ESPOLTEL S.A.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISION DOCUMENTAL EN RELACION A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SOLICITUD DE RECONOCIMIENTO ECONOMICO (OFICIO)
PROCEDIMIENTO DE REVISION
DOCUMENTO Que revisar: SI NO OBSERVACIONES
Debe estar emitido a nombre de la autoridad maxima financiadora / aseguradora
responsable del pago
Uno por cada mes y año de prestación y por cada tipo de servicio, que identifique el
mes y el año de servicio al que corresponda la planilla por ejemplo: mes febrero 2016,
En el oficio de solicitud de servicio ambulatorio; el servicio de internación/ hospitalización se planillará a la fecha
pago de alta
Que el valor solicitado sea de acuedo a la planilla consolidada
Que registre el número total de expedientes
Que el oficio sea documento original con firma y sello de prestador
Una por cada mes y año de prestación y por cada tipo de servicio, que identifique el
mes y el año de servicio al que corresponda la planilla por ejemplo: mes febrero 2016,
servicio ambulatorio; el servicio de internación/ hospitalización se planillará a la fecha
de alta
En la planilla consolidada
Que este el listado completo de pacientes en orden alfabetico y/o cronologico
Que registre un valor solicitado por cada usuario/paciente y el valor total solicitado
Que el documento sea original con firma y sello de prestador
Que el valor solicitado sea el mismo en los dos documentos
Actividad: Consistencia
entre oficio y planilla Que el mes y año de prestación sea el mismo en los dos documentos
consolidada
Que el tipo de servicio sea el mismo en los dos documentos
Confirmar que los expedientes presentados fisicamente estan en el mismo orden
Actividad: Verificación de alfabetico y/o cronologico en relación a la planilla consolidada, para lo cual verificará
la cantidad de expedientes los nombres de los usuarios/paciente una a una
Archivo digital Confirmar que la documentación física del trámite sea la misma que la
documentación presentada en archivo digital por el prestador
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DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISION DOCUMENTAL EN RELACION A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO AMBULATORIO
PROCEDIMIENTO DE REVISION
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente y tipo de
REVISAR: servicio
DOCUMENTO Que revisar: SI NO OBSERVACIONES
Nombres completos del usuario/paciente que recibió la prestacion
Que las fechas de atención no sobrepasen la fecha del servicio de internacion/
hospitalización
Código CIE 10 para diagnostico principal y/o secundario
Numero de documento de identificación de usuario/paciente. Se Exceptua
En la planilla indivividual beneficiarios no identificados (NN)
deberá verificar que
contenga:
Prestaciones brindadas por día con su respectivo valor por cada prestación dada
Valor total solicitado
La planilla individual debe ser original con firma y sello de prestador, recordar que si
ademas existe la firma de usuario/paciente o su representante o acompañante en la
planilla, éste documento se constituye en el acta entrega recepción
En el código de validación Que corresponda a la fecha de atención
Únicamente para la RPC
Que corresponda al servicio entregado
En el acta entrega Debe ser original
recepción. Solo en
procedimientos Debe corresponder a la fecha de servicio recibido
ambulatorios de
intervencionismo. Debe indicar el servicio recibido
Únicamente para la RPC
Debe contener la firma usuario/paciente o su representante o acompañante
Debe contener la firma y sello del prestador
La existencia del certificado(s) de consulta en linea para verificar el registro de
En el certificado de cobertura de salud (IESS - ISSFA - ISSPOL)
cobertura de salud. Se
exceptuan pacientes no
identificados (NN) Las fechas de consulta debe corresponder a la fecha de la prestación del servicio
La inconsistencia en el
contenido del documento es
responsabilidad del
Copia de formulario 053 - Referencia - Contrareferencia con firma y sello de establecimiento derivador por
responsabilidad, excepto en autoderivación, no aplica para beneficiarios de un lo que no cabe objecion sino
subsistema de la RPIS que son atendidos en establecimientos de salud de la RPIS observación
Copia del formulario 007 Interconsulta - Informe para la interconsulta con firma y
sello de responsabilidad
En los formularios medicos
que correspondan al Copia del formulario 010 - Laboratorio Clínico / Unicamente el Anverso "SOLICITUD"
usuario/paciente que para examenes de laboratorio con firma y sello de responsanilidad
recibió la prestación
Copia del formulario 013 - Hispatología/ Unicamente el Anverso "SOLICITUD" para
examenes de hispatologia con firma y sello de responsanilidad
Copia del formulario 012 - Imagenlogía para examenes de imágenes con firma y sello
de responsanilidad
Copia del formulario 033 - Odontología para prestaciones odontológicas con firma y
sello de responsabilidad
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DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISION DOCUMENTAL EN RELACION A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO DIALISIS
PROCEDIMIENTO DE REVISION
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente y tipo de
REVISAR: servicio
DOCUMENTO Que revisar: SI NO OBSERVACIONES
Nombres completos del usuario/paciente que recibió la prestacion
Que las fechas de atención no sobrepasen la fecha del servicio de internacion/
hospitalización
Código CIE 10 para diagnostico principal y/o secundario
Numero de documento de identificación de usuario/paciente. Se Exceptua
En la planilla indivividual beneficiarios no identificados (NN)
deberá verificar que
contenga:
Prestaciones brindadas por día con su respectivo valor por cada prestación dada
Valor total solicitado
La planilla individual debe ser original con firma y sello de prestador, recordar que si
ademas existe la firma de usuario/paciente o su representante o acompañante en la
planilla, éste documento se constituye en el acta entrega recepción
En el código de validación Que corresponda a la fecha de atención
Únicamente para la RPC
Que corresponda al servicio entregado
Debe ser original
En el acta entrega Debe corresponder a la fecha de servicio recibido
recepción Únicamente
para la RPC Debe indicar el servicio recibido
Debe contener la firma usuario/paciente o su representante o acompañante
Debe contener la firma y sello del prestador
La existencia del certificado(s) de consulta en linea para verificar el registro de
En el certificado de cobertura de salud (IESS - ISSFA - ISSPOL)
cobertura de salud. Se
exceptuan pacientes no
identificados (NN) Las fechas de consulta debe corresponder a la fecha de la prestación del servicio
Informe médico individual Original del informe médico individual (trimestral) con firma y sello de
(Trimestral) responsabilidad
Que pertenezca al usuario/paciente
En el registro de asistencia
a las sesiones de Que sea original
hemodialisis
Que corresponda al periodo auditado
Que registre la firma, sumilla o huella del paciente o la firma, sumilla o huella del
representante o acompañante, ésta no se constituye en acta entrega recepción
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DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISION DOCUMENTAL EN RELACION A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO INTERNACION/HOSPITALIZACION
PROCEDIMIENTO DE REVISION
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente y tipo de
REVISAR: servicio
DOCUMENTO Que revisar: SI NO OBSERVACIONES
Nombres completos del usuario/paciente que recibió la prestacion
Que las fechas de atención no sobrepasen la fecha del servicio de internacion/
hospitalización
Código CIE 10 para diagnostico principal y/o secundario
Numero de documento de identificación de usuario/paciente. Se Exceptua
En la planilla indivividual beneficiarios no identificados (NN)
deberá verificar que
contenga:
Prestaciones brindadas por día con su respectivo valor por cada prestación dada
Valor total solicitado
La planilla individual debe ser original con firma y sello de prestador, recordar que si
ademas existe la firma de usuario/paciente o su representante o acompañante en la
planilla, éste documento se constituye en el acta entrega recepción
En el código de validación Que corresponda a la fecha de atención
Únicamente para la RPC
Que corresponda al servicio entregado
Debe ser original
En el acta entrega Debe corresponder a la fecha de servicio recibido
recepción Únicamente
para la RPC Debe indicar el servicio recibido
Debe contener la firma usuario/paciente o su representante o acompañante
Debe contener la firma y sello del prestador
La existencia del certificado(s) de consulta en linea para verificar el registro de
En el certificado de cobertura de salud (IESS - ISSFA - ISSPOL)
cobertura de salud. Se
exceptuan pacientes no
identificados (NN) Las fechas de consulta debe corresponder a la fecha de la prestación del servicio
La inconsistencia en el
contenido del documento es
responsabilidad del
Copia de formulario 053 - Referencia - Contrareferencia con firma y sello de establecimiento derivador por
responsabilidad, excepto en autoderivación, no aplica para beneficiarios de un lo que no cabe objecion sino
subsistema de la RPIS que son atendidos en establecimientos de salud de la RPIS observación
Copia de formulario 006 - Epicrisis con firma y sello de responsabilidad
En los formularios medicos
que correspondan al Copia de Formulario 008 - Emergencias. Si el paciente fue atendido por emergencia en Su inexistencia no es motivo de
usuario/paciente que el que consta firma y sello de responsabilidad objeción, sino de onservación
recibió la prestación
Copia del Anexo 2. Atención Prehospitalaria con firma de responsabilidad. Si el Su inexistencia no es motivo de
paciente fue trasladado en ambulancia objeción, sino de onservación
Copia de protocolo operatorio, en caso de cirugias, con firna y sello de
responsabilidad
Copia de protocolo anestésico, en caso de cirugias, con firna y sello de
responsabilidad
Copia de la bitacora diaria, para internación/hospitalización en terapia intensiva
ESPOLTEL S.A.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISION DOCUMENTAL EN RELACION A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO PRE HOSPITALARIO
PROCEDIMIENTO DE REVISION
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente y tipo de
REVISAR: servicio
DOCUMENTO Que revisar: SI NO OBSERVACIONES
Nombres completos del usuario/paciente que recibió la prestacion
Que las fechas de atención no sobrepasen la fecha del servicio de internacion/
hospitalización
Código CIE 10 para diagnostico principal y/o secundario
Numero de documento de identificación de usuario/paciente. Se Exceptua
En la planilla indivividual beneficiarios no identificados (NN)
deberá verificar que
contenga:
Prestaciones brindadas por día con su respectivo valor por cada prestación dada
Valor total solicitado
La planilla individual debe ser original con firma y sello de prestador, recordar que si
ademas existe la firma de usuario/paciente o su representante o acompañante en la
planilla, éste documento se constituye en el acta entrega recepción
En el código de validación Que corresponda a la fecha de atención
Únicamente para la RPC
Que corresponda al servicio entregado
La existencia del certificado(s) de consulta en linea para verificar el registro de
En el certificado de cobertura de salud (IESS - ISSFA - ISSPOL)
cobertura de salud. Se
exceptuan pacientes no
identificados (NN) Las fechas de consulta debe corresponder a la fecha de la prestación del servicio
En la hoja de ruta Registros claros y legibles con firma y sello de responsabilidad
En los formularios medicos
que correspondan al
usuario/paciente que
recibió la prestación Copia del Anexo 2. Atención Prehospitalaria con firma de responsabilidad. Si el
paciente fue trasladado en ambulancia
ESPOLTEL S.A.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISION DOCUMENTAL EN RELACION A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
PRIMER NIVEL DE ATENCION
PROCEDIMIENTO DE REVISION
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente y tipo de
REVISAR: servicio
DOCUMENTO Que revisar: SI NO OBSERVACIONES
Listado completo de los usuarios/pacientes en orden alfabetico y/o cronologico
Código CIE 10 para diagnostico principal y/o secundario
En la planilla con valores, Numero de documento de identificación de usuario/paciente. Se Exceptua
con base al RDACAA, beneficiarios no identificados (NN)
verificar que contenga:
Prestaciones brindadas por día con su respectivo valor por cada prestación dada
Valor total solicitado
Debe ser original con firma y sello de prestador
ESPOLTEL S.A.
DOCUMENTOS HABILITANTES PARA LA REVISION DOCUMENTAL EN RELACION A CADA EXPEDIENTE
LISTA DE CHEQUEO
SERVICIO EMERGENCIA
PROCEDIMIENTO DE REVISION
EN CADA EXPEDIENTE Que toda la información presentada corresponda al mismo usuario/paciente y tipo de
REVISAR: servicio
DOCUMENTO Que revisar: SI NO OBSERVACIONES
Nombres completos del usuario/paciente que recibió la prestacion
Que las fechas de atención no sobrepasen la fecha del servicio de internacion/
hospitalización
Código CIE 10 para diagnostico principal y/o secundario
Numero de documento de identificación de usuario/paciente. Se Exceptua
En la planilla indivividual beneficiarios no identificados (NN)
deberá verificar que
contenga:
Prestaciones brindadas por día con su respectivo valor por cada prestación dada
Valor total solicitado
La planilla individual debe ser original con firma y sello de prestador, recordar que si
ademas existe la firma de usuario/paciente o su representante o acompañante en la
planilla, éste documento se constituye en el acta entrega recepción
En el código de validación Que corresponda a la fecha de atención
Únicamente para la RPC
Que corresponda al servicio entregado
La existencia del certificado(s) de consulta en linea para verificar el registro de
En el certificado de cobertura de salud (IESS - ISSFA - ISSPOL)
cobertura de salud. Se
exceptuan pacientes no
identificados (NN) Las fechas de consulta debe corresponder a la fecha de la prestación del servicio
La inconsistencia en el
contenido del documento es
responsabilidad del
establecimiento derivador por
En los formularios medicos
Copia de formulario 053 - Referencia - Contrareferencia con firma y sello de lo que no cabe objecion sino
que correspondan al
responsabilidad, conforme al caso observación
usuario/paciente que
recibió la prestación Copia de Formulario 008 - Emergencias. Si el paciente fue atendido por emergencia en
el que consta firma y sello de responsabilidad
Copia del Anexo 2. Atención Prehospitalaria con firma de responsabilidad. Si el Su inexistencia no es motivo de
paciente fue trasladado en ambulancia objeción, sino de onservación