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Solicitud de Visación de Estupefacientes

Este documento es una solicitud para la visación de un libro de estupefacientes o psicotrópicos. Contiene información sobre el solicitante como la razón social, RUC, dirección, representante legal y director técnico. También incluye detalles sobre el libro a visar como su categoría, número y cantidad de folios. Se adjuntan los documentos requeridos como el libro, libro anterior si corresponde y pago. El director técnico y representante legal firman la solicitud.

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Solicitud de Visación de Estupefacientes

Este documento es una solicitud para la visación de un libro de estupefacientes o psicotrópicos. Contiene información sobre el solicitante como la razón social, RUC, dirección, representante legal y director técnico. También incluye detalles sobre el libro a visar como su categoría, número y cantidad de folios. Se adjuntan los documentos requeridos como el libro, libro anterior si corresponde y pago. El director técnico y representante legal firman la solicitud.

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SOLICITUD CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN

JURADA
MINISTERIO DE SALUD
Para la Visación del Libro de Estupefacientes y
Psicotrópicos (incluye precursores)

DIRECCION GENERAL DE MEDICAMENTOS INSUMOS Y DROGAS N° DE EXPEDIENTE

DIRECCION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS FECHA


UNIDAD FUNCIONAL DE PRODUCTOS CONTROLADOS Artículo 136 del TUO de la Ley Nº 27444, aprobado por Decreto
Supremo Nº 004-2019-JUS, determina un plazo máximo de dos días
hábiles para completar la documentación faltante

PARTE I. INFORMACIÓN DEL SOLICITANTE


1. CATEGORÍA DE LA EMPRESA
LABORATORIO DROGUERIA ALMACEN ESPECIALIZADO DE DISA, DIRESA Y GERESA

2. RAZON SOCIAL 3. NOMBRE COMERCIAL 4. R.U.C. N°

5. DOMICILIO LEGAL Av. / Calle / Jr. 6. N°

7. URBANIZACIÓN 8. DISTRITO 9. PROVINCIA

10. DEPARTAMENTO 11. TELEFONO 12. FAX 13. CORREO ELECTRÓNICO

14. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL 15. TELEFONO

16. NOMBRE DEL DIRECTOR TECNICO 17. N° C.Q.F.P. 18. TELEFONO

PARTE II. INFORMACIÓN DEL LIBRO A VISAR


1. CATEGORÍA DEL LIBRO
ESTUPEFACIENTE  PSICOTRÓPICO (INCLUYE PRECURSOR)

2. NUMERO DE LIBRO

3. NÚMERO DE FOLIOS DEL LIBRO

PARTE IV. OBSERVACIONES

SE ADJUNTA:

DOCUMENTOS SI NO
LIBRO A VISAR

LIBRO ANTERIOR, SI CORRESPONDE (PARA EL TRASLADO DE SALDOS)

FECHA DE PAGO

______________________________ _______________________________
Q.F. DIRECTOR TECNICO REPRESENTANTE LEGAL
FIRMA Y NOMBRE COMPLETO FIRMA Y NOMBRE COMPLETO
N° DE COLEGIATURA SELLO DE LA EMPRESA

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