DENGUE
INTRODUCCION:
El dengue es la enfermedad transmitida por vectores más común. Se estima que cada
año se producen entre 50 y 100 millones de casos típicos de dengue en todo el mundo,
de los cuales 500.000 provocan dengue hemorrágico grave y síndrome de shock por
dengue. (1.2)
Los cambios demográficos, como el crecimiento urbano rápido y no planificado, la
migración del campo a la ciudad y el crecimiento demográfico en áreas que carecen de
infraestructura adecuada, desempeñan un papel importante en la propagación de
enfermedades y patógenos dañinos en la región (3,4,5,6.)
La temperatura y las precipitaciones de los ríos también afectan la introducción y
propagación de vectores de enfermedades, y las precipitaciones son particularmente
importantes para las enfermedades transmitidas por vectores porque afectan la densidad
de las hembras de los mosquitos, que tienen más lugares de reproducción (3)
Se sabe que el dengue y el dengue hemorrágico (DHF)/síndrome de shock del dengue
(DSS) son las enfermedades virales transmitidas por artrópodos más importantes en
términos de morbilidad y mortalidad (Price, 1999). La Organización Mundial de la Salud
estima que aproximadamente dos tercios de la población mundial vive en áreas infectadas
con el vector del dengue (principalmente Aedes aegypti y Aedes albopictus).
HISTORIA:
Las enfermedades asociadas con el dengue se describieron por primera vez en una
enciclopedia china en el año 992 d. C., pero no fue hasta 1635 que aparecieron informes
similares en las Indias Occidentales francesas, donde la enfermedad se llamó "Coup
Barre". En 1770, se informó de una epidemia de fiebre llamada "Knockelkoorts" (fiebre de
los huesos) en Batavia, Indonesia, y ese mismo año en El Cairo, Egipto, la enfermedad
pasó a ser conocida como "enfermedad de Geno", problema de rodilla 7 . El término
"dengue" se originó en los Estados Unidos durante 1827-1828, cuando estalló una
epidemia en el Caribe que provocó fiebre, dolor en las articulaciones y erupciones
cutáneas. Los esclavos de África llamaron a esta criatura enferma dingo o Dynga, swahili
Ki denga pepo, que significa ataque repentino (convulsión o temblor) causado por
"espíritus malignos"
Los primeros registros históricos del dengue incluyen Java en 1779 y Filadelfia ([Link].)
en 1780, donde fue descrito por primera vez en inglés por Benjamin Rabbit. Su asociación
con Aedes aegypti se confirmó en 1903 y su origen viral en 1906. En Estados Unidos, las
historias sobre la enfermedad se remontan a más de 200 años. Durante el último siglo se
han producido epidemias a gran escala, coincidiendo con un aumento del transporte
marítimo comercial entre los puertos del Caribe y el sur de Estados Unidos y el resto del
mundo. A finales del siglo XX, el dengue clásico fue confirmado por primera vez en un
laboratorio en los Estados Unidos.
Apareció en el Caribe y Venezuela en 1963-1964. y se asoció con el serotipo DENV-3. En
1977, se introdujeron los serotipos DENV-1 en los Estados Unidos y en 1981.
Serotipos DENV-4. En 1981, un brote de dengue hemorrágico asociado con un serotipo
DENV-2 originario de Asia afectó a Cuba; este fue el primer brote fuera del sudeste
asiático y el Pacífico occidental. Este evento es considerado el evento más importante en
la historia del dengue en los Estados Unidos.
EPIDEMIOLOGIA:
La Organización Mundial de la Salud clasifica el dengue en dengue (DF), dengue
hemorrágico (DHF) y síndrome de shock por dengue.
La fiebre del dengue (SCD) es una enfermedad infecciosa con importantes consecuencias
negativas para la salud, el medio ambiente y la economía, con aproximadamente 50
millones de casos en todo el mundo cada año. (8)
El dengue es endémico en casi todos los países tropicales, y el Libro Guinness de los
Récords Mundiales de 2002 incluyó al dengue como la fiebre hemorrágica viral más
importante y el virus artrópodo más común del mundo y es de particular importancia. (9)
La mitad de la población mundial vive en países endémicos de dengue en Asia, América y
el Pacífico occidental. (10)
Cambios demográficos como el crecimiento urbano rápido y no planificado, la migración
rural-urbana y el crecimiento demográfico
Carecen de infraestructura adecuada y desempeñan un papel importante en la
propagación de enfermedades. En los trópicos la transmisión continúa durante todo el año
y se intensifica al inicio de la temporada de lluvias debido a la humedad.
Extienda la vida útil del medio y aumente la temperatura para acortar el período de
incubación de fuentes externas. La incidencia en grupos susceptibles suele oscilar entre
el 40% y el 50%, y en algunos casos llega al 80% al 90%. Las epidemias de dengue
ocurren en cuatro de los cinco continentes, excluyendo Europa; Aproximadamente entre
2.500 y 3.000 millones de personas que viven en regiones tropicales y subtropicales
corren riesgo de infección. En América del Sur, la enfermedad se ha extendido con brotes
en Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador (1988) y Perú (1990), todos los cuales
contienen este serotipo.
La introducción del dengue al Perú en el siglo XX se debió a la reintroducción del
mosquito Aedes aegypti. Tras desaparecer del Perú en 1956, el medio reingresó en 1984.
El primer brote de dengue clásico ocurrió en 1990 en Iquitos, Perú, y en 2000 se detectó
Aedes aegypti en Lima, seguido de casos de dengue clásico en 2005. En el Perú se han
reportado varios casos de la enfermedad en los últimos años. El país se extiende desde
zonas selváticas hasta ciudades de la costa norte. Este año, desde la semana 17, se
registraron 6.409 casos de enfermedad. Al mirar retrospectivamente los últimos 20 años
de historia del dengue en el Perú, podemos mejorar el presente y crear un futuro mejor
para nuestro país.
ETIOLOGIA:
El virus del dengue es un arbovirus, miembro del género Flavivirus (familia Flaviviridae),
que tiene alrededor de 70 miembros e incluye una gran cantidad de patógenos de
transmisión común, como el virus de la encefalitis japonesa y el virus del Nilo Occidental.
El virus del dengue (DEN-V) es de particular importancia porque existen cuatro serotipos
diferentes, denominados DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4, y los humanos son el
principal reservorio del virus del dengue 11 . Las partículas del virus del dengue tienen
forma esférica, su tamaño oscila entre 40 y 60 nm y consisten en una única cadena de
ARN positiva con un genoma.
Tiene aproximadamente 11 kb de longitud y un peso molecular de 4,2 kD. Consta de una
envoltura formada por tres proteínas estructurales; proteína (núcleo [C], membrana [M] y
proteína de envoltura [E]) y siete proteínas no estructurales, proteínas NS (NS1, NS2a,
NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5) 12
EVOLUCION DEL DENGUE:
No está tan claro dónde se originó DEN-V; algunos creen que se originó en África,
principalmente porque muchos de los diversos mosquitos que portan flavivirus son nativos
de África y a menudo infectan a los primates. El dengue parece ser un fenómeno reciente.
El dengue era esencialmente una enfermedad selvática hasta hace unos cientos de años
y ahora es uno de los únicos arbovirus.
De esta manera se logra una adaptación no selvática. La pregunta que hay que responder
sobre el virus del dengue es: ¿Por qué el virus tiene cuatro serotipos? Según la hipótesis
de Holmes, esto puede explicarse de dos maneras (11).
• Lo más ampliamente aceptado es que DEN-V se ha dividido en cuatro linajes distintos
debido a la división ecológica o geográfica (alopátrica) de diferentes grupos de primates y,
por lo tanto, estos cuatro serotipos han evolucionado de forma independiente.
• Alternativamente, DEN-V puede haber evolucionado a partir de un solo virus (en un solo
grupo) debido a la presencia de los cuatro virus.
Los serotipos antigénicamente distintos facilitan la transmisión del virus mediante el
fenómeno de amplificación dependiente de anticuerpos. Según este modelo, la selección
natural favorece a los virus con un cierto grado de divergencia antigénica que maximiza la
amplificación dependiente de anticuerpos, promoviendo así su propagación.
transferidos entre sí. También debemos recordar que el virus del dengue es un virus de
ARN que exhibe fácilmente variación genética porque depende de la alta tasa de
mutación de la ARN polimerasa (11).
PATOGENIA:
Aunque sólo las hembras adultas de mosquitos Aedes aegypti están directamente
involucradas en la transmisión del dengue, un aumento en el número de hembras adultas
de mosquitos aumenta la probabilidad de que los mosquitos adquieran el patógeno y lo
transmitan a otro huésped susceptible. Los mosquitos hembra pican a los humanos
viremica, el virus tarda de 1 a 2 semanas en multiplicarse en el mosquito (período de
incubación externo) antes de que pueda transmitirse durante intentos de alimentación
posteriores. Durante el ciclo de vida de 1 a 4 semanas del mosquito, es posible que
intente alimentarse varias veces al día. Los mosquitos adultos se esconden en las casas y
pican durante 1 o 2 horas por la mañana y al final de la tarde. En zonas de transmisión
endémica, 1 de cada 20 hogares puede contener mosquitos infectados. Los casos tienden
a agruparse entre los hogares y los lugares donde se mueve la gente, y debido al alcance
de vuelo de los mosquitos (800 metros), hacen que la infección se propague rápidamente.
Después de la picadura de un mosquito infeccioso, el virus se multiplica en los ganglios
linfáticos locales y se propaga con la sangre al
En diversos tejidos, el virus suele circular en la sangre durante 5 días.
Monocitos/macrófagos infectados. El malestar típico y los síntomas parecidos a los de la
gripe del dengue pueden reflejar la respuesta de las citocinas del paciente. A pesar de la
presencia de mialgia, los síntomas predominantes pueden indicar cambios anatómicos
patológicos en los músculos
El dolor del músculo esquelético (fiebre por fractura ósea) refleja una infección viral de la
médula ósea debido a una infiltración moderada de células mononucleares y acumulación
de lípidos. La ECF de shock ocurre después de una extravasación repentina de plasma a
sitios extravasculares, incluidas la pleura y la cavidad peritoneal; esto suele ir
acompañado de resolución de la fiebre y aumento de la permeabilidad vascular. Esto se
asocia con la activación del sistema inmunológico, como lo demuestra el aumento de los
niveles plasmáticos del receptor soluble del factor de necrosis tumoral (SRTNF/75), IL8 e
interferón.
INMUNIDAD:
El estudio de caso de Halstead informó que las infecciones secundarias pueden ser de 15
a 80 veces más comunes en el dengue hemorrágico y la ECF.
¿Existen anticuerpos específicos contra el dengue? La infección con un serotipo de
dengue proporciona inmunidad homóloga duradera, pero sólo una protección cruzada
transitoria contra otros serotipos de dengue.
serotipos de modo que los individuos infectados con un serotipo se vuelven rápidamente
susceptibles a la infección con otro serotipo. La respuesta del cuerpo al DEN-V involucra
varios factores inmunológicos.
La glicoproteína E es un componente importante de la superficie externa del virus del
dengue y el componente dominante de la respuesta de anticuerpos en la infección por
dengue. Se ha demostrado que los anticuerpos contra la glicoproteína E inhiben la unión
del virus a las células y neutralizan la infectividad viral in vitro. La transferencia pasiva de
anticuerpos contra la glicoproteína E protege a los ratones
Dale el virus del dengue. La proteína NS1, aunque no es un componente del virión,
también es un objetivo importante del anticuerpo DEN-V. NS1 se expresa en la superficie
de las células infectadas y también se libera a la circulación como un multímero soluble.
Los anticuerpos NS1 inducen la activación del complemento mediante la lisis de células
infectadas por el virus del dengue.
Se ha demostrado que protege a los ratones contra el virus del dengue. Se ha
demostrado que los anticuerpos monoclonales dirigidos contra la preproteína M protegen
a los ratones contra el virus del dengue, pero el mecanismo de esta protección y su papel
en la inmunidad protectora innata no están claros. Como ocurre con otros virus, la
respuesta de los leucocitos CD4 y CD8 al virus del dengue está dirigida contra varias
proteínas virales, aunque la proteína NS3 es prominente.
Más inmunogénico. Las respuestas de las células T al virus del dengue difieren en su
capacidad para reconocer diferentes serotipos del virus del dengue dependiendo del
grado de homología de un epítopo particular. Sin embargo, es común la reactividad
cruzada con múltiples serotipos, especialmente entre epítopos. La respuesta de los
linfocitos CD4 y CD8 produce principalmente niveles elevados de IFN-γ, así como de
TNF-α, TNF-β y quimiocinas, incluida la proteína inhibidora de macrófagos-1.H.H. No se
comprende completamente hasta qué punto estas respuestas inmunitarias contribuyen a
la defensa inmunitaria innata a largo plazo contra la infección primaria por el virus del
dengue.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
El virus del dengue puede causar enfermedades agudas, que van desde una infección
asintomática hasta una hemorragia grave y un shock. Fiebre inespecífica: a menudo,
cuando los bebés, los niños y algunos adultos se infectan por primera vez con el virus del
dengue, desarrollan una fiebre que es indistinguible de otras infecciones virales. Dengue
clásico: más común en niños mayores y adultos jóvenes, suele ser una fiebre bifásica con
dolor de cabeza, mialgia, sarpullido y leucopenia. Aunque el dengue clásico suele ser
benigno, puede ser debilitante con dolor intenso en músculos y huesos (fiebre por
fracturas) y se presenta principalmente en adultos. Fiebre hemorrágica del dengue: la
fiebre hemorrágica del dengue es más común en niños menores de 15 años, pero
también puede ocurrir en adultos. Se caracteriza por fiebre aguda acompañada de
síntomas inespecíficos.
Diátesis hemorrágica con tendencia a desarrollar shock (síndrome de shock del dengue).
Se caracteriza por alteraciones hemostáticas con evidencia objetiva de aumento de la
permeabilidad capilar, hemoconcentración y trombocitopenia, y es un criterio importante y
un hallazgo persistente.
GRADOS DEL DENGUE HEMORRAGICO
Nivel 1
Fiebre y síntomas sistémicos inespecíficos.
Una prueba de torniquete positiva es el único signo de sangrado.
Nivel 2
Síntomas de sangrado espontáneo de +1er grado.
Nivel 3
Signos de circulación sanguínea insuficiente, pulso acelerado/disminuido, disminución de
la diferencia de tono, hipotensión, piel fría/húmeda; Irritabilidad, inquietud, cambios en el
estado mental).
Nivel 4
Choque severo (pulso y presión arterial indetectables).
DIAGNÓSTICO
Una de las pruebas que se realizan para diagnosticar los casos de dengue es la prueba
del torniquete, que consiste en inflar un manguito de presión alrededor del brazo hasta el
punto medio entre la presión arterial sistólica y diastólica durante 5 minutos. Cuando
aparecen, obtienes una prueba positiva. 20 o más petequias cada una (2) (6,25 cm 2) o 3
o más petequias por cm Debido a la variación genética entre individuos, la prueba del
torniquete se evaluó en un estudio serológico prospectivo de 1136 pacientes con infección
por dengue. Se evaluaron niños vietnamitas positivos y la prueba del torniquete tuvo una
sensibilidad del 41,6%, una especificidad del 94,4%, un valor predictivo positivo del 98,3%
y un valor predictivo negativo del 17,3%. Actualmente, los resultados positivos suelen
estar asociados a la infección, pero los resultados negativos no descartan la infección por
dengue (9).
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
A. AISLAMIENTO DEL VIRUS.
Existen varios sistemas de aislamiento de virus: inoculación intracerebral de ratones
recién nacidos, la infección provoca parálisis y otros signos de afectación del sistema
nervioso central; líneas celulares de mamíferos (Vero, LLCMK2, BHK-21) y cultivos de
células de mamíferos de células de mosquito (C6-36 HT, AP61), siendo este último el más
sensible
B. DIAGNÓSTICO MOLECULAR
Hibridación de ácidos nucleicos. Se elabora a partir de ARN extraído de sobrenadantes de
cultivos celulares o del virus del dengue de especies de mosquitos como el Aedes
albopictus. Puede utilizarse en estudios epidemiológicos y también para el diagnóstico de
virus a partir de tejido obtenido en la autopsia.
REACCIÓN DE TRANSCRIPCIÓN INVERSAMCADENA DE POLIMERASA (RT-PCR).
Puede identificar serotipos en muestras de suero y sobrenadantes de células de
muestras clínicas infectadas. La RT-PCR puede utilizarse para obtener rápidamente
información sobre los serotipos circulantes del dengue, pero es importante aislar el virus
para confirmar su identidad y realizar estudios más detallados (15).
C. DETECCIÓN DE ANTICUERPOS CONTRA EL DENGUE
Se utilizan cinco pruebas serológicas para diagnosticar la infección por el virus del
dengue:
Inhibición de la hemaglutinación (HI), unión del complemento (CF), prueba de
neutralización (TN), ELISA de competencia IgM y ELISA indirecto para la detección de
anticuerpos IgG.
INHIBICIÓN DE LA HEMAGLUTINACIÓN (IH). Debido a su sensibilidad y requisitos
mínimos, esta prueba se utiliza más comúnmente para el diagnóstico serológico de rutina
de la infección por dengue.
Debido a que la HI persiste durante mucho tiempo (más de 50 años), esta prueba es ideal
para estudios seroepidemiológicos. La prueba se basa en la capacidad del virus para
aglutinar glóbulos rojos en condiciones de pH y temperatura controladas, un efecto que
puede ser inhibido por anticuerpos Específicamente (16,17)
FIJACIÓN DEL COMPLEMENTO (FC).
No se utiliza para el diagnóstico rutinario del dengue porque es difícil de realizar y
requiere personal capacitado.
Calificados y capacitados para buenos resultados. Esta prueba se basa en el principio de
que el complemento se consume durante la respuesta del antígeno-anticuerpo.
PRUEBA DE NEUTRALIZACIÓN (PN).
Esta es la prueba más sensible y erólogica.
Especialmente para el diagnóstico de la infección por el virus del dengue y proporciona
una detección a largo plazo. Esto se debe a que el virus del dengue produce un efecto
citopático que se puede observar en forma de placas en cultivos de células susceptibles.
DETERMINACIÓN DE IG CAPTURA DE M. MEDIANTE ENSAYO
INMUNOABSORBENTE LIGADO A ENZIMAS (MAC-ELISA).
La prueba tuvo una sensibilidad de más del 95% cuando se tomaron muestras de suero
entre 7 y 10 días después del inicio de la infección.
Los métodos de detección de infecciones que se han utilizado ampliamente en los últimos
años son sencillos, rápidos y no requieren equipos demasiado complejos. MAC-ELISA
para la detección de anticuerpos Ig M específicos del virus del dengue en suero. Debido a
su alta sensibilidad y facilidad de uso, esta prueba ELISA se considera el método de
diagnóstico del dengue más útil.
PREVENCION:
Décadas de programas para controlar el mosquito Aedes aegypti, el vector del dengue,
han erradicado con éxito el dengue en muchos países. Sin embargo, estos proyectos
centralizados y estructurados verticalmente perdieron su viabilidad económica en los años
ochenta. El resurgimiento del dengue nos enseña una lección: los factores macro influyen
fuertemente en el problema del dengue (cambio climático, cambios en la distribución
geográfica de patógenos y vectores y cambios en los ecosistemas), una dimensión que se
extiende más allá del sector de la salud.
El sistema sanitario no es el único responsable de su prevención y control para limitar los
daños a todos los sectores (sector público, privado y sociedad). Debido al retraso en el
crecimiento, actualmente nos enfrentamos a un resurgimiento más severo que las
campañas anteriores de erradicación de vectores.
En los centros urbanos, los recursos financieros limitados se ven exacerbados por la baja
prioridad de los municipios, mientras que los vectores de enfermedades se han vuelto
resistentes a los pesticidas y los pesticidas no están disponibles.
Eficaz. Comprender las relaciones entre las personas, el medio ambiente y los sistemas
de enfermedades es fundamental para reducir la morbilidad y la mortalidad asociadas con
la transmisión y transmisión del dengue.
CONTROL DEL DENGUE:
Dado que la reaparición del dengue es multifactorial, el control requiere un enfoque
multidisciplinario que involucre a todos los actores sociales de cada comunidad y la
participación comunitaria activa como eje del control. Hasta que exista una vacuna eficaz
contra el dengue, el control de la enfermedad se limitará al control del vector Aedes
aegypti, lo que requiere una participación pública activa(10,20)
Se ha demostrado que la participación comunitaria es eficaz en el control del dengue,
pero los resultados varían según el país. En Cuba demostraron que la participación
comunitaria era superior en términos de costo-efectividad en comparación con un
programa nacional en Cuba, pero en este programa de intervención, parte del trabajo
comunitario lo hacía un médico que vivía en cada comunidad de intervención, función que
no fue reconocido por los demás.
países, esto debería tenerse en cuenta cuando otros países adopten medidas similares.
Los resultados de un estudio de participación comunitaria en Argentina mostraron un
aumento en el conocimiento sobre la enfermedad, pero un impacto inconmensurable en el
cambio de comportamiento en la lucha contra el dengue21. Las intervenciones educativas
muestran un aumento en el conocimiento y ahora nos preguntamos cuánto del
conocimiento adquirido se pone en práctica y si esta práctica reduce la densidad de
vectores. Cuando se trata de los costos financieros del control de los vectores del dengue,
los estudios muestran que uno de los mayores costos son los salarios de quienes
participan en el control de los vectores, siendo los costos de viajes, capacitación y
vestimenta del personal aún mayores. El costo financiero del programa de salud en
Santiago de Cuba se estimó en aproximadamente US$16.000 en las zonas comunitarias
participantes y US$28 para cada una. 1000 habitantes en zonas de control. En 2004,
Shepard documentó el costo de los programas de control por cada 1.000 habitantes en
varios países: Indonesia 15 dólares (1998), Tailandia 81 y 188 dólares (1994 y 1998),
Malasia 204 dólares (2002) y Singapur 2.400 dólares (2000). . En 17 islas del Caribe (en
1990), las tarifas oscilaban entre 140 y 8.490 dólares. Estas estimaciones varían, pero no
tienen en cuenta la cobertura o intensidad de estos programas ni información sobre el
contexto epidemiológico22. Es necesario evaluar todas las intervenciones basadas en
vectores y los programas nacionales para identificar estrategias eficaces que mejoren el
control, pero esto está lejos de ser el caso del dengue.
ELIMINACIÓN DE HÁBITATS DE VECTORES
Hasta que exista una vacuna eficaz contra el dengue, uno de los pilares de la lucha contra
el dengue es el control de Aedes aegypti y Aedes albopictus, del cual la gestión ambiental
se considera un aspecto importante (10). Gubler enfatiza que la eliminación de recipientes
de agua estancada que sirven de hábitat a las larvas de Aedes aegypti es la forma más
efectiva de reducir la reproducción y propagación de Aedes aegypti en los centros
urbanos (23,24). Las hembras del mosquito Aedes aegypti prefieren recipientes con agua
limpia para poner sus huevos. Pero depende de los mosquitos Aedes que haya en cada
zona en particular. aegypti, pueden preferir tanques y cilindros poco profundos, como
Comas y Caraballos en Lima, o materiales inaccesibles o abandonados, como en la
ciudad de Iquitos (25,26)
Otro ejemplo es el tanque de cemento aéreo en el techo, que es el principal hábitat del
municipio de Potima en el Valle de Paraíba, en el estado de São Paulo (27). Las tapas y
los jarrones también son importantes, así que comprenda. El comportamiento de los
mosquitos Aedes aegypti en diferentes lugares es crucial para que las intervenciones
sean eficaces.
ALTERNATIVAS AL CONTROL DE VECTORES
Peces: También se utilizan métodos alternativos para controlar las larvas de Aedes
aegypti. En un estudio de aproximadamente 419.000 peceras domésticas con larvas en
Fortaleza, Ceará, Brasil, Trichogaster fue el pez con mayor rendimiento de eliminación de
larvas.
Trichoptera, Poecilia, Astyanax fasciatus y hembra Betta splendens 8. Copépodos: Son
pequeños crustáceos que viven en el agua. Algunas especies son depredadores eficaces
de las larvas de mosquitos y se está estudiando su uso para el control de las larvas.
Bacillus thuringiensis israelensis: es un bacilo grampositivo que produce protoxina 6, que
se convierte en toxina D después de la ingestión de las larvas por las proteasas y el pH
alcalino del intestino medio (pH 9,5). Muerte de larvas. En Perú destaca un estudio
realizado por el Instituto de Medicina Tropical Alexander von Humboldt 29 . Se han
realizado varios estudios sobre el uso de estos métodos de control alternativos, pero uno
es necesario evaluar aspectos importantes de este trabajo.
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