HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
SERVICIO: ALBERGUE TRAUMATOLOGÍA
HISTORIA: 696247
CAMA: A-5
ANAMNESIS
A. FILIACIÓN:
● Nombre: CORDOVA CAMPOS DENILSON
● Edad: 21 AÑOS
● Sexo: MASCULINO
● Fecha de nacimiento: 23/07/2002
● Raza: Mestizo
● Grado de instrucción: SECUNDARIA COMPLETA
● Religión: católica
● Idioma: Español
● Dirección: ANEXO V. ALEGRE S/N HUANCAVELICA
● Lugar de procedencia: HUANCAVELICA
● Lugar de Residencia: HUANCAVELICA
● Fecha de ingreso a hospital: 20/11/23
● Fecha de Hospitalización: 20/11/23
● Fecha de Historia Clínica: 20/11/23
B. ENFERMEDAD ACTUAL:
● Motivo de consulta: DOLOR, AUMENTO DE VOLUMEN,
LIMITACIÓN FUNCIONAL EN MMSS DERECHO
● Tiempo de enfermedad: +- 05 HORAS
● Forma de inicio: Brusco
● Curso de la enfermedad: ESTACIONARIO
● Relato de la enfermedad:
Paciente masculino que ingresa en compañía de efectivo policial y
familiar refiriendo que paciente sufrió accidente de tránsito mientras
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conducía mototaxi tras no percatarse de rompemuelles, esllevado al
hospital donde recibe atención y al no contar con traumatólogo en
ese hospital, deciden acudir a nuestro nosocomio. No se reporta
pèrdida de conciencia. Paciente refiere que dolor en extremidad
superior derecha, fue en aumento, asociandose a aumento de
volumen progresivo y limitacion funcional de dicho miembro.
[Link] BIOLÓGICAS:
a) Apetito: conservado
b) Sed: Conservada
c) Sueño: conservado
d) Orina: conservado
e) Deposiciones: conservado, 1 vez al día
I. ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES PERSONALES:
● PERSONALES GENERALES:
● Vivienda: Material noble, cuenta con luz y agua.
● Crianza de animales: No refiere
● Alimentación: Alimentación variada, 3 veces al día, a
predominio de carbohidratos.
● Vestimenta: De acuerdo a edad, sexo y estación.
● Higiene: Regular estado de higiene.
● Hábitos nocivos: Niega
● Contactos Epidemiológicos: Niega haber tenido contacto con
pacientes con TBC, dengue, ni hepatitis.
● PERSONALES PATOLÓGICOS:
● Enfermedades anteriores: NIEGA
● Intervenciones quirúrgicas: NIEGA
● Hospitalizaciones: una vez por contusion craneal, no refiere
tratamiento quirúrgico
● Alergias: NIEGA
● Transfusiones sanguíneas: niega
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II. EXAMEN FÍSICO:
A. ECTOSCOPIA:
Paciente de sexo masculino, que aparenta su edad cronológica,
en aparente regular estado general, regular estado de nutrición,
regular estado de hidratación, en decúbito dorsal activo, de
constitución normosómico y fascie compuesta. Ventila
espontáneamente, con vía permeable en miembro superior.
Funciones Vitales en hospitalización
- FC: 78x’ FR: 20 rpm SATO2: 97%
- PA: 110/70 mmHg FiO2: 0.21 %
- T°: 37°C
B. EXAMEN FÍSICO GENERAL:
1. PIEL Y FANERAS: Tibia, elasticidad y turgencia conservadas,
mucosa húmeda. MULTIPLES EXCORIACIONES EN TORAX,
MENTON, MMSS BILATERALES
2. SISTEMA LINFÁTICO: No se palpan adenopatías.
3. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edema, panículo adiposo
[Link] EN MUSLO IZQUIERDO
4. SISTEMA OSTEOARTICULAR:
- Articulaciones: LIMITACION FUNCIONAL MMSS DERECHO.
- Músculos: Tono conservado y trofismo conservado.
C. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:
1) CABEZA:
● Cráneo: Normocéfalo, PERDIDA DE SOLUCION DE
CONTINUIDAD DE 4 CM AFRONTADA CON PUNTOS DE SUTURA,
RODEADO DE EXCORIACIONES. No doloroso a la palpación.
Cabello de distribución simétrica, sin fragilidad capilar de
cuero cabelludo.
● Cara: Surcos frontales y nasogenianos presentes.
EXCORIACIONES EN MENTON
● Ojos: Iris de color negro, de forma conservada simétrica.
Pupilas centrales circulares isocóricas, fotorreactivas
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Movilidad ocular conservada. Movimientos oculares
conservados.
● Conjuntivas: Conjuntiva no ictérica.
● Orejas: Simétricas, conducto auditivo externo permeable, de
implantación normal.
● Nariz: Simétrica, central, fosas nasales permeables.
● Boca: Buena apertura, mucosa húmeda, lengua semihúmeda.
● Orofaringe y amígdalas: mucosas no congestivas, no
adenopatía tonsilar.
1) CUELLO: Simétrico, tráquea central, lóbulos tiroideos no
palpables.
-No adenopatías palpables
-Movilidad cervical conservada, no contracturas musculares.
-No se evidencia ingurgitación yugular
2) TÓRAX:
● INSPECCIÓN: Simétrico, tipo respiratorio toracoabdominal,
FR 20 rpm, amplexación conservada, ritmo respiratorio
conservado, no esfuerzo respiratorio. No tiraje intercostal.
EXCORIACIONES MULTIPLES SUPERFICIALES
● PALPACIÓN: Elasticidad, expansión aumentada y
vibraciones vocales conservadas. No doloroso a la
palpación, ni frémitos palpables.
● PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
● AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien por ACP
4) APARATO CARDIACO
● INSPECCION: No se observa choque de punta.
● PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
● PERCUSION: Matidez en el cuarto y quinto espacio
intercostal.
● AUSCULTACION: Ruidos cardiacos rítmicos, de buena
intensidad y frecuencia, no soplos audibles.
5)ABDOMEN:
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1. INSPECCIÓN: Globuloso, cicatriz postoperatorias.
2. AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes.
3. PERCUSIÓN: Timpanismo conservado.
4. PALPACIÓN: Blando, depresible. No doloroso a la
palpación superficial y profunda.
5. APARATO GENITOURINARIO:
● PALPACIÓN: PPL (-) en ambas fosas renales, PRU (-)
7)EXTREMIDADES:
a. Miembros Superiores: LIMITACION FUNCIONAL MMSS
DERECHO, EXCORIACIONES.
b. Miembros Inferiores: HEMATOMA EN MMII IZQUIERDO, No
desviaciones. Movilidad articular conservada. Llenado
capilar <2 seg.
8) EXAMEN NEUROLÓGICO
● Estado de conciencia: despierto, colaborador, responde a
entrevista. Pupilas isocóricas fotorreactivas, con reflejo
consensuado presente. LOTEP, Glasgow (O:4 V:4 M:6)
14/15
● Actitud: En decúbito dorsal activo.
● Fuerza muscular: Conservada.
I. Trofismo: Conservado
II. Signos meníngeos:
− Rigidez de nuca: no presenta
− Signo de Kerning: no presenta
− Signo de Bruntzinski: no presenta
III. Funciones superiores:
1) Memoria: Conservada, sin alteraciones en el nivel de
conciencia
2) Lenguaje: Conservada
3) Atención: Conservada
● Reflejo Plantar: Indiferente
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● Motilidad activa:
⮚ Fuerza muscular
● Pares craneales:
o I par craneal: Conservado.
o II par craneal: Conservado.
o III, IV, VI par craneal: Conservado.
o VII par craneal: Conservado.
o VIII par craneal: Conservado.
o IX y X par craneal: Conservado.
o XI par craneal: Conservado.
o XII par craneal: Conservado.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Síntomas Signos
● DOLOR ● AUMENTO DE VOLUMEN MMSS
DERECHO
● LIMITACIÒN FUNCIONAL
● MULTIPLES EXCORIACIONES
● PERDIDA DE SOLUCION DE
CONTINUIDAD EN CUERO
CABELLUDO
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DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
✔ Síndrome doloroso
DX PRESUNTIVO:
✔ POLICONTUSO POR SUCESO DE TRÁNSITO
✔ D/C FRACTURA HÚMERO DERECHO
✔ D/C FRACTURA DE HOMBRO
✔ D/C FRACTURA DE ANTEBRAZO
DX DEFINITIVO:
FRACTURA DE EPÍFISIS DE RADIO DERECHO
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