ANEXO N° 16 EXAMEN MÉDICO

DS 023-2017 EM
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL PRE-OCUPACIONAL

ANUAL

RETIRO

Empresa JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C. REUBICACIÓN

Contratista N° de Ficha MA75179813

APELLIDOS Y NOMBRES GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL

FECHA DEL EXAMEN 05-12-2023 MINERALES EXPLOTADOS O PROCESADOS
DOMICILIO HABITUAL PROLONG AGUIRRE MORALES MZ C LT 2
SUPERFICIE ALTURA DE LABOR
LUGAR DE NACIMIENTO JUNIN/HUANCAYO/ EDAD Debajo 2500 m 3501 a 4000 m
CONCENTRADORA
22 SUBSUELO 2501 a 3000 m 4001 a 4500 m
3001 a 3500 más de 4501 m
FECHA DE NACIMIENTO 12-10-2001 AÑOS

SEXO DOCUMENTO DE IDENTIDAD ESTADO CIVIL GRADO DE INSTRUCCIÓN

PER 75179813 Soltero Conviviente Analfabeto Sec comp Tecnico

M (X) Viudo Prim comp Sec imcom Universitario
TELÉFONO Casado Divorciado Prim incom
F ( ) 918429446
Describir según corresponda:
Ruido Cancérigenos Temperaturas Cargas
Puesto al que postula OPERARIO OPERARIO
Polvo Mutagenicos Biológicos Mov. Repet.
Vib segmentaria Solventes Posturas PVD Puesto actual Tiempo
Vib total Metales pesados Turnos Otros Reubicación
SI NO
ANTECEDENTES PERSONALES (Enfermedades y accidentes en el trabajo del mismo)
Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES INMUNIZACIONES NÚMERO DE HIJOS

Hep B Hep A Infancia
3 DOSIS-COVID, VIVOS MUERTOS
ABUELOS: NEOPLASIA MALIGNA: PANCREAS Tétanos Otras NO MUESTRA
CARNET
VACUNA DOSIS FECHA MARCA 0 0
COVID-19
HÁBITOS Tabaco Alcohol Drogas TALLA: PESO: Funciones Respiratorias Abs % TEMPERATURA
Nada FVC %
36.2 °C
Poco 161 cm 57 kg FEV1 %
Habitual IMC FEV1/FVC % Cintura 79
FEF 25-75% % Cadera 84
Excesivo
21.99 Kg/.m2 Conclusión ICC 0.94
CABEZA Normocefalo
CUELLO Normal NARIZ Normal
BOCA, AMÍGDALAS, FARINGE, LARINGE : NORMAL Piezas en mal estado:
Piezas que faltan:
OJOS O. D O. I. O. D O. I. ENFERMEDADES OCULARES:

VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 -/- -/- EMETROPIA

VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20 -/- -/- REFLEJOS PUPILARES:

VISIÓN DE COLORES NORMAL DIFERIDO

OIDOS Audición Derecha Audición Izquierda

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
dBA 25 15 20 20 25 15 10
dBA 25 15 10 10 20 15 15

OTC F. Respiratoria 17 Presión arterial sistématica

OD: Se observa tapón de cerumen
F. Cardiaca 60 Sistólica: 103 mmHG
OI Se observa tapón de cerumen

Sat O2 98 Diastólica: 64 mmHG

CORAZÓN Normal Anormal PULMONES Normal Anormal

Miembros Superiores
IZQ: Normal DER: Normal
Miembros Inferiores
IZQ: Normal DER: Normal

Conservados Alterado Marcha Normal

Reflejos
Osteotendinosos Anormal
Columna Vertebral
NORMAL

Abdomen Tacto Rectal

No se hizo Anormal
NORMAL
Normal Describir enObservac.
Anillos Inguinales Hernias Várices
NORMAL AUSENTES AUSENTES
Órgsnos Genitales Ganglios
NORMAL
NORMAL
Lenguaje, Atención, Memoria, Orientación, Inteligencia, Afectividad
NORMAL
Vértices: Normal

Campos pulmonares: Normal

Hilios: Normal

Senos: Normal

Mediastinos: Normal

Silueta cardiovascular: Normal

Conclusion Radiográfica:
N° Rx: N55701223
Fecha: 05-12-2023 NORMAL

Calidad: 1 2 3 4 DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

Símbolos: NO
Reacción Serológica a LUES HEMOGLOBINA / HEMATOCRITO
0/0 1/0 1/1 1/2 2/1, 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+ A B C

Positivo
CERO 1/0 UNO DOS TRES CUATRO
Negativo 17.0 gr% 51 %
CON NEUMOCONIOSIS Grupo Sanguíneo Otros exámenes:

O Rh(+) Glucosa: 85

Imagen A Creatinina: -
Radiográfica Ácido Úrico: -
Sin B Rh( - )
de
neumoconiosis
Exposición a AB Colesterol: 174
polvo
BK: - HDL: -

Cocaina: - LDL: -
"NORMAL"

Hemograma: NORMAL HB Ags: - Marihuana: - TG: 91

PAP: PAP: Benzodiacepinas: - TGO: -

HECES: BHCG: - TGP: -

Orina
NORMAL

Otros

Nombres y Apellidos del Médico - Colegiatura Nº

Apto para Trabajar

SI

NO

VILLA ORMEÑO PAULO CESAR 099948

Firma y Sello Firma del examinado
Observaciones:
1)Z01.1: NORMOACUSIA BILATERAL.

2)M41.8: ESCOLIOSIS DORSAL DERECHA FUNCIONAL

Huella Digital Índice Derecho

Declaro que toda la información es verdadera
 HISTORIA OCUPACIONAL

GUTIERREZ VILLADOMA Fecha Nº de

Apellidos y Nombres: PABLO DANIEL Nacimiento: 12-10-2001 historia: MA75179813 Sexo: MASCULINO

Lugar de Nacimiento: JUNIN Dirección PROLONG AGUIRRE MORALES MZ C LT 2

Profesión: Ocupación OPERARIO

Empresa Tiempo de Trabajo Peligros /

F. Fecha Area de Tipo de
inicio Fin (Altitud Altitud Actividad Trabajo Ocupación Subsuelo Superficie Agentes Uso EPP EPP(%)
Geográfica)
Polvo;
Posturas;
Ruido;
ROCA 3001 a CONSTRUCCION Caídas; Mov.
TECNICO otros,mascarilla,guantes,tapones
6 2023 12 2023 INGENIEROS 3500 EDIFICIOS OPERATIVA
ELECTRICISTA X Repetitivos;
auditivos,botas,lentes,ropa,casco
S.A.C. msnm COMPLETOS. Turnos;
Cargas;
Ergonomicos;
Otros;

PELIGROS / AGENTES EPP

Fisicos (ruido,temperatura,iluminación,vibración,radiación) 1 Casco 1

Quimicos (Gases, Humos, Acidos, Vapores Organicos) 2 Lentes 2

Biologicos (Mohos, Hongos, Bacterias, otros) 3 Tapones, Orejeras 3

Disergonomico (manipulación de cargas, postura inadecuada, mov.
4 Botas 4
repetitivo)
Psicosocial (Stres Laboral, Mobbing laboral) 5 Guantes 5

Nombre del Médico Evaluador

2023 12 05 Firma y Sello

Año Mes Día
Firma del Paciente Indice Derecho
DNI: PER 75179813
Huella digital
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

INMUNOHEMATOLOGÍA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

GRUPO SANGUÍNEO B N/A

FACTOR Rh POSITIVO N/A

METODO: AGLUTINACIÓN

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Sugerimos que este resultado sea interpretado por su médico tratante.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

BIOQUÍMICA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

COLESTEROL TOTAL 174 <200 mg / dl

METODO: ENZIMÁTICO

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Sugerimos que este resultado sea interpretado por su médico tratante.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

BIOQUÍMICA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

TRIGLICÉRIDOS (TG) 91 30 - 150 mg/dl

METODO: ENZIMÁTICO

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Sugerimos que este resultado sea interpretado por su médico tratante.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

MICROBIOLOGÍA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

METODO: MANUAL
EXAMEN MACROSCÓPICO:
Color Amarillo claro
Olor Sui generis
Aspecto Lig. Turbio

EXAMEN QUÍMICO:

Densidad 1.020 1.000 – 1.030 N/A

pH 6 5–7 N/A
Glucosa Negativo
Cetona Negativo
Nitritos Negativo
Proteína Negativo
Bilirrubina Negativo
Urobilinógeno Negativo
Hemoglobina Negativo
Esterasa Leucocitaria Negativo

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Sugerimos que este resultado sea interpretado por su médico tratante.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

MICROBIOLOGÍA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

EXAMEN COMPLETO DE ORINA

MÉTODO: OBSERVACIÓN DIRECTA
EXAMEN MICROSCÓPICO:
Leucocitos 0-1 0-5 Por campo

Hematíes 0-1 0-5 Por campo

Células Epiteliales 0-1 0-5 Por campo
Cilindros No se observa
Cristales No se observa
Filamentos Mucoides No se observa
Levaduras No se observa
Trichomonas Vaginalis No se observa
Bacterias No se observa
Observaciones

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Sugerimos que este resultado sea interpretado por su médico tratante.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

BIOQUÍMICA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

GLUCOSA BASAL 85 70 - 110 mg/dl

METODO: ENZIMÁTICO

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Sugerimos que este resultado sea interpretado por su médico tratante.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

HEMATOLOGÍA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

HEMOGRAMA COMPLETO
METODO: OBSERVACION DIRECTA

RECUENTO CELULAR
RECUENTO HEMATÍES 5.50 Hombre: 4.45 - 5.56 10^6xmm^3
Mujer: 4.00 - 5.50 10^6xmm^3
Recuento Leucocitos 9.0 5.0 – 11.0 10^3xmm^3
Hemoglobina 17.0 Hombre: 13.0 - 18.5 g/dl

Mujer: 12.0 - 16.0 g/dl

Hematocrito 51 H: 39 - 54 M: 36 - 48 %
Recuento Plaquetas 410 150 – 450 10^3/mm^3
FÓRMULA LEUCOCITARIA (REL)
Neutrófilos Abastonados 00 0-3 %
Neutrófilos Segmentados 50 50 - 65 %

Linfocitos 45 25 - 45 %
Eosinófilos 02 0-4 %
Monocitos 03 0-8 %
Basófilos 00 0-1 %

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Es importante que el presente reporte de resultado sea interpretado por su médico tratante, para complementar su evaluación clínica-epidemiológica.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: 75179813
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO
Empresa: Médico: NIETO GARCIA JOSE GREGORIO
S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Edad: 22 años

HEMATOLOGÍA

EXÁMENES REALIZADOS RESULTADOS RANGOS DE REFERENCIA UNIDADES

HEMOGRAMA COMPLETO

MÉTODO: OBSERVACIÓN DIRECTA

FÓRMULA LEUCOCITARIA (ABS)

Neutrófilos Abastonados 0.00 0.00 - 0.32 10^3xmm³

Neutrófilos Segmentados 4.50 2.50 - 7.02 10^3xmm³

Linfocitos 4.05 1.25 - 4.86 10^3xmm³

Eosinófilos 0.18 0.00 - 0.43 10^3xmm³

Monocitos 0.27 0.00 - 0.86 10^3xmm³

Basófilos 0.00 0.00 - 0.11 10^3xmm³

CONSTANTES CORPUSCULARES
Volumen Corpuscular Medio (VCM) 92.73 80.0 – 100.0 fL

Hemoglobina Corpuscular Media (HCM) 30.91 26.0 - 34.0 pg

Concentración Hemoglobina C. Media (CHCM) 33.33 31.0 - 37.0 g/dL

Fecha de toma de muestra: 05-12-2023 Fecha y hora de impresión: 11-12-2023 11:41 am.

*Es importante que el presente reporte de resultado sea interpretado por su médico tratante, para complementar su evaluación clínica-epidemiológica.

Firma y Sello del Médico PatóIogo

Con arreglo a lo dispuesto en el Artículo 25° de la Ley N° 26842, Ley General de Salud, el presente documento contiene información confidencial de carácter
reservado, quedando prohibido proporcionar o divulgar por cualquier medio la información en el contenida, así con la relacionada al acto médico por el que se
emite, salvo los casos expresamente previstos. Así mismo, de conformidad con el artículo 427° del vigente código penal su falseamiento o adulteración total o
parcial podría constituir delito de falsificación de documentos.
 INFORME RADIOGRAFICO DE TORAX - FORMATO OIT
PLACA N° N55701223 HCL MA75179813 Lector Dr. Miguel A. Olazabal P.
Nombre GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL Edad 22
Fecha de lectura 05 12 2023 Fecha de radiografía 05 12 2023
Dia Mes Año Dia Mes Año
I. Calidad 1 Buena X Causas 1 Sobreexposición 5 Escapulas
Radiográfica
2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto
3 Baja Calidad 3 Posición centrado X 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos

[Link] PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III [Link])

2.2. Porfusión (opacidad pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren dos Grandes (Marque 0 si no
(marque TODAS las zonas
radiografías estándar; marque la simbolos; marque un primario y hay ninguna o marque A,
afectadas)
subcategoría) secundario) B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
[Link] PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI NO X
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Sitio
Calcificación Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(Marque) las casillas 2 b De 5 a 10 mm
(marque) tórax
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI NO X
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb
COMENTARIOS DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES

MEDICO RADIOLOGO TEC. MEDICO-RADIOLOGIA

MEDICO RADIOLOGO TEC. MEDICO-RADIOLOGIA
 FICHA MÉDICA AUDIOLÓGICA

PQ17931-
Código: 000019 Ficha Audiológica Marca: INTERACOUSTICS
Pre-ocupacional X Periodica Audiometría Modelo: AD 226
Fecha: 05-12-2023 EXAMEN Serie: SN
Retiro Otro Calibración: 14-01-2023 792980
Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL
Edad: 22 Sexo: F M Empresa: JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Consideraciones previas a la audiometría:
Viajes en las últimas 24 horas : Si No Afecciones de las vías respiratorias altas en los últimos tres días : Si No
Reposo auditivo en las últimas 14 horas : Si No
Tiempo total de exposición
Ocupación OPERARIO Años de Trabajo 6 Meses total ponderado 8h/d 2 Horas
Apreciación Ruido Ruido no
Uso de Protectores Auditivos Tapones Siempre Orejeras Siempre
del ruido muyintenso
Ruido moderado X molesto
1.- ANTECEDENTES OTOLÓGICOS: SI NO 2.- SINTOMAS ACTUALES SI NO
Otitis X Disminución de la audición X
TEC X Dolor de oídos X
Paperas X Zumbido X
Uso de Ototóxicos X Mareos X
Exposición laboral a químicos X Otros (especificar) X
Servicio militar X
Audífonos / Interdiario /
Sociacusia Volumen medio / 2 Horas
Sarampión X

3.- ANTECEDENTES AUDIOLÓGICOS LABORALES:

SI NO DETALLE
OCUPACIONES ANTERIORES CON EXPOSICIÓN A RUIDO X Operario / Maquinarias
AUDIOMETRÍA OCUPACIONAL PREVIA X Hace 6 meses / Refiere resultado normal
4.- OTOSCOPIA:

Oido Derecho: ALTERADO: Se observa tapón de cerumen

Oido Izquierdo: ALTERADO :Se observa tapón de cerumen
5.- AUDIOGRAMA:
125 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
Oído Derecho Aéreo 25 15 10 10 20 15 15
Oído Derecho Óseo
Oído Izquierdo Aereo 25 15 20 20 25 15 10
Oído Izquierdo Oseo

6.- MENOSCABO AUDITIVO:

PERDIDA MONOAURAL(%) D I PERDIDA GLOBAL (%)
0.0 % 0.0 % 0.0 %
CONCLUSIONES:

Z01.1 NORMOACUSIA / 1. Uso Obligatorios y correcto de EPP Auditivos (Equipos de Protección Personal), en zonas de Riesgo (Mediciones mayores a
85 dB).
2. Próximo control audiométrico, deberá ser, como mínimo, dentro de un año.
3. En el seguimiento audiométrico, debe tener reposo auditivo de por lo menos 14 horas como requisito indispensable, para disminuir cuadros de fatiga
auditiva al momento del estudio, que influyan en los resultados como factor de confusión.
4. Cumplimiento del programa de conservación auditiva y evitar conductas de riesgo auditivo en ambientes extralaborales.

Nombre del profesional que realiza la audiometría Huella Digital y Firma del Paciente Nombre del Médico
 EVALUACION OFTALMOLÓGICA
NOMBRE GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL
EDAD 22 años FECHA: 05-12-2023
EMPRESA JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
CARGO OPERARIO

ANTECEDENTES :
NO USA LENTES CORRECTORES

BIOMICROSCOPIA
PARPADOS NORMAL
CONJUNTIVA NORMAL
CORNEA NORMAL
IRIS NORMAL
CRISTALINO NORMAL
REFLEJOS PUPILARES DIFERIDO
CAMPO VISUAL
OJO DERECHO NORMAL OJO IZQUIERDO NORMAL
FONDO DE OJO
OJO DERECHO DIFERIDO OJO IZQUIERDO DIFERIDO
TONOMETRÍA OCULAR:
OJO DERECHO DIFERIDO OJO IZQUIERDO DIFERIDO

AGUDEZA VISUAL
Sin corregir Corregida
O.D. O.I. O.D. O.I.
VISIÓN DE LEJOS 20/20 20/20
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20

REFRACCION
LEJOS ESFERA CILINDRO EJE AV
OD PLANO 20/20
OI PLANO 20/20
CERCA: ADD

VISIÓN DE COLORES TEST ISHIHARA

NORMAL

DIAGNÓSTICOS
EMETROPIA

RECOMENDACIONES
En caso de riesgo ocular en el desempeño de su labor, usar lentes protectores. Control oftalmológico anual.

Firma y Sello del Optometra Evaluador Firma y Sello del Médico

Ocupacional
 FICHA DE EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

Apellidos y Nombres: GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL DNI: PER 75179813

Edad: 22 Fecha: 05-12-2023

Sexo: MASCULINO Puesto: OPERARIO

Empresa: JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.

1. ANAMNESIS
• Síntomas que manifiesta: NO REFIERE

• Tiempo de inicio: NO

• Antecedentes de Lesiones Osteomioarticulares: GONALGIA ESPORÁDICA.

• Antecedentes de Trabajos Forzados: Si ( ) No ( X )

Manipulación Manual de Carga

• Capacitación: Si ( ) No ( X ) • Técnica Adecuada: Si ( ) No ( X ) • Uso de faja lumbar: Si ( ) No ( X )

2. CUESTIONARIO DE SINTOMAS
Ha tenido problemas (dolor o crepitaciones) en los ultimos 12 Durante los últimos 12 meses ha estado incapacitado para su Ha tenido dolor o molestías en
meses a nivel de: trabajo (en casa o fuera) por causa del problemas a nivel de: los últimos siete días a nivel de:
Der Si No Si No Si No
Hombro
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Codo
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Muñeca
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Mano dedos
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Cadera
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Rodilla
Izq Si No Si No Si No
Der Si No Si No Si No
Tobillo
Izq Si No Si No Si No

3. PRUEBAS FUNCIONALES
Movimiento Rango R.A. F.M. Dolor
Flexión 0° - 45° 100% 5 0
Extensión 0° - 45° 100% 5 0
Cabeza y cuello Derecho 0° - 55° 100% 5 0
Rotación
Izquierdo 0° - 55° 100% 5 0
Derecho 0° - 45° 100% 5 0
Inclinación
Izquierdo 0° - 45° 100% 5 0
Movimiento Rango R.A. F.M. Dolor
Flexión 0º - 80º 100% 5 0
Extensión 25º - 0º 100% 5 0
Derecho 0° - 55° 100% 5 0
Rotación Sedente
Tronco Izquierdo 0° - 55° 100% 5 0
Derecho 0° - 55° 100% 5 0
Rotación Bípedo
Izquierdo 0° - 55° 100% 5 0
Derecho 0° - 45° 100% 5 0
Inclinación
Izquierdo 0° - 45° 100% 5 0
MIEMBRO SUPERIOR
Izquierda Derecha
HOMBRO
Dolor F.M. R.A. R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 180° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Abducción 0° - 180° 100% 5 0
0 5 100% Aducción 0° - 130° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Ext. 0° - 60° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Int. 0° - 80° 100% 5 0
Dolor F.M. R.A. CODO Y ANTEBRAZO R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 145° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 145° - 0° 100% 5 0
0 5 100% Supinación 0° - 70° 100% 5 0
0 5 100% Pronación 0° - 90° 100% 5 0
 Dolor F.M. R.A. MUÑECA R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 90° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 70° 100% 5 0
0 5 100% [Link]. 0° - 40° 100% 5 0
0 5 100% Desv. Rad. 0° - 20° 100% 5 0
MIEMBRO INFERIOR
Izquierda Derecha
CADERA
Dolor F.M. R.A. R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 120° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 20° 100% 5 0
0 5 100% Abducción 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Aducción 0° - 20° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Ext. 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Rot. Int. 0° - 45° 100% 5 0
Dolor F.M. R.A. RODILLA R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 135° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 135° - 0° 100% 5 0
Dolor F.M. R.A. TOBILLO R.A. F.M. Dolor
0 5 100% Flexión 0° - 20° 100% 5 0
0 5 100% Extensión 0° - 45° 100% 5 0
0 5 100% Inversión 0° - 35° 100% 5 0
0 5 100% Eversión 0° - 25° 100% 5 0

Test específicos MMSS -- (+/-) Test específicos MMII -- (+/-)

Der - Der -
Test de Phalen Test de Fair
Izq - Izq -
Der - Der -
Test de tinel Test de Thompson
Izq - Izq -
Der -
Signo de Frinkelstein
Izq -
Der - * Clasificar según escala de dolor
Signo de Neer**
Izq - ** Aplicar para trabajadores e
Der - operaciones , no para personal
Test del Brazo caido**
Izq - administrativo
Der -
Test de Apley
Izq -

4. EVALUACIÓN POSTURAL COLUMNA VERTEBRAL

Alineamiento: Alineado ( ) Desalineado (X)

a. Alteración Si No Descripción
Cifosis X ANTEPULSIÓN DE CABEZA Y HOMBROS
Rectificacion X
Hiperlordosis X
Escoliosis X DORSAL DERECHA FUNCIONAL
b. Alineamiento de Tronco
Hombros X
Escapulas X
Angulo de Talle X
EIAS X
c. Alineamiento de Miembros Inferiores
Caderas X
Rodillas X GENU VARO
Tobillos X
Pies X

d. Evaluación a la Palpación
Contracturas X
Acortamientos X ISQUIOTIBIALES
Hiperlaxitud X
Tono Muscular X

EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN

Test Especificos -- +/- -- +/- Cervical Dorsal Lumbar

Apófisis espinosas dolorosas
Lassegue Der. - Izq. - - - -

Schober Der. - Izq. - Patrón de marcha NORMAL

TABLA 1
Grado 0 Ausencia de signos y sintomas.

Grado 1 Dolor en reposo y/o existencia de sintomatologia sugestiva.

Grado 2 Grado 1 más contractura y/o dolor a la movilización

Grado 3 Grado 2 más dolor a la palpación y/o percusión

Grado 4 Grado 3 más limitación funcional evidente clinicamente

*Escala descriptiva simple (Keele 1948).
5. DIAGNÓSTICO MUSCULOESQUELÉTICO
1. (M41.8) ESCOLIOSIS DORSAL DERECHA FUNCIONAL
2. () ACTITUD CIFÓTICA
3.
4.

6. RECOMENDACIONES
ASISTIR A MEDICINA FÍSICA PARA EXÁMENES COMPLEMENTARIOS Y PROCEDER A TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO.
SEGUIR PAUTAS DE ERGONOMÍA E HIGIENE POSTURAL.

7. COMENTARIOS / OBSERVACIONES (AMPLIACIÓN DE HALLAZGOS)

PACIENTE PRESENTA UNA DESVIACIÓN LATERAL DERECHA DE COLUMNA DORSAL DE TIPO FUNCIONAL, ACOMPAÑADO DE UNA ANTEPULSIÓN DE CABEZA Y
HOMBROS DE TIPO REDUCTIBLE; AMBAS SIN LIMITACIÓN EN SUS ACTIVIDADES OCUPACIONALES.

Firma del Evaluador Huella Digital y Firma del Paciente

 INFORME PSICOLÓGICO PRE OCUPACIONAL
2 N° Ficha: : Fecha de evaluación: 05-12-2023
I.-DATOS GENERALES
Apellidos y Nombres: : GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL
Edad: : 22 años
Fecha de Nacimiento: : 12-10-2001
Lugar de Nacimiento: : Junin
Estado Civil: : SOLTERO
Grado de Instrucción: : SECUNDARIA COMPLETA
Lugar de Residencia: : PROLONG AGUIRRE MORALES MZ C LT 2
Evaluación: : Pre-Ocupacional (X) Ocupacional ( ) Post-Ocupacional ( ) Reincorporación ( )

II.-MOTIVO DE EVALUACIÓN
Evaluación Psicológica Pre Ocupacional

III.-DATOS OCUPACIONALES
3.1. EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)
Nombre de la Empresa: JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.
Actividad de la Empresa:
Área de trabajo: Superficie X Subsuelo Tiempo total laborando

Puesto: OPERARIO
Principales Riesgos Caídas, polvo, ruido, etc.
Medidas de Seguridad Uso del equipo de protección personal

ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

Tipo de Trabajo
Fecha Inicio Nombre de la empresa Act. de la empresa Puesto Causa de retiro
SUP SUB

IV. HISTORIA FAMILIAR

Refiere mantener una adecuada dinámica familiar.
 INFORME PSICOLÓGICO PRE OCUPACIONAL
V. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES (durante el tiempo de trabajo)
No refiere tener accidentes, ni enfermedades.

VI. HÁBITOS (pasatiempos, consumo de alcohol, tabaco o drogas)

No refiere algún tipo de consumo.

VII. OTRAS OBSERVACIONES

Ninguno.

VIII. EXAMEN MENTAL

8.1.-OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )
Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
Discurso: Ritmo Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
Orientación: Tiempo Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio Orientado (X) Desorientado ( )
Persona Orientado (X) Desorientado ( )
8.2.- PROCESOS COGNITIVOS:
Lúcido, atento: Se orienta en las tres esferas referenciales
Pensamiento: Concreto ( ) Funcional (X) Abstracto ( )
Percepción: Visión y audición conservada
Memoria: Corto Plazo ( ) Mediano Plazo (X) Largo Plazo ( )
Inteligencia: Muy Alto ( ) Alto ( ) Promedio Alto ( )
Promedio (X) Promedio Bajo ( ) Bajo ( ) Muy Bajo ( )
Apetito: Conservado
Sueño: Horas de sueño adecuadas
Personalidad: Tendencia a la extroversión (X) Tendencia a la introversión ( )
Afectividad: Tendencia a la estabilidad (X) Tendencia a la inestabilidad ( )
Conducta Sexual: Se orienta a su rol de genero

PRUEBAS PSICOLOGICAS
WAIS - Sub escala de
( ) laberintos ( ) Test Benton ( ) Test Bender ( ) Inventario de ansiedad Zung
Inventario de depresión Escala general de Cuestionario de estrés Escala de síntomas subjetivos
( ) Zung ( ) satisfacción laboral (X) OIT (X) de Yoshitake
Figura humana de Karen Escala de ansiedad y evitación
( ) Test de Epworth (X) Machover ( ) Persona bajo la lluvia ( ) (acrofobia)
Cuestionario de
( ) claustrofobia (X) Beta III ( ) Audit ( ) Barsit
Estilos de aprendizajes de Test de matrices
( ) Wonderlic ( ) ( ) ( ) DISC
Kolb progresivas de Raven
( ) ISTAS 21 ( ) Eysenck ( ) Salamanca ( ) Test de dominos
Cuestionario de percepcción
( ) 16 PF ( ) Toni2 ( ) Test de Luscher ( ) de riesgo
HTP (Casa, árbol y LSB-50 (Lista de síntomas BC4 (Cuestionario de actitud
( ) BAT7 - Sub escala A ( ) persona) ( ) breve) ( ) frente al tránsito)
Escala de impulsividad de Cuestionario de minitest
( ) Barratt ( ) psiquiátrico ( ) BAT7- Sub escala E
IX. DIAGNOSTICO FINAL
Área Cognitiva
Organiza su pensamiento frente a tareas de buena representación y estructuración espacial, percepción para investigar y reconocer
problemas de carácter lógico, capacidad de aprehensión, se adapta a nuevos sistemas, manejo de pensamiento abstracto; integra
conceptos y los asocia, soluciona problemas con ajuste y flexibilidad.

Área Emocional
El evaluado, tiende a la estabilidad emocional. Además, refiere ser sociable, expresivo, exigente y metódico por lo que suele seguir
procedimientos ordenados tanto en su vida personal como laboral. A menudo, tiene un adecuado control de impulsos y refiere ser paciente.

En el área laboral, por lo general se adapta con facilidad ante los cambios inesperados de su entorno y se considera autosuficiente. Por
otro lado, no evidencia indicadores de estrés ni fatiga.
Escala Sintomática de Estrés de Seppo Aro:

Niveles de estrés laboral:

Sin estrés, indica que posee mecanismos de defensa para sobrellevar situaciones de tensión, manteniendo la constancia e interés por sus
actividades. Refleja tranquilidad y conformidad, siendo su desenvolvimiento natural.
X.- EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PARA EL PUESTO: APTO

XI.- RECOMENDACIONES

Control anual

Firma y Sello del Lic. Psicología

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA REALIZACIÓN DEL EXAMEN
MÉDICO Y AUTORIZACIÓN PARA ENTREGA DE RESULTADOS Y
VERACIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA
Lima, 05 / 12 / 2023 H.C. N° MA75179813
Yo, GUTIERREZ VILLADOMA PABLO DANIEL
Identificado con DNI N° PER 75179813
Fecha de nacimiento 12 / 10 / 2001,
trabajador y/o postulante de la Empresa,
JUMBOS REPARACION Y MANTENIMIENTO S.A.C.-JUMBOS R Y M S.A.C.,
dejo constancia que:
1. He sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas complementarias que la Empresa
solicita de acuerdo al Protocolo Medico Ocupacional; y que todas mis dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; por lo que DOY MI
CONSENTIMIENTO para la realización de dichos exámenes.

2. AUTORIZO a OCCUPATIONAL HEALTH S.A.C. ENTREGAR MI HISTORIA CLINICA y MIS RESULTADOS a la Empresa de la cual soy
vinculante, para fines de gestión en Salud y Medicina Ocupacional.
3. AUTORIZO que mi foto, firma y huella escaneadas en el Pad al momento de la admisión, sean insertadas en mi Informe Médico
Ocupacional y en todos mis exámenes realizados y la Empresa se comprometa a sólo utilizarlo para estos efectos.
4. DECLARO BAJO JURAMENTO que responderé con la verdad a todas las preguntas realizadas por el médico para el llenado de mi
HISTORIA CLINICA.
Por tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento, suscribiendo la presente autorización.

FIRMA
Huella Digital
DNI PER 75179813 Indice Derecho
1 LEY GENERAL DE SALUD N° 26842, ARTS. 4°, 15° Y 25°.
2 R.M. N° 214-2018/MINSA QUE APRUEBA LA NORMA TÉCNICA N° 022-MINSA/DGSP-V.02. NORMA TECNICA DE LA HISTORIA
CLÍNICA DE LOS ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR DE SALUD.
3 LEY 29733 – LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES.
4 R.M. N° 312-2011/MINSA QUE APRUEBA LOS PROTOCOLOS DE EXÁMENES MEDICOS OCUPACIONALES,NUMERAL 6.6.2 Y LEY
N° 29783-LEY DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO (LSST) ART. 49° INC. D Y 79° INC. E, D.S. NRO. 005-2012/TR-
REGLAMENTO DE LA LEY N° 29783 ART. 101°.