SHOCK

GRUPO
D2
DEFINICIÓN
Estado de insuficiencia energética aguda
causada por disminución del aporte de
oxígeno a los tejidos que lleva a disfunción
orgánica.

Es una condición que amenaza la vida. Puede

presentarse con gasto cardíaco bajo, normal,
o incluso alto. Es progresivo, de modo que el
niño requiere atención urgente para evitar el
paro cardíaco.
 FISIOPATOLÓGIA
Hipoxia Hipoperfusión Mecanismo anaerobio

Acidosis que causa daño celular

Producción de
importante (edema intracelular,
ácido láctico
alteración del pH intracelular,
muerte celular).
APORTE DE OXÍGENO Y COMPENSACIÓN
Sistemas que intervienen en el adecuado aporte de O2
● Sistema cardiovascular: A partir del gasto cardíaco efectivo, el cual se calcula a partir del volumen
latido por la frecuencia cardíaca. El gasto cardíaco depende de 3 factores
- Precarga
- Postcarga
- Contractilidad miocárdica

● Sistema respiratorio: A partir del contenido arterial de oxígeno, el cual depende de:
- Hemoglobina eficiente
- Saturación adecuada
- Presión parcial de oxígeno

● Aumento de la frecuencia cardiaca

● Aumento de la contractilidad
Mecanismos de
● Aumento de la frecuencia respiratoria
compensación
● Aumento de la RVP
● Aumento del retorno venoso
VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDÍACA Y
NIVELES PARA DEFINIR HIPOTENSIÓN
EDAD FC HIPOTENSIÓN

<1m 110-180 < 60

1-12 m 100-170 < 70

1-2 años 85-150 < 70 + (2 x edad en años)

3-5 a 70-140

6-10 a 60-110

> 10 a 50-100 < 90

SHOCK COMPENSADO Y DESCOMPENSADO
COMPENSADO DESCOMPENSADO

Mantiene las funciones vitales estables TA disminuida (< P5 para la edad). La

gracias a que logra que la PA se mantenga hipotensión se produce cuando los
normal por medio de estos mecanismos de mecanismos compensatorios fallan. En este
compensación. La PA puede ser normal o caso se da una redistribución del flujo, en
incluso alta, debido a la respuesta donde hay un suministro de sangre hacia
simpática (vasoconstricción sistémica) que órganos vitales como corazón y cerebro,
pretende compensar la hipoperfusión. disminuyendo el flujo en órganos no vitales
como piel, intestino, riñón.
En niños es muy grave y requiere
intervención inmediata con independencia
del tipo de shock. Si no se trata, este puede
evolucionar hacia shock irreversible, falla
orgánica, colapso cardiovascular, parada
cardiaca y muerte.
 01
TIPOS DE SHOCK
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 1
Shock Hipovolemico
 Shock Hipovolemico
Se da en consecuencia de la disminución de la precarga debida a pérdida de volumen intravascular:

● Disminución de la precarga y Gasto cardiaco

● Aumento de la resistencia vascular periférica
● Presión de la arteria pulmonar disminuida

Todo esto por compensar la disminución del Gasto cardíaco y mantener la perfusión a los órganos
vitales.

Causas:
1. Hemorragia aguda → Melenas, hematemesis, rectorragia, POP

2. Pérdida de fluidos:

● Pérdidas gastrointestinales → Vómitos, diarrea, gastroenteritis

● Pérdidas renales → Nefropatía, diuréticos
● Pérdidas cutáneas → Quemaduras
● Secuestro al tercer espacio → Pancreatitis aguda, cirrosis con ascitis,
obstrucción intestinal
● Golpe de calor
 Shock Hipovolemico
El diagnóstico es clínico apoyado por paraclínicos:

● Pacientes pueden describir hematemesis,

hematoquezia, melenas, vomitos, diarrea y
dolor abdominal.
● Podria haber evidencia de trauma penetrante
o contuso o el paciente puede estar en
postquirúrgico.
● Pérdidas cutáneas: quemaduras→ creación
de un tercer espacio.
● Las manifestaciones físicas podrían incluir
piel turgente (jovenes ), piel seca, xerosis
axilar , lengua seca, mucosa oral seca.
 Shock Hipovolemico Hemorragico
Para el caso del shock hipovolémico hemorrágico, se tiene una clasificación con base a algunos parámetros clínicos:
 Manejo del Shock Hipovolémico
● Oxigenoterapia
○ Según estado hemodinámico, bajo o alto flujo

● Líquidos
○ Compensado: LR 20 cc/Kg en bolo de 20-30 min.
○ Descompensado: LR 20 cc/Kg en bolo de 5-10 min.
○ Si no responde: Pasar otro bolo. Max 60 cc/Kg.

● Hemoderivados
○ En caso de no respuesta a lo líquidos.
○ Se recomienda empezar con sangre total.
○ Dosis: 10-15 cc/Kg. Glóbulos rojos empaquetados.
■ No hemoclasificación → 0-
Concomitante al manejo, se debe estar
● Vasoactivos intentando identificar la causa del sangrado
○ No respuesta a hemoderivados. en el paciente, además de realizar
○ Primera opción → Adrenalina 0,01 mg/Kg monitorización de signos vitales y evaluando
que se tenga una diuresis adecuada (1 cc/kg)
○ Segunda opción → Dopamina 5-10 mg/Kg
Colocarlos en pacientes con buena hipovolemia
 2
Shock Distributivo
 Shock Distributivo
Se produce por flujo sanguíneo inadecuado en algunos lechos vasculares → El tono vascular está
inapropiadamente disminuido → Vasodilatación inadecuada (Sin disminución de la volemia)

La vasodilatación genera:
Alteración del endotelio → paso o fuga del líquido al espacio extravascular
Aumento de la capacitancia (falsa hipovolemia) → Gasto Cardiaco disminuido
El shock distributivo puede ser
● Shock Séptico
● Shock Anafiláctico
● Shock Neurogenico
 2.1
Shock séptico
Shock séptico

El Colegio Americano de Medicina de Cuidados Críticos (ACCM) define el choque séptico

como un diagnóstico clínico realizado cuando los niños tienen una sospecha de infección
manifestada por hipotermia o hipertermia y signos clínicos de hipoperfusión, incluyendo
cualquiera de los siguientes:

● Disminución/alteración del estado mental

● Tiempo de llenado capilar anormal
● Pulsos débiles o saltones o discordancia entre pulsos periféricos y centrales
● Disminución de la diuresis (< 1 cc/kg/h).

Tener en cuenta que la hipotensión NO es necesaria para el diagnóstico clínico de shock séptico
 Fisiopatología
Adherencia de la bacteria a la superficie mucosa se
logra mediante la expresión de receptores de diversos
factores de adherencia.
● Intestino: la bacteriemia es habitualmente
autolimitada ante la presencia de un sistema
Colonización bacteriana y translocación de la inmune intacto.
barrera epitelial-mucosa ● Pulmón: daño localizado en el epitelio por la acción
de toxinas de muchos de los patógenos respiratorio.
● Urinario: se produce a través del epitelio tubular
renal, la rapida isquemia renal local: mecanismo que
bloquea la translocación y previene la urosepsis letal.

● TNF
● IL-1
Estimulan la producción de otras
Respuesta inflamatoria citoquinas inflamatorias (IL-6, IL-8 e
interferón ) y de óxido nítrico que
contribuye a la vasodilatación.
 Insuficiente entrega de oxígeno ocasionando un
desbalance entre aporte y demanda.
● Falla macrocirculatoria: marcadores
indirectos del flujo sanguíneo → PAM, GC y
SvcO2
Shock e hipoxia celular ● Falla microcirculatoria: Debido a distribución
anómala del flujo.
● Falla mitocondrial: Se produce por
desacoplamiento de los sistemas de producción
energética celular (fosforilación oxidativa)

A pesar de incrementar la pO2 a los tejidos, el

consumo de oxígeno persiste bajo (hipótesis: oxígeno
pero no es utilizado).
Disfunción mitocondrial Mecanismos: inhibición o daño directo de las
mitocondrias por mediadores inflamatorios
(principalmente NO y sus metabolitos) y por depleción
de los sistemas de defensa antioxidantes.

Reducción en la producción de ATP intracelular,

Hibernación celular como causa de falla provoca disfunción celular de órganos específicos y
orgánica múltiple también pérdida en la integridad celular.
 Fases del shock séptico

Fase caliente o hiperdinámica Fase fría o hipodinámica

● Taquicardia ● RVP elevada

● RVP disminuida ● Frialdad distal
● Piel caliente y rubicunda ● Llenado capilar lento
● Llenado capilar rápido ● Pulsos periféricos débiles
● Pulsos saltones ● Presión de pulso estrecha <
● Duración: horas-días 25 mmHg
● Sensorio más comprometido
● Duración: Pocas horas hasta
que el paciente hace parada
cardiaca.
 Diferencias SS en población infantil y adulta.

Adultos Niños
● Patrón hemodinámico característico: ● Se asocia muy frecuentemente a
estado hiperdinámico asociado a hipovolemia grave → caída del volumen
parálisis vasomotora eyectivo.
● Disfunción miocárdica → Es ● Si persiste el shock→ bajo GC y
compensada mediante taquicardia elevada resistencia vascular.
sinusal y dilatación ventricular. ● La taquicardia no es un mecanismo
● Gasto cardiaco: se mantiene o se compensatorio efectivo.
incrementa. ● La respuesta ante una caída del GC es
la vasoconstricción periférica.
● Hipotensión arterial es un signo tardío.
 Índices de perfusión global

Saturación de oxígeno de la vena cava Lactato sérico:

superior (SvO2)
● Refleja el valor de oxígeno residual ● Indicador bioquímico de deficiente
que llega el corazón, luego de la perfusión y glucólisis anaerobia.
extracción tisular. ● Es un marcador diagnóstico,
● Su valor está determinado por el terapéutico y pronóstico.
equilibrio entre el contenido arterial ● Valor anormal: > 4 mmol/L.
de oxígeno (CaO2) y el consumo de
oxígeno tisular (VO2).
● La búsqueda meta es el 70 %

Presión de perfusión tisular: Oximetría de pulso

● Diferencia entre la presión ● Monitoriza de forma
arterial media (PAM) y la continua la SaO2.
presión venosa central
(PVC)
● > 60-65 cm H2O
 Paraclínicios
● Hemograma
● Lactato sérico
● Hemocultivo
● Urocultivo
● Idealmente policultivo si no se identifica foco. No se debe
retrasar el inicio de los antibióticos
● Gasometría
● Glucometría
● Pruebas de coagulación
● Dímero D
● Radiografía de tórax
● Función renal (BUN-creatinina)
● Función hepática
 Manejo
● Oxigenoterapia
● Cristaloides LR o SS 20 cc/kg
● En primera hora hemocultivos y antibióticos de amplio espectro, que depende de la
edad del paciente, el foco infeccioso, la resistencia antimicrobiana local, si hay
inmunocompromiso, etc.
● Monitorear signos vitales, sensorio y diuresis.
● Si no mejora, iniciar vasoactivos.

-Shock frío: Adrenalina 0,01 mg/kg o dopamina

-Shock caliente: Norepinefrina. (se puede usar junto con vasopresina como
coadyuvante)

● Si no mejora con vasoactivos, emplear corticoides por esa falla suprarrenal. (Se toma
niveles de cortisol y se inicia hidrocortisona 5 mg/kg cada 6 horas)
● Se debe realizar la estabilización y luego la remisión a una UCI pediátrica.
 Shock anafiláctico Reacción alérgica grave.

Agente (alergéno potencial: alimentos,

medicamentos, insectos, polen, etc.) Manifestaciones en 4 sistemas:

1. Piel: lesiones circinadas y

urticariformes, difusas,
Desgranulación de los mastocitos eritematosas, angioedema.
conducen a la liberación de citoquinas 2. Sistema respiratorio.
vasodilatadoras. 3. Sistema gastrointestinal.
4. Sistema cardiovascular.

Salida de líquido
 Manejo
● El medicamento de elección es la adrenalina, a una dosis de 0,01 mg/kg o 0,1
mg/kg en jeringa de insulina.
● Oxigenoterapia y líquidos
● Dificultad respiratoria con obstrucción de la vía aérea: salbutamol.
● Cuando el paciente se estabiliza, tiene un 25% de probabilidad de hacer una
reacción bifásica en donde se repite la sintomatología del shock después de
haber presentado una mejoría. Por tanto, para evitar esta reacción bifásica se
emplea hidrocortisona a dosis de 5 mg/kg cada 6 horas
● Identificar alergeno si no se ha identificado y evaluar la posibilidad de
inmunoterapia o en su defecto recomendar adrenalina ambulatoria y dar
indicaciones de uso.
● Se debe retirar el causante, y educar al niño, evaluar las condiciones alérgicas
del mismo. En muchas ocasiones deben cargar con ellos la adrenalina por si
vuelven a presentar un shock anafiláctico.
 3
Shock
cardiogénico
Shock cardiogénico Dado por inadecuada perfusión tisular
debido a una mala función del
miocardio

Causas: Manifestaciones clínicas:

● Cardiopatia congenita ● Taquicardia
● Miocarditis ● Gasto cardiaco
● Miocardiopatia disminuido
● Arritmias ● Síntomas de perfusión
● Medicamentos venosa, síntomas de
● Lesión directa del hipotensión, o ambos
miocardio
Shock cardiogénico
Húmedo Frío

Síntomas de congestión venosa: Síntomas de hipoperfusión:

● Edema
● Ascitis ● Frialdad distal
● Ingurgitacion yugular ● Pulsos periféricos débiles
● Galope S3 ● Llenado capilar lento
● Crépitos pulmonares ● Cambios en el estado de
● Edema pulmonar conciencia
● Hipotension
Shock cardiogénico Paraclínicos

Ecocardiograma Rx de tórax Electrolitos

● Es el Gold Standard ● Permite identificar ● Descartar

● Mirar presión de arterias cardiomegalia, edema hipocalcemia,
pulmonares pulmonar hipomagnesemia,etc.
○ Presencia de alteraciones
estructurales en miocardio,
EKG
pericardio, válvulas
cardiacas
○ Fracción de eyección del ● Descartar arritmias,
ventrículo izquierdo hipertrofia ventricular,
○ Presión de arterias algún trastorno
pulmonares metabólico
Shock cardiogénico Manejo

Caliente-seco Caliente-humedo
● Oxigenoterapia
● Diureticos, furosemida IM o IV 0,5 - 5
● Líquidos 5-10 ml/kg en
mg/kg/ dosis cada 6-8-12 horas. Dosis
30 minutos
maxima 20 mg/día
● Milrinona IV 50-75 ug/kg dosis carga y
0,25 - 0,76 ug/kg infusion continua
● Restriccion de liquidos

Frío-seco Frío-humedo

● Líquidos 5-10 ml/kg en ● Es el mas grave

30 minutos, pero si no ● Soporte mecanico
mejora administrar ● Adrenalina 0,01 mg/kg
inotrópicos ● Milrinona IV 50-75 ug/kg dosis carga y
● Adrenalina 0,01 mg/kg 0,25 - 0,76 ug/kg infusion continua
 4
Shock obstructivo
 Alteración para el flujo sanguíneo

Shock obstructivo sistémico o pulmonar. El GC se altera

por una obstrucción física del flujo
hacia o desde el corazón

Manejo General
● Acceso vascular rápido
● Mejorar GC excepto en shock cardiogénico. Se puede
Tratamiento
Causas repetir los bolos hasta 3 veces (máximo 60 cc/kg)
debe tratar la
○ Durante la infusión de líquidos → supervisar
etiología
parámetros hemodinámicos y respiratorios
● ○ Si hay congestión
Taponamiento cardiaco
● Neumotórax: Descompresión con
● Neumotórax a tensión■ Adrenalina 0,01 mg/ kg o milrinona
toracocentesis
■ Soporte respiratorio como CPAP (presión
● TEP masivo
● Taponamiento cardiaco: Pericardiocentesis
● Hipertensión pulmonar positiva contínua de la vía aérea) o intubación
● Cardiopatía congénita ductus-dependiente:
severa
Prostaglandinas
● Cardiomiopatía
● TEP: Fibrinolíticos
hipertrófica
 Diagnóstico
Signos y síntomas

●Se debe prestar especial atención especial a historial

médico previo y antecedentes farmacológicos.
●< 3 meses que presenten shock se debe considerar
séptico hasta que demuestre lo contrario
●Los síntomas suelen ser inespecíficos, como:
letargia, come poco, oliguria
●Mecanismo compensatorio tenemos la taquicardia y
aumento RVP para mantener el gasto cardiaco
●>RVP se manifiesta como enlentecimiento del
llenado capilar y disminución de los pulsos
periféricos.
Signos y síntomas
Diagnóstico
 Diagnóstico
El diagnóstico es clínico→ Se debe reconocer un paciente que presenta las fases iniciales Estadios finales
de un shock sin pruebas complementarias. No demorar el tratamiento del shock

-Tono -Trabajo respiratorio:

-Reactividad retracción o tirajes,
-Consuelo aleteo nasal, taquipnea
-Mirada -Ruidos patológicos:
-Llanto y lenguaje estridor, quejido, disfonía,
sibilancias, ronquido

-Palidez
-Cianosis
-Cutis reticular

Shock descompensado Shock compensado

Los mecanismos de compensación las funciones vitales estable gracias
fallan y se produce hipotensión con a que logra que la PA se mantenga
distribución del flujo hacia órganos normal por medio de estos
vitales como corazón y cerebro mecanismos de compensación.
 Exámenes adicionales

Punción lumbar Pruebas cruzadas

-Descartar meningitis (S. septico) -Si hay necesidad de
-Contraindicada en inestabilidad transfusión sanguínea
hemodinámica, es diferida hasta
estabilizar al paciente

Ecografía torácica o
Radiografía abdominal
-Si hay sospecha de -Si se sospecha de hemorragia
neumonía en shock séptico interna, tercer espacio,
patología intraabdominal, o
valorar la afectación cardiaca
 Consideraciones generales
1. Si el niño tiene fiebre pero no presenta signos de shock no se
recomiendan los bolos de líquidos IV, puesto que no se han constatado
ventajas en estos casos y podría ser perjudicial en un medio en que el acceso a
recursos de cuidados intensivos es limitado.
2. Siempre administrar antibióticos durante la primera hora en pacientes con
posible shock séptico.
3. Será necesaria la administración de fármacos vasoactivos si el niño no
responde a los bolos de líquido iniciales.
4. En < 3 meses sospechar: shock séptico y cardiogénico
5. Hallazgo más frecuente en un niño choqueado: taquicardia
 Shock hemorragico Administrar GR (10-15cc/kg) en caso de no rta a bolos iniciales.

Administrar antibiótico de amplio espectro la primera hora

Shock séptico
Tomar cultivos

Adrenalina 1:1000 intramuscular (0,01 ml/kg, máximo 0,3 ml) +

Shock anafilactico corticoides y antihistamínicos, y, en caso de broncoespasmo,
salbutamol.
Shock de cardiopatía Administrar Prostaglandina E1 para evitar cerrar ductus
congénita en RN persistente

Shock normotensivo
con bajo GC y Administrar vasodilator (nitroprusiato o milrinone)
aumento de RVS
 Intubación
Indicaciones:
- Alteración del estado de consciencia
- Inestabilidad hemodinámica a pesar del manejo instaurado

1 sedante y 1 relajante muscular. Tener en cuenta la causa del shock para medicamentos de
intubación:

Sedantes:
Etomidato: facilita intubación OT en niños Relajantes musculares:
con efecto hemodinámico mínimo; no se Rocuronio y succinilcolina
usa en sepsis
Ketamina: se usa en shock séptico
 Criterios de alta
La campaña de surviving sepsis define unos criterios u objetivos clínicos:

● Estado mental adecuado

● Estabilidad hemodinámica
● Pulsos adecuados
● Extremidades calientes
● Presión arterial normal para la edad
● Buen llenado capilar
● Diuresis normal para la edad (>1 cc/kg/h)
● SvO2>70%
● Presión de perfusión (diferencia entre la presión arterial y la presión venosa
central) de 55 +( 1,5x edad en años)
● Lactato < 2 mmol/L
● Hb > 10 g/dL
● Glicemia > 46
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