UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE CHIAPAS

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

“DR. MANUEL VELASCO SUÁREZ” CAMPUS II

MÓDULO VI “MEDICINA INTERNA I”

NEUMOLOGÍA

EPOC
(Enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
 Fisiopatología
Aumentada
Respuesta
Partículas oxidantes inflamatoria
α-1

}
● Macrófagos antitripsina
LIBERAN
● Neutrófilos
PROTEASAS
● LT CD8
OXIDANTES
Remodelamiento vía
elastasa Destrucción del
aérea
parénquima pulmonar

BRONQUITIS
CRÓNICA
} ●
●
Hipertrofia glandular
Aumentan células caliciformes
Moco
ENFISEMA
● Fibrosis de pared bronquiolos PULMONAR
Obstrucción
 Definición
Afección pulmonar caracterizada por síntomas
respiratorios crónicos debido a anomalías de las vías
respiratorias (bronquitis/bronquiolitis) y/o alveolos
(enfisema) que causa obstrucción persistente.

CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO

● Exposiciones ambientales:
➔ Tabaquismo y la inhalación de partículas y gases tóxicos.

● Desarrollo pulmonar anormal y envejecimiento pulmonar acelerado.

● Factor de riesgo genético:

➔ Mutación en el gen SERPINA 1: deficit de α-1 antitripsina.
DX Y EVALUACIÓN
➔ En cualquier paciente que tenga los síntomas respiratorios.
➔ Antecedentes de infecciones recurrentes del tracto respiratorio
inferior.
➔ Antecedentes de exposición a factores de riesgo.
➔ Espirometría forzada de un FEV1/FVC post-broncodilatador < 70%.

OBJETIVOS
● Determinar la gravedad de obstrucción del flujo aéreo.
● Impacto de la enfermedad en el px y enfermedades
concomitantes.
● Considerar evaluación clínica adicional.
 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Síntomas

INDICADORES CLÍNICOS CARACTERÍSTICAS

Tos cronica ● Puede ser intermitente.
● Presente todos los dias.
● Productiva o improductiva.
● Síncope durante la tos.

Producción de esputo ● Pequeñas cantidades.

● (Bronquitis crónica: 3 o más meses en 2 años).

Sibilancias y opresión en el pecho ● Variar entre días y en el transcurso de un solo dia.

● OP: sigue al esfuerzo, mal localizada, muscular.

Fatiga ● “Sensación de cansancio general” o “falta de

energía”
Disnea ● Progresiva con el tiempo.
● Empeora con el ejercicio.
● Es persistente.

Infecciones respiratorias del tracto ● Bronquitis.

respiratorio inferior recurrente ● Bronquiolitis.
● Neumonía.

Antecedentes de factores de riesgo ● Humo de tabaco.

● Humo de combustibles domésticos.
● Polvos, vapores, humos, gases.
● Factores genéticos, alteraciones en
el desarrollo, prematuro, infecc.
Respiratorias en la infancia, etc.

Características adicionales ● Pérdida de peso.

● Pérdida de masa muscular.
● Anorexia.
● Depresión y/o ansiedad.
 Dx DIFERENCIAL
DX CARACTERÍSTICAS SURGENTES
EPOC ● Sintomas levemente progresivos.
● Antec. De tabaquismo u otros factores de riesgo.

Asma ● Obstrucción variable del flujo aéreo.

● Síntomas varían ampliamente de un dia a otro.
● Síntomas empeoran por la noche.

IC Congestiva ● Rx: cardiomegalia, edema pulmonar.

● Restricción de volumen y no de limitación del flujo aéreo.

Bronquiectasias ● Grandes volumenes de esputo purulento.

TB ● Rx: infiltrado pulmonar.

Bronquiolitis obliterante ● Trasplante de pulmón o de MO.

Panbronchiolitis difusa ● Px de origen asiatico. Frecuente en hombres y no fumadores

 ¿Qué preguntar en el historial medico?
● Exposición del paciente a factores de Tabaquismo
riesgo Exposiciones ambientales Humo de leña

Asma, alergia, sinusitis o pólipos nasales; infecciones

● Historial médico pasado
respiratorias en la infancia; VIH; tuberculosis

● Antecedentes familiares de EPOC u otra enfermedad respiratoria crónica.

-Mayor dificultad para respirar

● Patrón de desarrollo Generalmente -“resfriados invernales” más
de los síntomas inicia en adultez frecuentes o prolongados
ESPIROMETRIA
Consideraciones a
realizar en una
espiro
 EVALUACIÓN INICIAL
Una vez confirmado el diagnóstico de EPOC mediante espirometría, para orientar el
tratamiento de la EPOC, debe centrarse en determinar los siguientes cuatro aspectos
fundamentales:

● Gravedad de la limitación del flujo de aire

● Naturaleza y magnitud de los síntomas actuales
● Historia previa de exacerbaciones moderadas y graves
● Presencia y tipo de otras enfermedades
(multimorbilidad)
 En presencia de una relación FEV1/FVC < 0,7, la evaluación de la gravedad de la
limitación del flujo aéreo en la EPOC se basa en el valor del FEV1 posbroncodilatador.
 Evaluacion de los sintomas
Debido a que solo existe una correlación débil entre la gravedad de la obstrucción al
flujo aéreo y los síntomas experimentados por el paciente se requiere una evaluación
formal de los síntomas mediante cuestionarios validados.

● Cuestionario de disnea: escala de disnea modificada del Medical Research

Council (mMRC)
● El CAT: es un cuestionario de 8 ítems que evalúa el estado de salud en
pacientes con EPOC, El puntaje varía de 0 a 40.
● El SGRQ es la medida integral más ampliamente documentada; puntuaciones
<25 son poco frecuentes en pacientes con EPOC diagnosticada y puntuaciones
≥25 son muy poco frecuentes en personas sanas.
Evaluacion
del
CAT
GOLD 3
GOLD 4

GOLD 1
GOLD 2
 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO
 Broncodilatadores
● Aumentan FEV1 y/o cambian otras variables espirométricas.
● Actúan alterando el tono del M. liso de las vías respiratorias,
reflejando el ensanchamiento de estas.
● Se administran para prevenir y reducir síntomas.

Acción corta (SABA) 4-6 hrs

Efectos Adversos
Acción prolongada (LABA) 12 + hrs ● Taquicardia sinusal en reposo.
● Formoterol y Salmeterol= 2 veces al día mejoran el ● Temblor somático exagerado en
FEV1 y vols pulmonares, la disnea, estado de
algunos px mayores con dosis
salud y número de hospitalizaciones.
altas.
● Indicaterol= 1 vez al día mejora la dificultad para
respirar, el estado de salud y tasa de ● Hipopotasemia, cuando se
exacerbaciones (algunos px pueden experimentar combina con diureticos tiazidicos
tos). ● Caídas leves en la PaO2
● Oladaterol y Vilanterol= una vez al día mejoran la
función pulmonar y los síntomas.
 antimuscarínicos
● Bloquean efectos broncoconstrictores de la acetilcolina en los
receptores M3 expresados en el [Link] de las vías respiratorios.

Acción corta (SAMA)

● Ipatropio Efectos Adversos
● Oxitropio
● SON MUY SEGUROS :D
● Sequedad en la boca.
● Síntomas urinarios ocasionales.
Acción prolongada (LAMA)
● Aveces sabor matálico amargo
● Tiotropio (c/24 hrs)
con el Ipatropio.
● Aclidinio (2 veces al día)
● Bromuro de glicopirronio
● Umeclidinio (c/24 hrs) ● El uso de mascarilla puede
Mejoran sintomas como esputo, tos, estado precipitar un glaucoma agudo.
de salud, eficaz en rehabilitación pulmonar,
reducen exacerbaciones y hospitalizaciones
 METILXANTINAS
● Pueden actuar como inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa,
también tienen una variedad de acciones no broncodilatadoras…

Efectos Adversos
● TOXICOS (relacionadas con la
dosis).
● Teofilina: Mejora de la función de ● Producen arritmias auriculares y
los músculos inspiratorios.
ventriculares (pueden resultar
La eliminación del fármaco disminuye
con la edad.
fatales).
● Convulsiones de gran mal.
● Otros: cefalea, insomnio, náuseas,
acidez del estómago.
Adición Teofilina + Salmeterol
Mejora en el FEV1 y en la dificultad Interacciones significativas:
para respirar (a comparación del ● Eritromicina (Excepto azitromicina)
Salmeterol solo). ● Quinolonicos (Cipro sí, Oflox no)
● Alupirinol, cimetidina (No rantidina)
● Fluvoxamina
● 5-inhibidor de lipoxigenasa zileutón
 Terapia broncodilatadora
combinada
● Pueden aumentar el grado de broncodilatación con un menor riesgo de
efectos secundarios en comparación de aumentar la dosis de 1 solo
broncodilatador.

SABA + SAMA LABA + LAMA

Son superiores en comparación Mejoró la función pulmonar y los síntomas
con cualquiera de las otros vs. monoterapia con broncodilatadores de
acción prolongada (LABA)
Formoterol (LABA) + Tiotropio (LAMA) Esto en px sintomáticos con bajo riesgo de
Mayor impacto en el FEV1 que exacerbación y que NO reciben
cualquiera de los dos solos. corticoesteroides inhalados
LABA + LAMA ● Dosis de régimen más baja (2 veces al
Muestra disminuir exacerbaciones en día), mejoran síntomas y estado de
mayor medida que una combinación LABA salud en px con EPOC.
+ ICS
 Corticoesteroides
inhalados (ICS)
● Inflamación asociada a la EPOC tiene una respuesta limitada a los
corticoesteroides.
● Algunos fármacos (B-2, teofilina o macrólidos), puedes facilitar parcialmente la
sensibilidad a corticoesteroides en la EPOC.

FUMADORES ● Magnitud del efecto es menor:

en fumadores empedernidos o
● Tanto los fumadores actuales actuales
como los ex fumadores con
EPOC: Se benefician del uso de ● Magnitud del efecto es mayor:
ICS en términos de función Fumadores ligeros o ex
pulmonar y tasas de fumadores
exacerbación
 EFICACIA DE LOS ICS
(SOLOS)
● NO MODIFICA la disminución a largo plazo del FEV1 ni la mortalidad en personas
con EPOC.
● El Furoato de fluticasona solo o en combinación con Vilanterol se asoció con una
disminución más lenta del FEV1 en comparación con placebo o vilanterol solo.

ICS + Terapia Broncodilatadora de

acción prolongada:
● ICS + LABA es más eficaz que cualquiera de
los componentes por separado para mejorar la
función pulmonar, el estado de salud y reducir
las exacerbaciones.
 Recuento de eosinófilos en sangre

● Este recuento predicen la magnitud de los efectos de los ICS (agregados

además del tratamiento broncodilatador de mantenimiento regular).

● Para prevenir futuras exacerbaciones.

● Recuentos de eosinófilos más bajos: Se observan efectos pequeños o nulos.
● Recuentos más altos: Efectos cada vez mayores

Eosinofilos en sangre y esputo El umbral de un

● Se asocian con mayor
recuento de eosinófilos
presencia de
en sangre >300
proteobacterias (en
particular haemophilus) células/microL
● Asocia con aumento de identifica el punto
infecciones bacterianas y máximo entre los
neumonía. Eosinófilos y ICS
 Recuento de eosinófilos en sangre

● En personas más jóvenes sin EPOC, los recuentos elevados de

eosinófilos en sangre se asocian con un mayor riesgo de
desarrollo posterior de EPOC
 EFECTOS ADVERSOS ICS
Los pacientes con mayor riesgo de
● Modifica el microambiente de neumonía incluyen aquellos que:
las vías respiratorias y se asocia ● actualmente fuman
con una mayor prevalencia de ● + 55 años de edad
candidiasis oral, voz ronca, ● Antecedentes de exacerbaciones o
hematomas en la piel y neumonías previas
neumonía. ● IMC -25 kg/m2
● Grado deficiente de disnea y/o flujo
aéreo severo, obrstrucción
Existe evidencia de que un
recuento de eosinófilos en
sangre -2% aumenta el
riesgo de desarrollar
neumonía.
-2
 RETIRO DE LOS ICS
● Hay evidencia de una disminución modesta en el FEV1 (aproximadamente 40 ml)
con la retirada de ICS.

● Un estudio que examinó la retirada de los ICS en contexto de una terapia

broncodilatadora dual demostró que tanto la pérdida de FEV1 como el
aumento de exacerbaciones asociados con la retirada de ICS fue mayor
entre px con un recuento de eosinófilos en sangre >300 celulas/microL al inicio
del estudio.
 antiinflamatorio
CORTICOIDES INHALADOS: Se indica en exacerbaciones

- Un GCI combinado con LABA es más efectivo que los componentes individuales.
- El tratamiento regular con GCI aumenta el riesgo de neumonía.
- Un recuento de eosinófilos en sangre periférica menos al 2%, aumenta el riesgo de
neumonía.
- La triple terapia inhalada de LABA + LAMA + GCI mejora la función pulmonar

LABA: vilanterol, olodaterol, ICS: fluticasona

indacaterol. Mometasona, budesonida
Beclometasona.
LAMA: Tiotropio,
umeclidinium, glicopirronio.
Fosfodiesterasa 4
 Triple terapia
(LABA/LAMA/GCI)
El tratamiento inhalado a LABA más LAMA más GCI (triple terapia) ha demostrado
que mejora la función pulmonar y reduce las exacerbaciones.

LABA: vilanterol, olodaterol,

indacaterol.
ICS: fluticasona
LAMA: Tiotropio, Mometasona, budesonida
umeclidinium, glicopirronio. Beclometasona.
 Glucocorticoides orales
- Tienen numerosos efectos secundarios.
- Debilidad muscular, disminución de la capacidad funcional e insuficiencia
respiratoria en personas con EPOC muy grave.
- Desempeña un papel en el tratamiento agudo de las exacerbaciones, pero ninguno
en el tratamiento diario crónico de la EPOC debido a la falta de beneficio.

Inhibidores de la fosfodiesterasa ( PDE4)

Reducen la inflamación inhibiendo la degradación del
AMP cíclico intracelular.

- ROFLUMILAST: medicamento oral, se

administra una vez al día.
- Reduce exacerbaciones moderadas y graves
tratadas con corticosteroides sistémicos en px
con EPOC.
 EFECTOS ADVERSOS:

- Diarrea, náuseas, disminución del apetito, pérdida de peso, dolor

abdominal, trastornos del sueño y dolor de cabeza.
- Pérdida de peso.

ANTIBIÓTICOS
- La azitromicina (250 mg/día o 500 mg tres veces por semana) o la eritromicina (250
mg dos veces al día) durante un año en pacientes propensos a exacerbaciones
redujeron el riesgo.

- Mayor incidencia de resistencia bacteriana, prolongación de intervalo QTc y deterioro

de las pruebas de audición

- La terapia con moxifloxacina (400 mg/día durante 5 días cada 8 semanas) en

pacientes con bronquitis crónica no tuvo un efecto beneficioso sobre las
exacerbaciones en general
MUCOLÍTICOS Y AGENTES ANTIOXIDANTES

- En pacientes con EPOC que no reciben GCI, el tratamiento con

mucolíticos como carbocisteína y N-acetilcisteína (NAC) puede reducir
las exacerbaciones y mejorar modestamente el estado de salud.

- No se ha demostrado que la erdosteína tenga efecto sobre las

exacerbaciones (leves)
TRATAMIENTO DE
PREVENCIÓN Y DE
MANTENIMIENTO
● Dejar de fumar es clave.
● Cada tratamiento farmacológico debe ser individualizado y debe
basarse en la gravedad de los síntomas
● Es preciso evaluar de manera regular la técnica de uso del inhalador
● La vacunacion es MUY importante (COVID-19, antigripal,
antineumocócica)
○ • Se recomienda la vacuna Tdap en pacientes con EPOC que no
fueron vacunados en la adolescencia
● En pacientes con hipoxemia crónica grave en reposo es recomendable ,
la oxigenoterapia a largo plazo
● En pacientes con hipercapnia crónica grave y antecedentes de
hospitalización por insuficiencia respiratoria aguda, la ventilación no
invasiva a largo plazo puede reducir la mortalidad
REHABILITACIÓN
Tx. No
farmacológico
 Soporte ventilatorio

EPOC muy grave estable

hipercapnia diurna pronunciada y
hospitalización reciente

EPOC y apnea obstructiva

del sueño
MANEJO DE LAS
EXACERBACIONES
 GRACIAS
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ALTERNATIVE RESOURCES