Artículo de revisión
Síndrome de apnea obstructiva del sueño en adultos:
desde la sospecha clínica hasta el abordaje diagnóstico
Obstructive Sleep Apnea Syndrome in Adults:
from Clinical Suspicion to Diagnostic Approach
José Antonio Talayero Petra*
Resumen
La apnea obstructiva del sueño es el trastorno respiratorio del sueño más prevalente en el ámbito mun-
dial. Su incidencia ha ido en aumento a causa del creciente problema de la obesidad. Actualmente, se
encuentra subdiagnosticada en el ámbito médico por una baja sospecha clínica y por desconocimiento
de un adecuado abordaje diagnóstico. El objetivo de esta revisión es proporcionar las herramientas para
reconocer los factores de riesgo y el cuadro clínico de esta patología para tratar a los pacientes de forma
oportuna. Esto permitirá ahorrar costos al sistema de salud y al paciente, además de evitar complicaciones
cardiovasculares a largo plazo si no se le trata.
Palabras clave: apnea obstructiva del sueño, diagnóstico, adultos
Summary
Obstructive sleep apnea is the most prevalent sleep respiratory disorder in the world. Its incidence has
been increasing because of the growing problem of obesity. Currently, it is underdiagnosed in the me-
dical field by a low clinical suspicion and ignorance of an adequate diagnostic approach. The objective
of this review is to provide the tools to recognize the risk factors and the pathology clinical picture to
treat patients in a timely manner. This will save costs to the health system and the patient, in addition
to avoiding long-term cardiovascular complications if not treated. Departamento de Otorri-
*
nolaringología y Cirugía de
Cabeza y Cuello del Hos-
Keywords: obstructive sleep apnea, diagnosis, adults pital General Manuel Gea
González
Correspondencia:
José A. Talayero Petra
Sugerencia de citación: Talayero Petra JA. Síndrome de apnea obstructiva del sueño en adultos: desde la sospecha clínica hasta el abordaje joseantoniotalayero@gmail.
diagnóstico. Aten Fam. 2018;25(3):123-128. [Link] com
123
Talayero Petra JA
Aten Fam. 2018;25(3):123-128. [Link]
Introducción condicionado por un incremento en la ducción de 3% de la saturación de
El síndrome de apnea-hipopnea obstruc- resistencia (o estrechez) de la vía aérea oxígeno o a un alertamiento detectado
tiva del sueño (sahos) representa el tras- superior, que termina al despertar. Estos por encefalograma (figura 2).
torno respiratorio del dormir (trd) más microdespertares condicionan a una frag- Tipos de apneas: obstructivas, cen-
prevalente, con cifras que oscilan desde mentación del sueño que se manifiesta trales o mixtas (figura 3).6, 7 Las apneas
3% hasta 24%. La prevalencia en Mé- clínicamente como somnolencia diurna dependen directamente de la presencia
xico se estima en 3.3% de la población. excesiva, pero sin presentar episodios de o ausencia de esfuerzo respiratorio de-
Posiblemente existe un subdiagnóstico apneas o hipopneas.4,5 tectadas por bandas pletismográficas
de esta patología relacionado con el El sahos es un trd que se caracteriza colocadas en tórax y abdomen en una
incremento de la obesidad en el mundo. por un número anormal de episodios en polisomnografía. En las apneas obs-
El objetivo de este artículo es describir los que se interrumpe el flujo respiratorio tructivas existe un esfuerzo inspiratorio
los puntos más relevantes y actualizados durante el sueño. Esta interrupción puede continuo o incrementado durante todo
en cuanto a los conceptos básicos de esta ser completa (apnea) o parcial (hipopnea). el periodo en el que hay ausencia de
patología para evitar un subdiagnóstico y La apnea se define como la reduc- flujo de aire. Indica una vía aérea supe-
disminuir los riesgos de salud al tratarla ción de más de 90% del flujo de aire rior extratorácica cerrada (colapso de la
oportunamente.1, 2 respecto a su basal, con una duración faringe que produce la apnea). En las
de al menos diez segundos (figura 1). La apneas centrales hay ausencia de esfuerzo
Definiciones hipopnea se define como la reducción inspiratorio durante todo el periodo en el
El ronquido se produce por un incre- de 30% del flujo de aire respecto a su que hay ausencia de flujo de aire. Se da
mento en la resistencia del flujo de aire basal, asociado a una desaturación en la por un cese o disminución del estímulo
en la vía aérea superior, lo que genera oximetría de pulso de 4%. Ésta también respiratorio por el tallo cerebral. En las
una vibración de los tejidos blandos. De debe tener una duración de al menos diez apneas mixtas ocurre una ausencia del es-
acuerdo con reportes publicados, 54% segundos para poder calificarla como tal. fuerzo respiratorio en la primera parte del
de la población mexicana es roncadora Una definición alterna dice que hay una evento, seguido de un reinicio del mismo
habitual (ronca más de 5 días a la sema- disminución del flujo de aire de 50% res- en la segunda parte. Es una combinación
na), esto no implica que sea algo nocivo pecto a su basal, asociada ya sea a una re- de eventos centrales y obstructivos.
para la salud. La población a estudiar
son aquellos que presentan un problema Figura 1.
respiratorio asociado a este ronquido. Es
importante notar que los pacientes con
B
sahos pueden subestimar los síntomas A C
de esta patología; varios estudios han
demostrado la presencia de apnea en pa-
cientes roncadores asintomáticos. De ahí D
que la identificación de factores de riesgo
asociados al ronquido debieran elevar
la sospecha diagnóstica. El ronquido es
la antesala para que ocurra un colapso Figura 2.
completo de las vías aéreas y aparezca la
apnea del sueño.2, 3
A
Existe un espectro patológico inter-
medio entre el ronquido y el sahos que
se conoce como síndrome de resistencia
B
de la vía aérea superior (srvas). Es un
SAT 02
trd en el que se limita el flujo de aire,
124
Síndrome de apnea obstructiva
Aten Fam. 2018;25(3):123-128. [Link]
Figura 3. Tipos de apneas alertamientos condicionan a una sobre-
estimulación simpática con liberación de
Flujo de aire
catecolaminas.10, 13-15
Obstructiva
Factores de riesgo
Esfuerzo
respiratorio
El factor de riesgo modificable más
importante es la obesidad. Entre mayor
índice de masa corporal (imc) mayor
Flujo de aire
será la severidad del sahos. Los hombres
Centrales tienen una mayor prevalencia de padecer
Esfuerzo esta patología en comparación con las
respiratorio mujeres en una relación de 2:1. En el
Cleveland Family Study, la influencia
Flujo de aire del peso corporal y género en cuanto a la
incidencia de la enfermedad disminuyó
Mixtas
ante el incremento de la edad, y se encon-
Esfuerzo
respiratorio tró un riesgo equitativo después de los 50
años de edad. En las mujeres se pierde
este carácter de protección después de la
Fisiopatología (presión transmural negativa) la faringe menopausia.16
La obstrucción de la vía aérea superior colapsa.10,11 Existen otros factores que Existen otros factores de riesgo no
(vas) se da por el colapso repetido de la afectan la permeablidad de la vas, entre modificables, como alteraciones cra-
faringe. La faringe es un órgano tubular ellos: mayor tejido graso a nivel cervical neofaciales: microgenia o retrognatia,
altamente colapsable pues no está rodea- y cuellos cortos o anchos, la obesidad macroglosia, paredes faríngeas laterales
da de estructuras rígidas.8 Todas las per- (debido a una disminución del volumen más estrechas o paladares blandos más
sonas dejan de respirar hasta cuatro veces pulmonar), alteraciones esqueléticas redunantes, todos ellos son factores ana-
por cada hora de sueño; el inconveniente que condicionan una vas más estrecha, tómicos que hacen que el paciente tenga
es cuando este colapso se da de forma cambios en el tono muscular, edema de una mayor predisposición al colapso. Al-
más frecuente, implicando alteraciones vas y cambios en la tensión superficial, teraciones sindrómicas como la trisomía
a largo plazo. Los humanos dependen de alteraciones del estado de conciencia, o 21 o síndrome de Crouzon, entre otros,
acciones coordinadas e interacciones de incluso al misma posición corporal.10, 12 confieren una mayor estrechez a la farin-
muchos músculos para mantener la vas Los mecanismos de daño biológico ge lo que favorece su obstrucción. Ciertas
permeable (fuerza dilatadora). Durante secundarios al sahos son tres princi- endocrinopatías como hipotiroidismo y
la vigilia existe una activación neuronal palmente: hipoxemia intermitente con acromegalia se asocian al desarrollo de
compensatoria de los músculos dilatado- reoxigenación, cambios en la presión sahos.17
res de la faringe que mantiene su permea- intratorácica y los alertamientos o mi- Se ha visto a partir de estudios del
bilidad; durante el sueño se pierde esta crodespertares. La hipoxemia con reoxi- genoma humano que existen distintos
activación.9, 10 La presión intraluminal genación del tejido hace que se liberen fenotipos de pacientes con sahos. Se ha
negativa es la fuerza colapsante que tien- una serie de sustancias proinflamatorias encontrado un patrón de herencia en
de a cerrar la faringe y está determinada y radicales libres teniendo así un efecto relación con el índice de apnea-hipopnea
por la presión extraluminal de los tejidos deletéreo a nivel sistémico. Por otro (iah, que establece la severidad de la pa-
blandos circundantes (principalmente la lado la presión intratorácica se vuelve tología) y del imc. La mitad de los deter-
grasa cervical), así como la contracción más negativa por los eventos apneícos, minantes genéticos del iah se relacionan
diafragmática. Cuando la presión ex- provocando una disminución del llena- con la obesidad pero la otra mitad no lo
traluminal es mayor que la intraluminal do ventricular y del gasto cardiaco. Los hace. La predisposición genética a esta
125
Talayero Petra JA
Aten Fam. 2018;25(3):123-128. [Link]
patología también se ha sugerido por su y de la coagulación. Si no se trata, esto rio dirigido a la búsqueda de síntomas
elevada prevalencia en hombres, así como repercute en múltiples esferas: alteración diurnos y nocturnos que fortalezcan
el predominio en afroamericanos y asiáti- en la función cognitiva y calidad de vida, la sospecha diagnóstica. Dentro de los
cos, a comparación de los occidentales.18 excesiva somnolencia diurna, incremento síntomas nocturnos se encuentran el
Es fundamental identificar los fac- en el riesgo de accidentes automovilísti- ronquido habitual, apneas presenciadas,
tores de riesgo en el paciente roncador cos, incremento en los costos de salud, jadeo o sensación de ahogo, nicturia,
para elevar la sospecha diagnóstica. Por hipertensión arterial sistémica, enfer- diaforesis nocturna o inquietud mientras
lo tanto, es importante dirigir un interro- medades cardiovasculares (arritmias, se duerme (movimiento excesivos). Por
gatorio en busca de este trd en aquellos eventos vasculares cerebrales, infarto del otro lado, entre los síntomas diurnos
pacientes roncadores, que además tengan miocardio, insuficiencia cardiaca, muerte se encuentran la somnolencia diurna
los siguientes factores de riesgo asociados: súbita), intolerancia a la glucosa (diabe- excesiva (sed), cansancio y fatiga diurna,
• Antecedentes familiares de sahos tes) y otras enfermedades metabólicas, cefalea matutina (por retención de dió-
• Edad entre 30 y 40 años aumento en la tasa de mortalidad, depre- xido de carbono ante una anormalidad
• Sexo masculino sión, impotencia y disfunción eréctil.21 en el intercambio de gases), problemas
• Menopausia La hiperexcitación simpática se da de atención, concentración y memoria,
• Obesidad centrípeta con un imc ma- mediante un estímulo de quimiorrecep- disminución de la libido, alteraciones
yor a 35 kg/m2 tores por la hipoxia recurrente, lo que a del estado de ánimo (depresión) y dis-
Así como a factores anatómicos que largo plazo produce un aumento en la minución en las habilidades motoras
tiendan al colapso de la vas, entre los sensibilidad de los mismos. Esto a su vez (destrezas).
que destacan: estimula la médula adrenal y lleva como Debido a que existe una alteración
• Cuello mayor a 38 cm en mujeres y consecuencia a la secreción de catecola- ventilatoria durante el dormir ocurre una
40 cm en hombres minas. Esto explica la vasoconstricción fragmentación importante del sueño, lo
• Malformaciones congénitas: macro- generalizada, el estado de hipercoagula- que explica la somnolencia y cansancio
glosia, microgenia o retrognatia, bilidad, el estrés oxidativo y la disfunción diurnos. El paciente refiere que su sueño
estrechez de las paredes faríngeas e endotelial que conllevan a los daños no es recuperador a pesar de dormir el
hipertrofia amigdalina19 cardiovasculares ya mencionados.22 número de horas suficientes.10, 19
Si además existe alguna de las si- Existe una asociación entre la pri-
guientes comorbilidades, es obligatorio vación crónica de sueño, el riesgo de Diagnóstico
dirigir el interrogatorio clínico para obesidad, la resistencia a la insulina y La sed es un síntoma clásico de la apnea
descartar sahos: hipertensión arterial la diabetes. La privación de sueño en del sueño, sin embargo no es una condi-
sistémica (has), en especial aquéllos sujetos sanos disminuye la sensibilidad cionante para poder hacer su diagnóstico;
refractarios al tratamiento; diabetes me- a la insulina, lo que, a largo plazo, lleva hasta 60% de los pacientes no la presen-
llitus, obesidad, antecedente de eventos a una depleción de insulina de las células tan. No sólo la genera la fragmentación
vasculares cerebrales, arritmias, transpor- beta del páncreas. Debido a que el sahos del sueño; se ha demostrado que la severi-
tistas y aquellos que serán sometidos a se relaciona con una fragmentación del dad de la hipoxemia es otro determinante
cirugía bariátrica. La has es el factor más sueño, también se asocia a una resistencia para que sea más importante en unos
comúnmente relacionado con la apnea a la insulina y la propensión a la diabetes pacientes que en otros. Otras patologías
del sueño y la prevalencia de pacientes por el mismo mecanismo. El sahos es que producen sed son: privación crónica
roncadores con hipertensión que son un factor de riesgo independiente para de sueño, narcolepsia, movimiento pe-
positivos para apnea de sueño.20 la resistencia a la insulina que mejora con riódico de extremidades al dormir, entre
el tratamiento.23 otras. Existen varios instrumentos para
Daños a la salud evaluarla; la escala de Epworth resulta
El sahos se asocia con hiperactividad del Cuadro clínico muy sencilla de aplicar y consiste en la
sistema nervioso simpático, depresión del Una vez identificados los factores de evaluación de ocho preguntas acerca de
parasimpático y alteraciones endoteliales riesgo, es esencial hacer un interrogato- actividades cotidianas diarias y el pacien-
126
Síndrome de apnea obstructiva
Aten Fam. 2018;25(3):123-128. [Link]
te marca la probabilidad de cabecear o de objetivo de categorizar a los pacientes en decer esta patología. No es recomendable
quedarse dormido en las distintas situa- probabilidades es determinar el tipo de usar este tipo de monitores en pacientes
ciones descritas. Más de diez puntos es estudio de sueño diagnóstico a solicitar con una probabilidad intermedia o baja,
significativo para considerar somnolencia para el paciente (figura 5). o bien en aquéllos que tengan comor-
excesiva (figura 4).10, 24 El estándar de oro para el diagnós- bilidades específicas (neumopatías mo-
La integración de los factores de tico es la polisomnografía. Es un estudio deradas o graves, insuficiencia cardiaca,
riesgo y el cuadro clínico elevan la sos- de sueño que consiste en la monitoriza- enfermedades neuromusculares u otros
pecha diagnóstica. Existen cuestionarios ción de distintas variables fisiológicas trastornos del sueño asociados).26
que actúan como modelos de predicción para integrar varios diagnósticos durante
clínica que permiten mejorar la sensi- el dormir. Respecto a los diagnósticos de Tratamiento
bilidad y especificidad del diagnóstico, patología respiratoria, una polisomno- El tratamiento de primera elección en
estableciendo así el riesgo y probabilidad grafía puede dar los siguientes: sahos, adultos es la ventilación mecánica no
de padecer esta patología. No es el ob- hipoxemia durante el sueño e hipoventi- invasiva mediante continuous positive
jetivo de esta revisión abordar cada uno lación alveolar. La severidad del sahos se airway pressure (cpap por sus siglas en
de ellos, pero se mencionará uno muy establece por el iah y se puede clasificar inglés). Es un dispositivo que actúa
sencillo y fácil de aplicar en la práctica en leve, moderado o severo de acuerdo como una férula neumática que evita el
clínica diaria. Es el índice de sacs (Sleep con la cantidad de apneas e hipopneas colapso repetido de la faringe y permite
Apnea Clinical Score por sus siglas en que ocurran por cada hora de sueño una ventilación continua hasta a nivel
inglés) y consiste en la medición del (figura 6).7, 25 pulmonar. El uso continuo del cpap, si el
cuello en centímetros del paciente. A La polisomnografía resulta costosa y paciente se apega al tratamiento, permite
esta medición se suman cuatro puntos si el tiempo de espera para hacer este tipo revertir los efectos negativos ya descritos
el paciente es hipertenso, tres puntos si es de estudio diagnóstico puede ser de hasta del sahos.10, 19, 26
roncador habitual y otros tres puntos si seis meses o más en centros especializa- El tratamiento quirúrgico en adul-
presenta apneas presenciadas (documen- dos certificados. Por este motivo existen tos es viable en 4 a 9% de los pacientes
tadas por un familiar o compañero de alternativas viables mediante monitores con sahos; la selección del paciente
cama que lo observe). De acuerdo con el portátiles (estudios simplificados de sue- debe ser precisa para buscar resolver la
puntaje obtenido, el paciente tendrá una ño) que permiten ahorrar recursos, son patología, la búsqueda precisa del sitio
probabilidad baja, intermedia o alta de menos costosos y más accesibles para la de colapso en la vía aérea superior de-
tener la patología. Este algoritmo tiene población. A través de ellos se puede ha- terminará el tipo de cirugía a realizar.19
una sensibilidad de 90% y una especifi- cer un diagnóstico confiable en pacientes
cidad de 63% para predecir sahos.25 El que tienen una probabilidad alta de pa-
Figura 5. Índice de sacs
Probabilidad
Figura 4. Escala de somnolencia diurna de Epworth Baja Intermedia Alta
<42 43 - 47 >48
Nada Poca Regular Mucha Puntos Puntos Puntos
Situación
(0) (1) (2) (3)
Sentado leyendo
Viendo la televisión
Figura 6. Severidad del sahos
Sentado platicando con alguien
de acuerdo al iah
Sentado descansando después de haber comido sin haber ingerido
una bebida alcohólica Severidad iah
Acostándose a descansar por la tarde si su trabajo lo permite Normal <5
Sentado sin hacer nada en un lugar público Leve 5 - 15
Como pasajero en un carro o autobús en viajes de más de una hora Moderado 15 - 30
En un carro o autobús mientras se detiene por pocos minutos el tráfico Severo >30
127
Talayero Petra JA
Aten Fam. 2018;25(3):123-128. [Link]
Los dispositivos de avance mandibu- 3. Shahar E, Whitney C, Redline S, Lee E., Newman 15. Floras J., Phil D. Hypertension and sleep apnea.
A, et al. Sleep disordered breathing and cardiovas- Canadian Journal of Cardiology 2015; 31:889-97.
lar buscan desplazar la mandíbula hacia la cular disease: Cross sectional studies of the Sleep 16. Tishler PV, Larkin EK, Schluchter MD, Redline
porción anterior para poder incrementar Heart Health Study. Am J Respir Crit Care Med S. Incidence of sleep- disordered breathing in an
2001;163:19-25. urban adult population: the relative importance of
el espacio de la vía aérea superior, siendo
4. Stoohs R. Upper aireway resistance syndrome. risk factors in the development of sleep-disordered
así más eficaces en colapsos detectados a Dtsh Arztebl 2007;104(12):A784-9. breathing. jama 2003;289:2230-2237.
nivel retrolingual. Este tipo de aparatos se 5. Palombini L, Guilleminault C, Poyares D, Tufik 17. Szymańska M, Mizerski G, Kiciński P. Complex
S, Togeiro S. Treatment of upper resistance sín- relationships between endocrinopathies and ob-
recomiendan en pacientes con sahos leve drome in adults: where do we stand? Sleep Science structive sleep apnea syndrome. Eur J Clin Exp
o moderado, o bien cuando el paciente no 2015;8:42-48. Med 2017;15(3):268-72.
6. Berry R, Budhiraja R, Gottlieb D, Gozal D, Iber 18. Patel SR. Shared genetic risk factors for obstructive
tolera el cpap.10, 19, 26
C, et al. Rules for scroing respiratory event in sleep apnea and obesity. J Appl Physiol 2005;99:
sleep: Update of 2007 AASM manuel for the scor- 1600-1606.
Conclusiones ing of sleep and associated events. Deliberations of 19. Olivi H. Apnea del sueño: cuadro clínico y
the sleep apnea definitions task forcé of the Ameri- estudio diagnóstico. Rev Med Clin Condes
El sahos es el trastorno respiratorio del can Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 2013;24(3):359-73.
dormir más prevalente a nivel mundial. 2012;8(5):597-619. 20. Hernandez C, Durán-Cantolla J, Lloeberes P,
7. Berry R, Brooks R, Gamaldo C, Harding S, Lloyd González M. Novedades en la epidemiología, his-
Tiene repercusiones sistémicas signifi-
R., et al. The AASM Manual for the scoring of toria natural, el diagnóstico y el tratamiento del
cativas que favorecen el desarrollo de sleep and associated events. Rules, terminology síndrome de apneas-hipopneas durante el sueño.
patología cardiovascular y metabólica. and technical specifications. Version 2.2. American Arch Bronconeumol 2009;45(Supl 1):3-10.
Academy of Sleep Medicine 2015. 21. Kryger. Principles and Practice of Sleep Medicine.
Resulta vital identificar factores de riesgo 8. Isono S, et al. Interaction of cross-sectional area, Fifth edition 2011
y síntomas clásicos para elevar la sospecha driving pressure, and airflow of passive velophar- 22. Sánchez de la Torre M, Bonsignore M, Barbé F.
ynx. J Appl Physiol 83:851–59, 1997. Cardiosvascular disease: pathophysiological me-
clínica y evitar las complicaciones del sub-
9. Dempsey J, Veasey S, Morgan B, O´Donnell C. chanisms. European Respiratory Society Mono-
diagnóstico. La canalización del paciente Pathophysyiology of sleep apnea. Pyhsiol Rev graph 2015;67:37-50.
ya estratificado en riesgo para solicitar el 2010;90:47-112 23. Pillar G, Shehadeh N. Abdominal fat and sleep
10. Carrillo JL, Arredondo F. Reyes M, Castorena A, apnea. The chicken or the egg? Diabetes Care
estudio de sueño idóneo (polisomnografía Vázquez JC, Torre-Bouscoulet L. Síndrome de 2008;(31)Supl2:S303-S309
o estudio simplificado) al especialista en apnea obstructiva del sueño en población adulta. 24. Rubio Sánchez P. Métodos de evaluación de
Neumol Cir Torax 2010;29(2):103-115. la excesiva somnolencia diurna. Vigilia-Sueño
medicina del sueño permitirá ahorrar
11. Woodson BT, Franco R. Physiology of sleep di- 2003;15(2):118-24.
costos al sistema de salud y tiempo, para sordered breathing. Otolaryngol Clin North Am 25. Flemons WW. Clinical practice. Obstructive sleep
lograr un diagnóstico oportuno. 2007;40:691-711. apnea. N Engl J Med 2002;347:498-504.
12. Refolfi S, et al. Relationship between Overnight 26. Epstein L, Kristo D, Strollo P, Friedman N,
Rostral Fluid Shift and Obstructive Sleep Apnea Malhotra A, et al. Clinical guideline for the eva-
Referencias in Nonobese Men. Am J Resp Cirt Care Med luation, management and log-term care of obs-
1. Garvey J, Pengo M, Drakatos P, Kent B. Epide- 2009;179:241-46. tructive sleep apnea in adults. J Clin Sleep Med
miological aspects of obstructive sleep apnea. J 13. Bradley TD, et al. Right and left ventricular 2009;5(3):263-276.
Thorac Dis 2015;7(5):920-29. functional impairment and sleep apnea. Clin
2. Torre-Bouscoulet L, Vázquez-García JC, Muiño A, Chest Med 1992;13:459-479.
Márquez M, López M, et al. And platino Group. 14. Shamsuzzaman AS, Gersh BJ, Somers VK. Obs-
Prevalence of sleep related symptoms in four latin tructive sleep apnea: implications for cardiac and
american cities. J Clin Sleep Med. 2008;4(6):579-85. vascular disease. jama 2003;290:1906-1914.
128