ART Utilicemos los Controles Críticos que Salvan Vidas.

Código: EIM-LCR-175-398
Rev. 0
PASO 1 PLANIFICACIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

EMPRESA

GERENCIA FECHA

LUGAR

PREGUNTAS TRANSVERSALES, APLICABLE A TODOS LOS RIESGOS.

Las siguientes preguntas son transversales, responde siempre, independiente del Riesgo Crítico al cual estés expuesto
Marque con un

SUPERVISOR(A) SI NO TRABAJADOR(A) SI NO

¿El trabajo que asignaré cuenta con un estándar, procedimiento y/o instructivo? ¿Conozco el estándar, procedimiento y/o instructivo del trabajo que ejecutaré?
Indicar nombre: Indicar nombre:

¿El personal que asignaré para realizar el trabajo, cuenta con las capacitaciones, ¿Cuento con las competencias y salud compatible para ejecutar el trabajo?
competencias, salud compatible y/o acreditaciones requeridas?

¿Durante la planificación del trabajo, me aseguro de solicitar los permisos para ¿Cuento con la autorización para ingresar al área a ejecutar el trabajo?
ingresar a las áreas, intervenir equipos y/o interactuar con energías?

¿Verifiqué que el personal cuenta con los elementos requeridos para realizar la
¿Segregué y señalicé el área de trabajo con los elementos según diseño?
segregación y señalización del área de trabajo, según diseño?

¿El personal a mi cargo cuenta con sistema de comunicación de acuerdo al ¿Conozco el número de teléfono o frecuencia radial para dar aviso en caso de
protocolo de emergencia del área? emergencia, según protocolo del área?

¿El personal que asignaré para realizar el trabajo, cuenta con los EPP definidos en ¿Uso los EPP definidos para el trabajo y se encuentran en buenas condiciones?
el procedimiento de trabajo?

RIESGOS CRÍTICOS ESPECÍFICOS DEL TRABAJO.

Identifique los riesgos críticos del trabajo a ejecutar y verifique las preguntas según los "Controles Críticos que Salvan Vidas".
Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A
SUPERVISOR(A)

N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°
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N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°

Nombre: Nombre: Nombre: Nombre: Nombre:

Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A Cód: SI NO N/A
TRABAJADOR(A)

N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°
N° N° N° N° N°
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 ART Utilicemos los Controles Críticos que Salvan Vidas.

PASO 3 OTROS RIESGOS.

RIESGOS MEDIDA DE CONTROL

¿Existen trabajos Si su respuesta es SI, describa el contexto del ¿Se realizó la coordinación con el líder ¿Se comunicó a todos los trabajadores
¿Se realizó la verificación
en simultáneo? trabajo en simultáneo y verifique: de la cuadrilla que realiza el trabajo las acciones de control que debe aplicar
cruzada de Controles Críticos?
en simultáneo? en trabajos simultáneos?

SI NO SI NO SI NO SI NO

______________________
FIRMAS

EQUIPO EJECUTOR.

¿Verifiqué las condiciones físicas y psicológicas

NOMBRE CARGO de todo el Equipo Ejecutor del Trabajo? FIRMA
SI NO
CAPATAZ

LÍDER/
SUPERVISOR

Confirmo que estoy en condiciones

NOMBRE CARGO de hacer el trabajo FIRMA
SI NO
TRABAJADOR 1

TRABAJADOR 2

TRABAJADOR 3

TRABAJADOR 4

TRABAJADOR 5

TRABAJADOR 6

TRABAJADOR 7

TRABAJADOR 8

TRABAJADOR 9

TRABAJADOR 10

¿TODO EL PERSONAL SE RETIRA DEL ÁREA DE TRABAJO AL TERMINO DE LA JORNADA? ________________

Firma del Capataz

NINGÚN TRABAJO PODRÁ INICIAR SI UN CONTROL CRÍTICO NO ESTÁ IMPLEMENTADO. LEVANTE TARJETA VERDE.