguntas anteriores se agrupan en cuatro secciones:
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Laryngol Sup 1991;(99):1-16.
para pacientes con hipoacusias conductivas o mixtas de
variadas etiologías que no se pueden beneficiar por manejos
quirúrgicos reconstructivos. La técnica quirúrgica es
relativamente sencilla aun cuando no exenta de
complicaciones. Se cuenta en la actualidad con varios
diseños de BAHA los cuales difieren básicamente en su
potencia, tamaño y confort. Los resultados presentados en el
presente trabajo reflejan el éxito de estas ayudas auditivas
siempre y cuando se realice una selección adecuada del
paciente aunada a una técnica quirúrgica estandarizada y
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