Complicaciones de apendicectomia en paciente de 25 a 40 Años hospital Francisco moscoso puello

años 2018

1
 CAPÍTULO I:
INTRODUCCIÓN

Tan pronto se defina el diagnóstico de la apendicitis aguda debe efectuarse la

apendicectomía, por cuanto los resultados de la intervención quirúrgica se hallan
relacionados con la precocidad de esta última y con la evolución del proceso
inflamatorio apendicular.

Este proceder está indicado, tanto en los casos confirmados, como en los en que la
misma no pueda ser excluida del diagnóstico diferencial, puesto que la morbilidad y
mortalidad ocasionadas por una exploración del abdomen, bien a través de la
laparotomía convencional o de la videolaparoscópica, son, apreciablemente,
menores que las producidas al dejar evolucionar un apéndice inflamado hacia sus
fases más graves (gangrenosa y perforada), sobre todo en niños y ancianos.

Las complicaciones de las intervenciones por apendicitis aguda no son infrecuentes,

a pesar de que los avances tecnológicos de la cirugía y de la anestesiología y
reanimación, reducen al mínimo el traumatismo operatorio, de la existencia de salas
de cuidados intensivos y cuidados intermedios, para la atención de pacientes
graves y de que hoy se utilizan antibióticos cada vez más potentes.

Se citan, entre otras, las siguientes: serosidad sanguinolenta en la herida quirúrgica

por cuerpo extraño o hemostasia deficiente, abscesos parietal e intraabdominal,
hemorragia, flebitis, epiploítis, obstrucción intestinal, fístulas estercoráceas,
evisceración y eventración.

En los últimos 50 años ha ocurrido un dramático descenso de la mortalidad

asociada a la apendicitis aguda (desde 26,0 hasta menos del 1,0 %). Sin embargo,
la morbilidad todavía hoy refleja una alta incidencia de perforaciones (17,0 al 20,0
%) a pesar de los diagnósticos realizados por imágenes y del desarrollo
biotecnológico alcanzado.
La apendicetomía por apendicitis aguda continúa siendo hoy la operación de
urgencia más frecuente en los servicios quirúrgicos y, a pesar de eso, las causas

2
que condicionan sus complicaciones son aún poco conocidas, por lo que su
determinación sería importante para disminuir la morbilidad y mortalidad
posoperatorias,7-9 razón que justifica este trabajo, cuyo objetivo fue identificar
algunos factores relacionados con la aparición de complicaciones en los pacientes
apendicectomizados por esta enfermedad tan común, en especial los concernientes
a: edad, enfermedades asociadas, estado físico, tiempo de evolución preoperatoria,
formas anatomopatológicas, causas de reintervenciones, estadía hospitalaria y
estado al egreso.

I.1.- ANTECEDENTES
Las investigaciones sobre la apendicitis datan del siglo XVl, con evidencia de
que médicos reconocieron la existencia de una entidad clínica con inflamación
intensa de la región cecal conocida como Peritiflitis, donde Claudius Amyand en el
1736 fue el primero en extirpar un apéndice cecal; luego en 1886 el
norteamericano Reginald Fitz describió la situación anatómica del apéndice y los
síntomas de su inflamación, estableciendo el término de apendicitis como entidad.
En el 1889 Charles McBurney presentó su informe clásico acerca de la importancia
de la intervención quirúrgica para esta patología que aún hoy lleva el nombre de
incisión de McBurney.1

En un estudio realizado en el hospital Dr. Francisco Moscoso Puello en el año

2010 por A. Lantigua Peña, E. Luciano, A. Sánchez se encontró que de 237
pacientes el 60 por ciento fue del sexo masculino y 40 por ciento del sexo
femenino; la edad más afectada 11-20 con 40 por ciento, 21-30, 34 por ciento; la
manifestación clínica más frecuente fue el dolor abdominal en un 27 por ciento, el
diagnóstico post-operatorio más frecuente fue apendicitis supurativa con un 40 por
ciento.2

En otro estudio realizado por A. Gonzalvo en el año 2006, se encontró un

total de 54 casos distribuidos de la siguiente manera: 59.26 por ciento sexo
1
Principio de cirugía; Schwartz; McGraw Hill; 8va edición. Vol. Il. págs. 1475-1485
2
Lantigua A, Luciano E, Sánchez A, Comportamiento de apendicitis en pacientes intervenidos quirúrgicamente en el Hospital
Dr. Francisco Moscoso Puello; [Link]; adoerbio 001; vol. 71. No.2, may-agost 2010; pág. 61-65.

3
masculino y 40.74 por ciento sexo femenino; rango de edad más frecuente 11-19
con un 44.4 por ciento; 0-10 con un 24.0 por ciento.3

J. Camilo, P. Medina y M. Medina en el Hospital Padre Billini en el año 2009

encontraron que, de un total de 179 récords con diagnostico pre-quirúrgico de
apendicitis aguda 122 fueron positivos para apendicitis; 90 corresponden al sexo
masculino y 32 al sexo femenino; cuyas edades oscilaron entre 20 – 29 años;
siendo el sexo más afectado el masculino con un 76.8 por ciento.4

Cabe destacar un estudio realizado por Carlos Velásquez Hawkins et al, en el

año 2007 en el cual se encontró que de un total de 141 pacientes la edad promedio
fue de 27.2 años, siendo varones 41.8 por ciento y mujeres 58.2 por ciento. Fueron
intervenidos quirúrgicamente 99 pacientes que representan el 70.2 por ciento de la
muestra; en 7 de los cuales el diagnóstico anátomo patológico no fue apendicitis
aguda, con un 7 por ciento de error diagnóstico. La ecografía resultó positiva para
apendicitis con criterio de certeza en 45 y negativa en 96 de los pacientes. El
diagnóstico final por resultado de anatomía patológica o evolución clínica fue de 92
pacientes con apendicitis aguda y 49 que no la tuvo. 5

En un estudio realizado por los Doctores Nelson Salas Delgado y Fernando

Maceda Álvarez entre Junio 2006 y Noviembre 2007 se encontró, que el promedio
de tiempo operatorio fue de 48 minutos en apendicetomía laparoscópica y 66
minutos en apendicetomía abierta, el promedio de tiempo de internamiento fue de 2
6
días en apendicectomía laparoscópica y de 5 en apendicectomía abierta.

3
Sánchez J, De Los Santos N. Incidencia de apendicitis aguda en pacientes asistidos vía emergencia en Hospital Francisco
A Gonzalvo; [Link]; adoerbio; [Link].1; enero-abril 2009. Pag.28-30.
4
Incidencia diagnostica de apendicitis aguda en los pacientes que fueron llevados a cirugía en el Hospital
Padre Billini; [Link]. Adoerbio 001; vol.70. no.1; enero-abril 2009. Pag.85-87 Nelson Salas Delgado y
Fernando Maceda Álvarez.
5
Valor del ultrasonido en el diagnostico y manejo de la apéndice aguda; Velasquez C, Aguirre W, Valdivia C;
[Link]. Perú. Vol, 27. No, 3 lima jul/set. 2007.
6
Camilo J, Salas N, Maceda F. Eficiencia diagnostica de apendicitis aguda en los pacientes que fueron llevados
a cirugía en el Hospital Padre Billini; [Link]. Adoerbio 001; vol.70. no.1; enero-abril 2009. Pag.85-87.

4
I.2.- JUSTIFICACIÓN
La apendicitis aguda es una entidad frecuente con una sintomatología común
e inespecífica en muchas ocasiones, subdiagnosticada. Durante siglos la apendicitis
ha sido una entidad clínica conocida por el personal de salud, pero siendo ésta tan
común, no siempre se le provee el manejo que verdaderamente requiere, en
ocasiones por no tener el diagnostico adecuado, oportuno y el manejo que ésta
conlleva los cuales constantemente no son los indicados, por no tener los
conocimientos suficientes de la enfermedad.

Por la complejidad de dicha patología, se han elaborado protocolos para el

manejo de ésta, los cuales han dado buenos resultados en otros países en vía de
desarrollo como el nuestro, evitando así complicaciones posteriores que pueden
conllevar a la muerte del paciente. Esta investigación trata de establecer si el
manejo dado a los pacientes que llegaron con abdomen agudo y que fueron
diagnosticados con apendicitis aguda fue realizado bajo las normas y el
procedimiento que esta amerita para manejarla.

Dependiendo del diagnostico que se le dé al paciente y un manejo oportuno

y adecuado se pueden evitar muchas complicaciones en pacientes que llegan a la
emergencia con apendicitis aguda.

5
I.3.- PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Desde el inicio de los tiempos los sabios del arte médico usaron diferentes
métodos y maniobras para tratar enfermedades utilizando técnicas y objetos que en
ese momento eran creídas como adecuadas.

Conforme fueron apareciendo nuevos avances en la tecnología y se

escribieron textos y documentos acerca de las enfermedades, se implementaron
más y mejores procedimientos para tratar a los pacientes aquejados de una
patología especifica.

La apendicitis aguda que desde siglos anteriores fue descubierta y mal

tratada, es una patología muy común que afecta a todas las edades, géneros y
ámbitos sociales, su mal manejo ocasionó y continua ocasionando hoy por hoy
pérdidas humanas y económicas al ámbito de la salud.

En la República Dominicana el manejo de la apendicitis que es quirúrgico al

igual que en otros lugares, hace falta la implementación de protocolos y normas que
permitan darle al paciente un trato adecuado que se acople a esta patología para así
lograr disminuir las complicaciones que puede acarrear.

Conociendo entonces que la apendicitis aguda es una patología de

tratamiento quirúrgico, en el cual su diagnostico tardío, la sintomatología
inespecífica y un manejo inadecuado de ésta puede conllevar a numerosas
complicaciones por lo que nos preguntamos:

¿Cuál fueron las Complicaciones de apendicectomia en paciente de 25 a 40

Años hospital Francisco Moscoso Puello, Enero - Diciembre 2018?

6
I.4.- OBJETIVOS
I.4.1.- Objetivo general
Determinar las las Complicaciones de apendicectomia en paciente de 25 a
40 Años hospital Francisco Moscoso Puello, Enero - Diciembre 2018?

I.4.2.- Objetivos específicos

 Determinar el manejo de apendicitis aguda según los signos y síntomas de
presentación.

 Determinar el manejo de apendicitis a partir de los hallazgos relacionado con

los estudios de imágenes

 Determinar el manejo de apendicitis a partir de las pruebas de laboratorio

 Determinar la edad y sexo de los pacientes con apendicitis.

 Mencionar el diagnostico presuntivo y definitivo.

7
 CAPÍTULO II:
MARCO TEÓRICO

II.1.- Manejo de apendicitis

Tradicionalmente la apendicitis ha sido tratada con cirugía temprana con el fin
de prevenir la perforación. La experiencia demuestra que una vez que la perforación
del apéndice cecal ocurre, las complicaciones se incrementan dramáticamente.
Intentando disminuir estas complicaciones se ha emprendido el manejo selectivo
inicial no quirúrgico con o sin drenajes de abscesos guiados por métodos
radiológicos.

En pacientes con apendicitis perforada con masa periapendicular, el manejo

no quirúrgico ha sido bien establecido como seguro y efectivo, es ampliamente
preferido como método terapéutico.7

A pesar de la frecuencia de la apendicitis aguda y los múltiples estudios relativos

a su evolución y complicaciones, no se ha logrado estandarizar su manejo de forma
adecuada.

II.1.1.- Manejo preoperatorio.

 Suspensión de la vía oral.
 Hidratación con líquidos endovenoso.
 Evitar los analgésicos hasta tener claridad en el diagnóstico.
 Pruebas de laboratorios.
 Imágenes diagnostico en grupo intermedio.

 En caso de definir cirugía, iniciar antibiótico profiláctico (Clindamicina 600mg

y Amikacina 500mg ig iv, Metronidazol 500mg y Gentamicina 80 mg,
Ampicilina Sulbatan 3g iv, Cefoxitin 1 g iv).

7
Apéndice. Tratamiento quirúrgico. Conducta intraoperatorios. Manejo postoperatorio. [Link]. Apendicitis-
[Link]

8
II.1.2.- Conducta intraoperatoria.
El tratamiento quirúrgico es la apendicectomía, generalmente a través de una
laparotomía de McBurney (laparotomía media o paramedia derecha en caso de
duda diagnóstica). En caso de no hallar una apendicitis aguda tras la laparotomía, la
actitud es la siguiente:
 Tomar muestra para Gram y cultivo del líquido peritoneal.
 Explorar el ciego buscando: neoplasias, diverticulitis.

 Examen de adenopatías mesentéricas con biopsias ganglionares: adenitis

mesentérica por micobacterium avium intracelularis (en HIV), Tbc, Yersinia,
Linfomas.

 Explorar 70-100 últimos cm. de ileon para descartar divertículo de Meckel o

Enfermedad Inflamatoria Intestinal.

 Exploración de anexos en mujeres.

 Exploración del resto de abdomen: vesícula, estómago, duodeno, sigmoides.

II.2.- Apendicitis aguda perforada con peritonitis difusa.

Apendicectomía + lavado cavidad abdominal + drenaje + antibioterapia
pautada (generalmente se usa un aminoglucosido + metronidazol).

II.2.1.- Abceso periapendicular.

Drenaje cuidadoso del absceso, generalmente por laparotomía de McBurney
para evitar entrar en cavidad abdominal libre (contraindicada incisión paramediana)
+ apendicectomía si es posible.8

II.3.- Plastrón apendicular.

8
Manejo inicial no quirúrgico de la apendicitis perforada sin masa periapendicular. [Link]/
avances cirugía/cirugía/ [Link]

9
 Se puede realizar tratamiento conservador en aquellos casos con diagnóstico
tardío de apendicitis aguda, con masa en fosa iliaca derecha, consistente en
sueroterapia para reposición hidroelectrolítica, antibioterapia de amplio espectro y
observación clínica. Si existe buena respuesta a tratamiento conservador se podrá
posponer la apendicectomía a las 6 semanas de la desaparición de los síntomas. La
mala evolución con tratamiento médico suele significar la existencia de un abceso
que habrá que drenar.

II.3.1.- Manejo postoperatorio.

 Apendicitis congestiva - se suspenden los antibióticos
 Apendicitis flegmonosa - metronidazol 20mg/kg/día
 Gentamicina 5mg/kg/dia x 2dias
 Apendicitis gangrenosa o peritonitis
 Metronidazol 20mg/kg/día,
 Gentamicina 4mg/kg/día x 4 día ev,
 Completar 10 días agregando trimetroprim/sulfametoxasol 6/30mg/kg/día.

II.4.- Apéndice
Es una evaginación del ciego, en fondo de saco que mide de 5 a 6 cm de largo.
Se caracteriza por presentar una luz estrecha e irregular a causa de la presencia de
gran cantidad de nódulos linfático en su pared y suele estar ocupado por desechos.
La estructura generar del apéndice es semejante a la del intestino grueso; apenas
hay menos numero de glándulas intestinales y las existente son mas cortas.9
II.4.1.- Anatomía
El apéndice vermicular se ubica sobre la pared posterointerna del ciego, a dos
o tres centímetros por debajo del ángulo ileocecal, en el punto de convergencia de
las tres cintillas musculares longitudinales del ciego.

En la mayoría de los casos el lugar de implantación del apéndice sobre el

ciego con la pared abdominal anterior, corresponde al punto medio de la línea que

9
Manejo inicial no quirúrgico de la apendicitis perforada sin masa periapendicular. [Link]/
avances cirugía/cirugía/ [Link]

10
une el ombligo a la espina ilíaca anterosuperior derecha (punto de McBurney) o,
con mayor exactitud, a la unión del tercio derecho y del tercio medio de la línea
horizontal que une a las dos espinas ilíacas anterosuperiores (punto de Lanz).

El ciego tiene una movilidad bastante amplia, que en ocasiones se ve

aumentada por escasa o nula coalescencia del parietocolico derecho o por la
existencia de un ligamento ileocolico bien desarrollado. También puede hallarse
disminuida o ser nula por adherencias peritoneales anatómicas o patológicas.10

La posición cecal puede variar de una localización subhepática hasta una

ubicación en la profundidad de la pelvis. Estas variaciones originadas en
anomalías en el descenso fetal del ciego producen, en raros casos, posiciones
realmente inusuales en cualquier lugar del abdomen ([Link]., situs inversus).

Aunque el apéndice se encuentra siempre implantado por su base sobre el

mismo punto del ciego, su cuerpo y punta presentan una situación variable con
relación a dicho órgano. Generalmente están en posición descendente interna, a
veces retrocecal extraserosa o subserosa, más raramente lateral externa y en
forma excepcional prececal preileal. Además, la inflamación apendicular puede
fijarlo en cualquier posición.11

El apéndice esta irrigado por la arteria apendicular que nace de la arteria cecal
posterior y a veces de la ileocolica. Venas satélites de las arterias y tributarias de la
mesentérica posterior. Nervios procedentes del plexo celiaco por medio del plexo
mesentérico superior.11

II.4.2.- Histología.
La mucosa del apéndice se compone de un epitelio cilíndrico simple,
constituido por células de absorción de la superficie, caliciformes y M donde los
nódulos linfoides colindan con el epitelio. La lámina propia es un tejido conectivo
laxo con múltiples nódulos linfoides y criptas de lieberkuhn superficiales. Las células
que componen estas criptas son de absorción de la superficie, caliciformes,
regenerativas, múltiples del sistema neuroendocrino difuso y pocas células de

10
Wang SMS, Wilson SE. Subfrenic abscess: the new epidemiology. Arch surg 1977; 112:93.
11
Wang SMS, Wilson SE. Subfrenic abscess: the new epidemiology. Arch surg 1977; 112:93.

11
paneth. La muscularis mucosae, la submucosa y la muscular externa no varían de la
estructura generar del conducto alimentario, aunque en la submucosa se encuentran
nódulos linfoides e infiltración grasa ocasional. Una serosa reviste el apéndice.12

II.4.2.1.- Definición
Es la inflamación aguda del apéndice.13

II.5.- Historia.
En 1554 Jean Fernel, médico francés informó por primera vez un caso de
apendicitis. Su descripción corresponde a la de una niña, a quien su abuela le había
dado un membrillo para controlar la diarrea; quien desarrollo dolor abdominal de
gran intensidad y murió. En la necropsia se encontró que el apéndice estaba
necrótico y perforado.14

La primera apendicectomía fue realizada por Claudius Amyand en 1736

cirujano de los hospitales de Westminster y St. George y sargento cirujano de Jorge
II.15

La primera cirugía electiva la realizó Abraham Groves de Canadá en 1883,

para tratar a un niño que presentaba los signos y síntomas de la apendicitis. Un año
más tarde, Mikulicz establecía el principio de que un apéndice con inflamación
aguda debería ser extirpado.

La apendicitis se desconoció como entidad nosológica, hasta que la describió

Fitz a fines del siglo XlX. A Fitz en 1886 le corresponde el merito y el honor de haber
publicado una descripción magistral de la enfermedad, introducir el nombre de
apendicitis y el primero que insistió en la idea de las intervenciones quirúrgicas
oportunas.

12
Texto atlas de histología, segunda edicion en español por, McGraw-Hill 2002 pagina377- 391.
13
Apuntes de cirugía general torácica y abdominal, Peynado H; edit búho; edic 2006; pag. 381
14
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, .Cantele H, .Mendez A, 2003
15
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos aires,
argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.

12
 Charles McBurney y Frederick Treves de Londres fueron los padres del método
utilizado ahora para el tratamiento de la apendicitis aguda. La extirpación del
apéndice era preferible y comparativamente más segura para el tratamiento del
apendice.16

II.5.1.- Incidencia
Es la causa más común de abdomen agudo .Una de cada 15 personas
presentará un cuadro apendicular agudo en algún momento de su vida. La
incidencia mayor es entre la segunda y tercera década de la vida. Afecta a
individuos independientemente de su sexo, antes y después de la pubertad .La
relación hombre/mujer es de 2:1 entre los 15 y los 25 años período tras el cual la
frecuencia en el hombre disminuye gradualmente hasta igualarse con la de las
mujeres. Es excepcional en niños menores de 3 años, en relación con la
configuración anatómica del apéndice que torna poco probable la obstrucción de la
luz. Se considera actualmente que la obstrucción de la luz del apéndice por un
fecalito es la causa más común del desencadenamiento de la afección. Ésta puede
además tener otros orígenes como la oclusión parasitaria.17

La franca disminución en el mundo de apendicetomías por apendicitis aguda

en los últimos cuarenta años se relaciona en forma directa o indirecta con la mejoría
de los hábitos alimentarios , la administración de antibióticos , una mejor nutrición ,
pero sobre todo por la mejoría del diagnostico preoperatorio, pues en muchos de los
apéndices extraídos no se trataba de apendicitis aguda.18

De cada diez pacientes con abdomen agudo, nueve son por apendicitis. 20 la
mortalidad varia de 0.7 a 3 por ciento, llegando en ancianos a 13 por ciento cuando
se presentan con apendicitis perforada. Puede aparecer indiferentemente en los
niños, adultos y ancianos; sin embargo es menos frecuente por debajo de los 2 años
y por encima de los ochenta, donde reviste mayor gravedad.19

16
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, Cantele H, .Mendez A, 2003
17
Tratado de Cirugía de Urgencia, Santiago Perera, Hugo García, 2da edición, Editorial Panamericana,
Págs.501-516
18
Principio de cirugía; Schwartz; McGraw hill; 8va edición. Vol. Il. pags. 1475-1485.
19
Triana M,Sardiñas C, Moreno TI. Cuenta leucocitaria total y diferencial en la apendicitis aguda de
[Link] Med. 1981; Vol.6: 124-136

13
II.5.3.- Fisiopatología
La causa principal de la apendicitis es la obstrucción de la luz por fecalitos,
hipertrofia del tejido linfoide, semillas de frutas o vegetales, gusanos intestinales
entre otros.

El suceso probable después de la oclusión es un bloqueo proximal, el cual va

a producir obstrucción de asa cerrada y la secreción normal de la mucosa
apendicular causa distención con rapidez. La distención estimula las terminaciones
nerviosas de fibras aferentes de dolor visceral y origina dolor difuso, vago, sordo a
mitad del abdomen o en epigastrio bajo. El peristaltismo también estimula por
aumento súbito de la distención, por lo que es posible que se superponga un cólico
al dolor abdominal.
La distención continúa no solo por la distención mucosa sino también por las
múltiples bacterias. Conforme la presión aumente excede a la venosa. Se ocluyen
capilares y vénulas pero el flujo que origina ingurgitación y congestión vascular
continúa. Esta distención causa náuseas y vómitos reflejos y el dolor visceral difuso
se torna más intenso. Luego el proceso inflamatorio afecta la serosa del apéndice y
el peritoneo parietal, lo que origina el dolor en el cuadrante inferior izquierdo. 20

La mucosa del tubo digestivo y del apéndice es muy susceptible al deterioro

del riego. A medida que la distención progresa, sufre más el área con mayor
deficiencia de riego, se presentan infarto elipsoidal en el borde antimesenterico,
igual que la distención, la invasión bacteriana compromete el riego y los infartos
progresan y ocurren perforaciones a través de un área de infarto.21

II.5.4.- Anatomía patológica

La apendicitis aguda se clasifica en:
 Apendicitis aguda sin perforación.
 Apendicitis aguda con perforación.
20
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, Cantele H , .Mendez A, 2003
21
Principio de cirugía; Schwartz; McGraw Hill;8va edición. Vol. Il. págs. 1475-1485

14
 La apendicitis aguda no está asociada a ningún agente invasor, sino que son
las mismas bacterias que se encuentran en la flora intestinal normal, por que se
sugiere que es por una invasión secundaria del tejido lesionado a partir de la luz
del intestino. En algunos estudios realizados se ha encontrado que los
microorganismos más frecuentes son: escherichia coli, klebsiella, proteus y
pseudomonas.

En un examen de muestra se encontró que el apéndice inflamado habita entre

dos grupos:
 Apendicitis catarral: que es una inflamación de todo el órgano, de la mucosa y
la submucosa, el apéndice puede mostrar solo hiperemia. Dentro del
apéndice se puede encontrar una mucosa engrosada, edematosa y
enrojecida; infartos hemorrágicos, placas de gangrena pequeñas; por último
el apéndice se vuelve tumefacto y turgente y cubierto por un exudado
fibrinoso, por una invasión bacteriana del tejido linfoide dentro de la pared
apendicular.22

 Apendicitis obstructivas: ésta se caracteriza porque puede haber distención

con pus, gangrena y por último perforación. Esta se transforma en un asa
cerrada del intestino que contiene materia fecal en descomposición. Si la luz
esta vacía se distiende con muco y forma un mucocele. Cuando se obstruye
comienza con acumulación de secreción mucosa normal, seguido de
proliferación bacteriana y atrofia por compresión de la mucosa, permitiendo
el acceso a planos más profundos, seguido de una inflamación de las
paredes con trombosis vascular, debido a que la irrigación es proporcionada
por un sistema de arterias terminales, lo que conduce a una gangrena y
perforación de la pared apendicular necrótica.23

22
Maingots abdominal operations; edit. Médica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.
23
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. pág. 1107-1141.

15
  Apendicitis aguda incipiente: exudado neutrofilo, vasos subserosos
congestionados, la reacción inflamatoria transforma la serosa en una
membrana roja, mate y granular.

 Apendicitis supurada aguda: exudado neutrofilo que genera una reacción

fibrinopurulenta sobre la serosa; formación de abscesos en la pared,
ulceraciones y focos de necrosis supurada en la mucosa.

 Apendicitis gangrenada aguda: zonas grandes de ulceraciones verdosas

hemorrágicas de la mucosa y necrosis gangrenadas de color negro verdoso a
través de la pared, que se extiende a la serosa, seguido de ruptura y
peritonitis supurada.24

 Apendicitis perforada: esta ocasiona la salida de bacterias a la cavidad

abdominal, con lo cual aumenta la morbilidad por las perforaciones. Al seguir
aumentando la presión y secreción desde porciones viables de la mucosa
apendicular se producen perforaciones mayores derramándose el contenido
acumulado26

II.6.- Bacteriología
La bacteriología del apéndice sin patologías es similar a la del colon normal.
La flora apendicular permanece constante toda la vida. Con excepción de
porphyromonas gingivalis. Esta bacteria solo se observa en adultos. Las bacterias
que se cultivan en casos de apendicitis son por consiguiente similares a las
identificadas en otras infecciones del colon, como la diverticulitis.25

En pacientes con apendicitis perforada y gangrenosa se han cultivado

anaerobios, aerobios o bacterias facultativas del líquido peritoneal y del contenido
de los abscesos y tejido apendicular. Se aislaron un promedio de 10 especímenes
de microorganismos. Entre los más comunes fueron bacteroides frágiles y
escherichia coli. Otros encontrados fueron peptostreptococus (80%), pseudomonas
(40%), bacteroides splanchnicus (40%) y lactobasilus (37%). En un estudio de

24
Robbins and cotran pathologic basis of disease; edit. Edide, s.l; 7ma edit; edit 2005 en español
25
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, .Cantele H, .Mendez A, 2003.

16
cultivo de la pared apendicular en niños no se evidenció diferencia entre el apéndice
normal y el inflamado. Los microorganismos más comunes fueron bacteroides,
escherichia coli, y estreptococos. En pacientes con síndrome de inmunodeficiencia
adquirida la apendicitis se relaciona con citomegalovirus.26

La apendicitis es una infección polimicrobiana y algunas series informan el

cultivo hasta de 14 microorganismo diferentes en pacientes con perforación 27. Es
dudoso el uso de rutina de cultivos intraperitoneal en sujetos con apendicitis
perforada o no perforada. Como se conoce la flora, se aplica antibióticos de amplio
espectro.27

II.6.1.- Manifestaciones clínicas

Los síntomas y signos dependerán del tiempo de evolución de la enfermedad.
En ciertas ocasiones la presentación clínica del paciente corresponde, por la larga
evolución a complicaciones de la apendicitis.

II.6.2.- Síntomas
Probablemente muchos casos leves de apendicitis aguda no llegan a producir
síntomas clínicos apreciables; en otras crisis las molestias son tan leves que
inducen a consultar al médico.

Murphy sintetizó el cuadro clínico de la apendicitis aguda en cuatro síntomas

de aparición sucesiva:
 Anorexia.
 Dolor leve a moderado epigástrico o periumbilical.
 Nauseas o vómitos.
 Migración del dolor a la fosa ilíaca derecha (dolor somático).28
 Hipersensibilidad o defensa en la zona apendicular.
 Signos de peritonitis en la fosa ilíaca derecha.

26
Principio de cirugía; Schwartz ; McGraw Hill;8va edición. Vol. Il. págs. 1475-1485
27
Rautio M, Saxen H, Siitonen A, et al:bacteriology of histopathologically defined appendicitis in children, pediatr
infect dis j 19: 1078,2000.
28
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, [Link], [Link], 2003

17
  Fiebre o leucocitosis.

Anorexia: la mayoría de los pacientes con apendicitis aguda reconocen cierto

grado de anorexia en el interrogatorio. Sin embargo, no es un síntoma característico
de la afección.29
Dolor abdominal: es el síntoma cardinal de la afección. Originalmente, es
epigástrico o periumbilical y progresa con lentitud. No es un dolor referido. En
realidad tiende a irradiarse desde una localización umbilical central. Luego de un
lapso variable entre 6 y 24 horas tiende a migrar a la fosa ilíaca derecha y se
estabiliza en esa región.30

El dolor toma diversas localizaciones en función de la posición anatómica del

apéndice. En jóvenes y adulto es el síntoma más precoz y constante. Se presenta
de dos maneras, dolor espontáneo y dolor provocado o dolor visceral o dolor
somático.

El dolor espontáneo es contante, precoz de intensidad variable. Se presenta

junto con los vómitos, el estado intestinal y la fiebre según Aveline adopta, en las
primeras horas, la apariencia de una indigestión.

El dolor es difuso al inicio, con mayor intensidad en la parte inferior del

epigastrio o la región periumbilical de moderada intensidad y persistente, en
ocasiones acompañado por cólicos persistentes. Al pasar de 6 a 12 horas el dolor
pasa a localizarse en el cuadrante inferior derecho.

Las variaciones anatómicas del apéndice contribuyen a las distintas

localizaciones del dolor somático más intenso, dolor en cualquiera de los cuatro
cuadrantes, incluso en los cuadrantes izquierdos (en casos de situs inversus), y
puede presentarse dolor testicular en algunas situaciones. El componente visceral

29
Tratado de Cirugía de Urgencias, Santiago Perera, Hugo García, 2da edición, Editorial Panamericana,
Págs.501-516.
30
Tratado de Cirugía de Urgencias, Perera S, García H, 2da edición, Editorial Panamericana, Págs.501-516

18
mantiene su localización, y el somático dependerá de la localización de la punta del
apéndice por la rotación del ciego.31

El dolor que no sigue la secuencia visceral y somática es llamado atípico, y se

presenta en la apendicitis aguda en 45 por ciento de los pacientes y en 75 por ciento
de lo que se sospecha este problema.35 El dolor atípico se ve principalmente en
pacientes ancianos en los que es menos intenso y se localiza mucho mas tarde.
Puede existir dolor somático solo y visceral solo, desde el principio hasta la
resolución quirúrgica demostrándose la apendicitis aguda.

Las causas del inicio del dolor en la parte superior del abdomen son
probablemente tres: el peristaltismo exagerado del apéndice distendido con luz
obstruida y la exacerbación de la agresividad microbiana, o el espasmo reflejo del
píloro, que por la rotación del mesenterio durante el desarrollo embrionario y por
tener el apéndice igual inervación que el intestino delgado, el dolor se localiza
inicialmente a nivel de la tercera vértebra lumbar o epigastrio. 32;33 Unas horas más
tarde el dolor pasa a localizarse en el cuadrante inferior derecho.

Características del dolor: es descrito por los pacientes como punzante, cólico,
desgarramiento, quemadura. Al principio es un dolor visceral cuyo carácter varia con
cada individuo y con la evolución de la lesión y las complicaciones.35, 36,37

Si cesa en forma más o menos brusca, constituye un síntoma de alarma,

traduciendo perforación del apéndice. A este fenómeno se le llama “Calma traidora
de Dieulafoy”.34 El enfermo cree esta mejor pero, al contrario, esta peor.

II.6.3.- Signos de irritación peritoneal

31
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, .Cantele H, .Mendez A, 2003
32
Gallart MF, Pi FJ, Valls CJ. Enfermedades del intestino delgado, apéndice ileocecal y colon. En: Pedro PA.
Tratado de patología y clínica medicas. Barcelona España: Salvat Edic 1969; Tomo I Cap. III: 528-40.
33
Condon R, Terford G. Appendicitis. En: Sabiston D. Tratado de patología quirúrgica. Pennsylvania USA: 1991;
Interamericana McGraw [Link] vol. cap. 31 – x: 992-1000
34
Botto RG. Aspectos del dolor abdominopelviano. Edit. Jims SA. Cap. 15: págs. 173-87.

19
 Para ubicar el apéndice y diagnosticar apendicitis aguda se utilizan una serie
de puntos dolorosos:
 Punto de McBurney: el punto de unión del tercio externo con el tercio medio
de una línea que va desde la espina iliaca anterosuperior derecha hasta el
ombligo.
 Punto de Morris: Unión del tercio interno con el tercio medio de la línea
espino-umbilical derecha.

 Punto de Lanz: Intersección del tercio derecho con los dos tercios izquierdos
de una línea que une las dos espinas iliacas anterosuperiores.

 Signo de Gueneau de Mussy: Dolor intenso en cualquier región del abdomen

por la descompresión brusca de una región.

 Maniobra de Jacob: Dolor en fosa iliaca derecha al descomprimir la fosa iliaca

izquierda.

 Maniobra de Blumberg: Hipersensibilidad de rebote.

 Maniobra de Rovsing: Se hace presión en fosa iliaca izquierda con el fin de

empujar aire hacia el ciego, con la consiguiente distensión y dolor en fosa
iliaca derecha, indicando el sitio de irritación peritoneal.

 Maniobra del Psoas: Extensión pasiva o flexión activa de la cadera, estirando

el musculo psoas-iliaco, lo que produce dolor. Siempre que esté presente,
estarán los demás signos también; no se presenta al inicio de la apendicitis.

 Maniobra del obturador: Rotación interna pasiva de la cadera flexionada, con

dolor en epigastrio. Es menos frecuente que la del psoas.

20
  Tacto rectal y vaginal: Es esencial. Excluye patologías pelvianas,
principalmente en mujeres, como quistes ováricos torcidos o enfermedad
inflamatoria pélvica.35

En el tacto rectal es importante incluir la maniobra Anoparietal de San Martino,

donde en caso de contractura abdominal, esta cede por la dilatación digital del
esfínter del ano, en ausencia de irritación peritoneal.

Los signos apendiculares son:

 Retracción del testículo derecho: Al presionarse uniformemente el punto de
McBurney.

 Signo de Ten Horn: Provocación del dolor por la retracción del cordón
espermático derecho. Traduce irritación peritoneal al nivel del anillo inguinal
interno o profundo.

 Signo de Mathieu (o del “Lazo de Zapato”): Provocación de dolor en fosa

iliaca derecha cuando el paciente sube el pie a una silla y simula amarrarse el
zapato.36

Otros síntomas: a medida que la apendicitis progresa se instala en el íleo con

la consiguiente distención abdominal. La diarrea suele ser excepcional salvo en las
apendicitis pasadas por alto que presentan absceso retrocecal.37

El pulso en ocasiones puede estar aumentado, pero suele estar normal.

 La frecuencia cardiaca puede estar en 100 pulsaciones por minuto con
tendencia a la hipotensión, se ve en apendicitis complicada u otras
patologías. Se puede sospechar de inflamación peritoneal si la tos o la
percusión de la pared abdominal despiertan dolor.

35
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, .Cantele H, Mendez A, 2003
36
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, .Cantele H, .Mendez A, 2003
37
Tratado de Cirugía de Urgencias, Santiago Perera, Hugo García, 2da edición, Editorial Panamericana,
Págs.501-516.

21
 Los ruidos hidroaereos pueden ser normales al inicio de la apendicitis aguda.
En peritonitis generalizada puede estar ausente en la fosa iliaca derecha.38
II.7.- Diagnostico de apendicitis
II.7.1.- Examen físico
Dependerán de la localización del apéndice y del estado en que se encuentre
en el momento de examinar por primera vez al paciente.

La exploración debe ser completa y cuidadosa, ya que al hacer el diagnostico

diferencial de una apendicitis aguda quizás deban considerarse padecimientos que
afectan cualquier parte del cuerpo.

En ocasiones, el paciente se encuentra en regulares condiciones, asustado,

con los miembros inferiores-a menudo el derecho-flexionados, con lo que dice
calmar el dolor. Se moviliza muy lentamente con marcha y posición antialgica.

A la inspección en una apendicitis aguda temprana se puede apreciar

inmovilidad respiratoria a nivel del cuadrante inferior derecho (Signo de Koenig); Se
modifica el patrón costo-abdominal de respiración por el costal superior. Al
producirse la peritonitis generalizada el abdomen luce quieto, inmóvil y con
tendencia a la distención.

A la palpación se encuentra defensa y contractura de la región; Se trata de

relajar el paciente doblándole las piernas. Cuando se manifiesta defensa se llama
abdomen en tabla, lo que traduce peritonitis generalizada severa.

La hipersensibilidad en el cuadrante inferior derecho se puede delimitar en un

área llamada Sherren, comprendida por un triangulo cuyos lados están delimitados
por tres puntos: el ombligo, la espina del pubis y la espina ilíaca anterosuperior.

38
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, .Cantele H, .Mendez A, 2003

22
 La presencia de la llamada “Triada de Dieulafoy” en donde hay
hipersensibilidad de la piel, defensa y dolor a la presión en el punto de McBurney,
es indicativo de apendicitis aguda.39
II.8.- Pruebas de laboratorio
Debe realizarse un hemograma elemental, determinación de electrólitos
séricos y electrólitos antes de la cirugía en los pacientes que se sospecha de
apendicitis. En las embarazadas en edad fértil debe realizarse una prueba de
embarazo.

II.9.- Recuento completo y fórmula sanguínea:

Una leucocitosis superior a 10,000 células, con predominio de células
polimorfonucleares, más del 75 por ciento es frecuente en niños y jóvenes
adolecentes con apendicitis. El recuento de leucocitos y la proporción de formas
inmaduras aumentan si existe perforación del apéndice. En los adultos mayores, la
fórmula y el recuento son normales con más frecuencia que en los jóvenes que
tienen un 10 por ciento. Las embarazadas generalmente presentan leucocitosis, que
pueden alcanzar 15,000 a 20,000 debido al embarazo.

II.9.1.- Análisis de orina:

Es patológico en el 25 al 40 por ciento de los pacientes con apendicitis. Son
frecuentes la piuria, albuminuria y hematuria. Cantidades importantes de bacteria
sugieren infecciones del tracto urinario como causa del dolor abdominal. Si el
uroanálisis presenta más de 20 leucocitos por campo más de 30 hematíes por
campo, sugiere infección del tracto urinario.

II.9.2.- Electrólitos séricos, el nitrógeno ureico y la creatinina sérica:

Se realizan para identificar y corregir alteraciones electrolíticas causadas por
la deshidratación secundaria a los vómitos o a la escasa ingestión oral.40

II.9.3.- Radiografías

39
Semiología y patología quirúrgica; edit. McGraw Hill, .Cantele H, .Mendez A, 2003
40
Department of surgery; Washington University of medicine; st. Louis, Missouri; the washintogton of sugery,

23
 La radiografía tiene valor diagnostico, pero las características radiográficas son
inespecíficas para ésta y deben interpretarse con cuidado. Se han descrito una
serie de signos radiográficos en la radiografía simple de abdomen:
 Niveles líquidos localizados en el ciego y el íleon terminal.
 íleo localizado, con gas en el ciego, el colon ascendente o el íleon terminal.
 Aumento de la densidad de los tejidos blandos.
 Borramiento de la banda del flanco derecho que es la línea producida por la
grasa.
 Un fecalito en fosa ilíaca derecha.
 Borramiento de la sombra del psoas del lado derecho.
 Un apéndice lleno de gas.
 Gas intraperitoneal libre.
 Borramiento de la sombra gaseosa del ciego producido por una masa
inflamatoria adyacente.

II.9.4.- Ecografía
La ecografía puede ser utilizada para diferenciar las causas ginecológicas,
como una masa ovárica de dolor abdominal agudo. Algunos investigadores como
Pearson, Ooms y cols. Coincidieron en que la ecografía mejora la precisión
diagnostica y manejo del paciente con sospecha de apendicitis.41

II.9.5.- Diagnostico diferencial

II.9.5.1.- Adenitis mesentérica
La inflamación de los ganglios mesentéricos y en especial en la zona del íleon
terminal origina dolor y síntomas similares a los de una apendicitis aguda. Siempre
que se esté en presencia de un síndrome de la fosa ilíaca derecha debe
preguntarse sobre una posible infección de la vía aérea superior, como amigdalitis o
tos en los días previos al inicio del dolor abdominal. Estos son cuadros que cursan
con fiebre elevada y en una mínima proporción de casos la adenitis mesentérica
puede coexistir con otras ubicaciones de las adenopatías. Es común que el

41
Maingots abdominal operations; edit. Médica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.

24
recuento de leucocitos simule una apendicitis. Es el diagnostico diferencial mas
frecuente y mayormente se obtiene en e l quirófano ante un apéndice normal.

II.9.5.2.- Diverticulitis de Meckel

La mayoría de los casos son hallazgos intraoperatorio puesto que los
síntomas son similares a los de la apendicitis aguda. De hallarse un apéndice
normal debe buscarse en los últimos 60 centímetros del íleon terminal.

II.9.5.3.- Enfermedad diverticular del colon

Un cuadro diverticular en un sigmoides redundante ubicado en la fosa ilíaca
derecha suele ser de difícil diagnostico con la apendicitis aguda. El diagnostico
suele ser intraoperatorio.42

II.10.- Infección urinaria

Las cistitis son más habituales en las mujeres. Se manifiestan con disuria
intensa, polaquiuria, sin escalofríos ni temblores. Ante la presencia de estos dos
últimos síntomas y fiebre muy alta se puede pensar en una pielonefritis. Más aun
con dolor en el flanco. Más excepcional es la presencia de micro hematuria con
piuria en apendicitis con el apéndice apoyado sobre la vejiga.

II.11.- Quiste del cuerpo lúteo o folicular roto

El dolor de la ovulación causado por un quiste folicular que se rompe puede
ser difícil de diferenciar de una apendicitis. En general ocurre en la mitad del ciclo
menstrual, en menores de 25 años y suelen tener el antecedente de dolor en la
ovulación. Tras 24 horas mejoran rápidamente. Por el contrario, el dolor de la
ruptura de un quiste lúteo ocurre al inicio de la menstruación. Estos dolores nunca
comienzan en la zona epigástrica.

II.12.- Endometriosis
Esta afección causa dismenorrea e induce dolor e hipersensibilidad localizada.

II.13.- Gastroenterocolitis bacteriana o viral

42
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.

25
 Son cuadros comunes en los niños. El elemento diagnostico característico es
la diarrea difusa. Las formas bacterianas causan mayor repercusión general que las
virales (por la intensidad de la deshidratación y de la alteración hidroelectrolitica).
Cursan en general con fiebre muy elevada y ruidos intestinales aumentados. El
consumo de alimentos contaminados con estafilococos ocasiona diarreas muy
explosivas, con fiebre muy elevada y compromiso del estado general.43

II.14.- Carcinoma del colon y del ciego

Un carcinoma perforado u obstruido del colon derecho o del sigmoide
redundante puede simular una apendicitis aguda. La pérdida de peso, la anemia
hipocromíca o incluso la alteración del tránsito intestinal pueden hacer sospechar la
presencia de un cuadro tumoral.

II.15.- Cálculo uretral

Un cálculo que migra por el uréter derecho puede simular una apendicitis. El
dolor se irradia hacia los genitales. A diferencia del dolor peritoneal de la apendicitis
que se asocia con inmovilidad del enfermo, en este cuadro el paciente
constantemente cambia de posición.44

II.16.- Embarazo ectópico

El 90 por ciento de las pacientes presentan dolor pelviano, mientras en el 70
por ciento de los casos se presenta una hemorragia uterina anormal. La amenorrea
suele ser de confusa apreciación.

II.17.- Enfermedades respiratorias

La neumonía y la pleuresia derecha suelen cursar con dolor e
hipersensibilidad en el hemiabdomen derecho.

II.18.- Enfermedad pélvica inflamatoria

43
Sabinston dc. Appendicitis; en; sabinston dc; lyerly [Link] book of surgery; the biological. Basis of modern
surgical practice. Pennsylvania surgery; w .b. Saunders Company; 1998.
44
Tratado de Cirugía de Urgencias, Santiago Perera, Hugo García, 2da edición, Editorial Panamericana,
Págs.501-51.

26
 La infección suele ser bilateral, pero si está limitada a la trompa derecha pude
simular apendicitis aguda. En esta última casi siempre hay náuseas y vómitos, pero
sólo se encuentran en una mitad de pacientes con enfermedad pélvica
inflamatoria.45

II.19.- Tratamiento antibiótico

Antes de la era antibiótica, las complicaciones por sépsis eran múltiples,
siendo más alto el porcentaje en apéndice complicado. Siendo las complicaciones
séptica las causas primordiales de muerte en esta enfermedad.

Si el diagnostico es indudablemente apendicitis, se deben tomar medidas

generales. Se comienza un tratamiento con antibiótico de amplio espectro, para
cubrir microorganismos aerobios y anaerobios; si se ha diagnosticado una peritonitis
generalizada, se le suministra líquido intravenoso y aspiración nasogástrica.46

La infección en la apendicitis es producida por microorganismos aerobios y

anaerobios, tratar a los microorganismos anaerobios es muy eficaz para prevenir
infecciones posoperatoria. El metronidazol por vía intravenoso pudiera constituir una
profilaxis adecuada para apendicitis temprana; pero en caso de apendicitis
complicada se le suministrará antibióticos de amplio espectro contra
microorganismos aerobios.47

II.20.- Apendicectomía laparoscópica

Esta técnica surgió tanto para el diagnostico como para el tratamiento de la
apendicitis. Es usada en pacientes obesos que requieran una incisión grande para
técnicas abiertas o en personas con cuidados estéticos.

45
Department of surgery; Washington University of medicine; st. Louis, Missouri; the washintogton of sugery, 3er
edition, marban. 2005, págs. 257-267.
46
Patinto jf. Guía para el uso de antibióticos en apendicectomía. Indis. trib. Médica 83; 150,1991.
47
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. pág. 1107-1141.

27
 La visualización de la cavidad peritoneal con video laparoscópica permite una
excelente exposición de la región apendicular, sin excesiva manipulación de los
tejidos, se puede recorrer el intestino delgado para otras patologías. Se puede ver y
manipular los ovarios, las trompas de falopio y el útero.48

Las ventajas de la laparoscopia incluyen menor incidencia de infección en la

herida, menos dolor, estancia hospitalaria corta y menor índice de complicación.49

II.21.- Apendicectomía abierta

En apendicectomía a cielo abierto, el apéndice se extirpa aun cuando no esté
inflamado, esto es porque se ha podido evidenciar apendicitis temprana por
examen histológico, evitando así laparotomía y confusiones posteriores. La
extirpación de un apéndice normal es baja, pero similar al apéndice inflamado. El
riesgo de que se produzcan adherencias en el futuro, ha conllevado a que algunos
autores prefieran la apendicectomía cuando los síntomas que se están produciendo
no son por órganos dentro del peritoneo y si existe duda de una apendicitis
mucosa.50

II.22.- Tratamiento
El tratamiento ideal para la apendicitis siempre será quirúrgico; pero existen
cuatro excepciones en esta regla:
 Paciente moribundo con peritonitis avanzada, en el cual se le debe mejorar
las condiciones clínicas suministrándole líquido intravenoso, aspiraciones
nasogástrica, antibióticos y transfusiones sanguíneas tratando de compensar
al paciente para una posible operación.

 Cuando el ataque ya ha cedido y se le recomienda una apendicectomía

programada para prevenir las recidivas.51

48
Principio de cirugía; Schwartz ; McGraw Hill;8va edición. Vol. Il. págs. 1475-1485
49
Patinto jf. Guía para el uso de antibióticos en apendicectomía. Indis. trib. Médica 83; 150,1991.
50
Principio de cirugía; schwartz ; mc graw hill;8va edición. Vol. Il. pag. 1475-1485

51
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.

28
  Cuando no existen condición para una operación, se toman medidas
conservadoras, con el fin de que se forme una masa apendicular; se le
suministra morfina, antibiótico y liquido intravenoso.

 Cuando se ha formado una masa apendicular sin peritonitis generalizada.52

II.23.- Técnica quirúrgica

II.23.1.- Apendicetomía a cielo abierto
Esta es la incisión de McBurney o Rocky Davis en el cuadrante inferior
derecho con separación muscular en los conformes con sospecha de apendicitis.
La incisión debe centrarse sobre el punto de máxima sensibilidad o sobre alguna
masa palpable. Si se sospecha de un absceso, es indispensable una incisión lateral
para evitar la contaminación generalizada de la cavidad peritoneal. Si el diagnóstico
es dudoso, se recomienda una incisión medial inferior para permitir una exploración
más extensa de la cavidad peritoneal.

Existen varias técnicas posibles para localizar el apéndice. Como el ciego es casi
imposible de visualizar se puede seguir la convergencia de las técnicas hasta la
base del apéndice. Un movimiento de barrido ayuda a traer la punta del apéndice
al campo quirúrgico. Cuando se identifica el apéndice, se inmoviliza por medio del
corte de su meso, con cuidado de ligar la arteria apendicular de manera segura. El
muñón apendicular puede manejarse con ligadura simple o ligadura más inversión
con una jareta o puntos en Z. Cuando la viabilidad del muñón sea evidente y la
base del ciego no esté afectada por el proceso inflamatorio, es seguro con una
sutura no absorbible.53

La cavidad peritoneal se irriga y se cierra la herida por planos. Si se encuentra

perforada o gangrenada, la piel y el tejido subcutáneo permanecen abiertos y se

52
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. pág. 1107-1141.
53
Skandalakis John, y col. Anatomía y técnica quirúrgica.2da ed. México, 2002 McGraw Hill editores; págs. 403-
414.

29
permite que cicatrice por segunda intención o que se cierren cuatro o cinco horas
después con cierre primario tardío.54

II.24.- Apendicetomía laparoscópica

El cirujano se coloca de pie a la izquierda del paciente, con el monitor de
video a los de la mesa o a la derecha del paciente. Se establece el
neumoperitoneo y se inserta una cánula para trocánter de 10 milímetros a través
de la cicatriz umbilical. Se instala un laparoscópio de 10 milímetros y vista frontal a
través de la cánula y se inspecciona la cavidad peritoneal. En seguida se introduce
un trocar de 10 milímetros en la línea media de la región suprapúbica y se colocan
puentes adicionales de 5 milímetros en el cuadrante derecho superior o inferior. La
exposición se facilita con la colocación del paciente en posición de trendelenburg,
con el lado derecho hacia arriba. Se tira de la punta del apéndice para ejercer
tracción sobre el meso, maniobra que se realiza con una pinza atraumática que se
introduce por el trocánter del cuadrante superior derecho. Se corta el
mesoapéndice con una engrampadora o electrocauterio para disección y clip, se
aplica un asa para ligadura (Endoloop) y así se asegura la arteria apendicular. El
corte del mesoapéndice debe ser lo más cerca posible al apéndice. Después de
exponer la base del apéndice, se colocan dos asas de ligadura en la parte proximal
y una más en la zona distal sobre la base. Se corta el apéndice con tijera o
electrocauterio. Se puede hacer con una engrampadora. La invasión del muñón
apendicular no es una maniobra rutinaria. Se retira el apéndice por el sitio del
trocar suprapúbica.55

II.25.- Pronostico
II.25.1.- Morbilidad
Los índices de mortalidad aumentan de manera súbita por rotura del apéndice
y en menor grado por edad avanzada, por complicaciones tempranas, del cual la
mayoría son sépticas, en el que se incluyen abscesos e infecciones de la herida.

54
Skandalakis John, y col. Anatomía y técnica quirúrgica.2da ed. México, 2002 McGraw Hill editores; 403-414.
55
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.

30
Para la herida de la piel no existe antibioterapia eficaz, pero si se ha demostrado
una disminución importante en la morbilidad en quienes se le ha colocado
Metronidazol o Clindamicina sistémica y Ampicilina tópica

II.25.2.- Mortalidad
El índice de mortalidad ha disminuido de manera progresiva, por el
diagnostico oportuno y tratamiento adecuado, atribuible a los antibióticos.

Los principales factores en la mortalidad por apendicitis aguda son:

 Perforación ante del tratamiento quirúrgico.
 Edad avanzada.

La mayoría de las muertes son por sépsis no controlada, peritonitis, absceso

intraabdominal, septicemia gramnegativo, esto puede implicar demanda metabólica
de tal magnitud que puede provocar insuficiencia respiratoria y cardiaca, así como
bronco aspiración.56

La mortalidad de la apendicitis rota en personas de edad avanzada es de

alrededor del 15 %. Un aumento cinco veces mayor respecto de la tasa total.

II.26.- Tumores del apéndice

Son inusuales por lo que se pueden deber a superficies mucosas con
alteraciones malignas. Este órgano tiene las mismas posibilidades de desarrollar un
cáncer al igual que cualquier otra parte del intestino grueso. El tumor más frecuente
del apéndice es el tumor carcinoide, representado el 85 por ciento de los tumores
del órgano y el 0,1 por ciento de los apéndices con examen histopatológico.

Puede haber tumores vellosos y carcinomas. Los tumores benignos del

apéndice son raros, e incluyen: pólipo adenomatoso, cistoadenoma mucoso,
leiomioma, fibroma y neuroma.
56
Principio de cirugía; Schwartz; McGraw Hill; 8va edición. Vol. Il. págs. 1475-1485.

31
II.27.- Tumor carcinoide
Es el más frecuente de todos los tumores del apéndice y el único que se
puede encontrar en una cirugía de apéndice, casi siempre es solitario aunque puede
asociarse al carcinoide de íleon, se puede presentar a cualquier edad, incluida la
infancia, aunque es más frecuente en la tercera y cuarta década de la vida. El
síndrome carcinoide rara vez se vincula con carcinoide apendicular a menos que
exista metástasis diseminada, que ocurre en un 2.9% de los pacientes. Son raros
los síntomas atribuibles al carcinoide. Aunque en ocasiones puede obstruir la luz
apendicular muy similar a un fecalito.

Casi todos los tumores carcinoides se hallan en la punta del apéndice. El

potencial de malignidad se relacionan el tamaño y los tumores menores de un
centímetro rara vez se encuentran fuera del apéndice o adyacente a la masa.57

II.28.- Tumores vellosos

Pueden ser papilares o adenomatosos. La mayoría son no invasores, pero
tienen propensión a llenar el apéndice con mucus, lo que hace difícil su
diferenciación de un mucocele benigno. Si no se rompen, raramente los tumores
producen metástasis, pero la perforación de un mucocele maligno puede dar como
resultado un seudomixoma peritoneal.58

II.29.- Adenocarcinoma
La lesión puede ser polipoide o ulcerada y puede producir hemorragia u
obstrucción de este órgano. El tumor se origina en la base del apéndice en
pacientes de más de 50 años. Puede ser un hallazgo accidental o puede ser
confundido con una apendicitis aguda o un absceso apendicular. Si el tumor invade
el ciego, puede ser difícil diferenciarlo de un carcinoma primitivo de. El tratamiento
que se recomienda a todos los pacientes con Adenocarcinoma del apéndice es una
hemicolectomia derecha formal.

57
Robbins and cotran pathologic basis of disease; edit. Edide, s.l; 7ma edit.; edit 2005.
58
Sabinston dc. Appendicitis; en; sabinston dc; lyerly [Link] book of surgery; the biological. Basis of modern
surgical practice. Pennsylvania surgery; w .b. Saunders Company; 1998.

32
II.30.- Fecalito apendicular.
El fecalito es ovoide de aproximadamente 1 a 2 centímetros de longitud, con
color fecal, muestra una laminación bien ordenada en el corte. La gran mayoría son
radiopacos. En un estudio de 240 casos de apendicitis aguda de los cuales se
radiografió la muestra del apéndice, se detectaron fecalitos en el 33 por ciento de
los casos. Cuando había un fecalito, el 77 por ciento de la muestra era gangrenoso,
en comparación con el 42 por ciento en los que no había evidencias de este.

II.31.- Complicaciones posoperatorias

Existe una gran diferencia entre la evolución posoperatoria de los pacientes
con apendicitis aguda en etapa temprana y un apéndice gangrenoso y perforado,
esto marca la importancia del diagnostico y el tratamiento precoz.
Íleo paralítico

Se acompaña invariablemente de peritonitis generalizada. Se trata por dosis

habituales de morfina, aspiración gástrica, cuidadosa reposición de líquidos y
electrolitos por goteo intravenoso y tratamiento antibiótico con metronidazol y
Cefuroxima, estar guiado por el estudio bacteriológico del exudado peritoneal.
II.32.- Complicaciones sépticas
Estas complicaciones incluyen el absceso local de la herida, que se trata
mediante eliminación de la sutura y presionando suavemente la herida para extraer
la pus. El examen rectal revela una masa pelviana dolorosa que la mayoría de los
casos drena espontáneamente dentro de la vagina o el recto. El absceso subfrenico
se encontraba asociado a apéndice perforado y gangrenoso en la era preantibiótica.
Wang y Wilson al revisar 93 casos encontraron que solo el 8 por ciento ocurrió
después de una apendicitis.

II.33.- Ruptura del muñón o de la pared cecal.

Se observa cuando una porción de ciego, el muñón apendicular ceden en los
primeros días posteriores a la apendicetomía. Probablemente la causa más común
sea la distención indebida del intestino, lo que provoca que se rompa en algún punto

33
débil. La intervención que le podría salvar la vida al paciente es la laparotomía
inmediata y la realización de una cecostomia. Se administra metronidazol y
cefuroxima por vía intravenosa.59

II.34.- Hemorragia.
La presencia de hemorragia durante las primeras 72 horas luego de la
apendicetomía puede indicar filtraciones por el muñón o una ligadura arterial suelta,
lo que puede llevar al paciente a dolor abdominal súbito y shock.

II.35.- Complicaciones tardías.

Las complicaciones tardías de una apendicectomía son inusuales. Es raro ver
una eventración a través de la incisión muscular de la fosa iliaca derecha. Cuando
esto sucede existe en forma casi invariable un antecedente de sépsis prolongada y
el uso de un drenaje grande en lo que ahora es el sitio de la hernia. Probablemente
la complicación tardía más frecuente sea la obstrucción intestinal producida por una
brida adherente local.60

59
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.
60
Maingots abdominal operations; edit. Medica panamericana s.a; Marcelo t. de Alvear 2145- Buenos Aires,
Argentina 1998; 10 edición, panamericana [Link].2. págs. 1107-1141.

34
35
 CAPITULO III:

III.1.- VARIABLES
 Manejo de apendicitis
 Sintomatología
 Estudios de imágenes
 Pruebas de laboratorio
 Sexo
 Edad
 Diagnostico presuntivo
 Diagnostico definitivo

36
 III.1.1.- OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variable Definición Indicador Escala
Epigastralgia
Signos y síntomas Nausea
Fiebre
Anorexia

Apendicitis Inflamación del apendice McBurney

cecal Blumberg
Signos de Rovsing
irritación Psoas
peritoneal

A cielo vierto
Tipo de
procedimiento que
se llevo a cavo Laparoscópica

Es la acción de manejar, de Rockey- Davis

Manejo de la organizar o de conducir algo Técnica utilizada McBurney
apendicitis aguda o alguien hacia una meta para la cirugía Infraumbilical
apropiada.
Tipo de profilaxis Pre quirúrgica
antibiótica que se Transquirúrgico
utilizo Post quirúrgica

Es el conjunto de
procedimientos y actividades Leucocitos
encaminadas a brindar el

37
 soporte científico, sobre el Laboratorio Neutrófilos
Apoyo diagnostico cual se confirma el
y complementario diagnóstico y se realiza el
para el manejo de seguimiento adecuados para
apendicitis aguda garantizar una optima Radiografía
evolución del usuario. Estudios de
imágenes Sonografía

Tiempo transcurrido a partir Masculino

Sexo del nacimiento de un Nominal
individuo. Femenino

<20
Característica física que es 21-30
Edad determinada por la genética Años cumplidos 31-40
de cada persona. 41-50
51-60
>60

Reconocimiento de una Diagnostico Apendicitis aguda

enfermedad o un trastorno a definitivo
Diagnostico partir de la observación de
sus signos, síntomas y Diagnostico Apendicitis
comportamiento. presuntivo complicada

38
III.2.- DISEÑO METODOLÓGICO
III.2.1.- Tipo de estudio
Se realizará un estudio retrospectivo, analítico y descriptivo del manejo de
casos de pacientes con apendicitis aguda a asistidos en este centro de salud.

III.2.2.- Demarcación geográfica

El estudio será realizado en el Hospital Doctor Francisco Moscoso Puello
ubicado en el ensanche Luperon delimitado de la siguiente manera:
 Norte: Av. Nicolás de Ovando
 Oeste: Av. Duarte
 Este: Calle Josefa Brea
 Sur: Ave. Barney Morgan

III.2.3.- Tiempo de estudio

El estudio se realizará en el período comprendido entre Enero - Diciembre
2018.

III.2.4.- Universo
Todos pacientes con abdomen agudo que se ingresó al Hospital Doctor
Francisco Moscoso Puello en este período, con un total de 815 pacientes.

III.2.5.- Muestra
Se contabilizará un total de 312 pacientes que presentaron apendicitis aguda.

III.2.6.- Criterio de inclusión

Todos los pacientes a los que se les realizaron apendicectomía en el
Hospital Doctor Francisco Moscoso Puello el periodo Enero - Diciembre 2018.

III.2.7.- Criterio de exclusión

Pacientes que asistieron al hospital con abdomen agudo y no se le diagnosticó
apendicitis aguda.

39
III.2.8.- Unidad de análisis
Pacientes a los cuales se les realizará apendicetomía.

III.2.9.- Método, técnica y procedimiento

Será un estudio retrospectivo en el cual se recolectó información a través de la
historia clínica de los pacientes que cumplieron con los requisitos antes
mencionados en los objetivos, luego se analizaron para introducirlos en el trabajo de
investigación, el siguiente paso una vez analizados fue graficarlos para
contabilizar cuál fue la frecuencia de los objetivos anteriormente citados.

III.2.10.- Procesamiento y análisis de la información

El procesamiento se realizará de manera electrónica y computacional,
utilizando el procesador estadístico spss11; el cual facilitó la captura de los datos y
cálculos estadísticos para el análisis.

Toda la información recopilada se analizará en base al porcentaje y otras

medidas de tendencia central que se consideraron. Una vez obtenida, los datos
revisados y clasificados se presentaron en tablas, cuadros y gráficos de manera que
fuesen fácilmente entendibles.

III.2.11.- Principios éticos

Entre los principales aspectos éticos consideramos resaltar el respetar el
derecho al autor, que incluyen las referencias bibliográficas de las cuales se
extrajeron las citas bibliográficas, la confidencialidad de los records inspeccionados
y el anonimato de los nombres de los pacientes.

40
 BIBLIOGRAFIA

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departamento de cirugía general del Hospital Doctor Salvador Bienvenido
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46
 ANEXOS

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO

Formulario de recopilación de datos

MANEJO DE CASOS DE APENDICITIS AGUDA. HOSPITAL

DOCTOR FRANCISCO MOSCOSO PUELLO ENERO - DICIEMBRE
2018.

1) Edad del paciente con apendicitis aguda

a) -20 b) 21-30 c) 31-40 d) 41- 50 e) 51- 60 f) Más de 60

2) Sexo del paciente con apendicitis

a) Masculino___ b) Femenina___

3) Síntomas de presentación
a) Epigastralgia d) Nauseas
b) Fiebre e) Anorexia
c) Vómitos

4) Signos de irritación peritoneal

a) McBurney
b) Blumberg
c) Rovsing
d) Psoas

47
5) Estudio de imágenes presentes en apendicitis aguda
a) Hallazgo sonográficos: __________________________________
b) Hallazgo radiográfico: ___________________________________

6) Examen de laboratorio
Leucocitosis: a) -10,000 b) 10,000 – 15,000 c) más 15,000
Neutrofilo: a) 60% b) 60- 80% c) mas de 80%

8) Uso de antibióticos profilácticos si____ no____

Grupo_____________________________________

9) Diagnostico presuntivo_______________________________________

10) Diagnostico definitivo_____________________________________

11) Tipo de cirugía utilizada en apendicectomía

A) Cirugía a cielo abierto
1) Rockey - Davis
2) McBurney
3) Infraumbilical
B) Laparoscópica

12) Técnica utilizada en apendicitis aguda

A) Apendicetomía + ligadura e invaginación_________
B) Apendicetomía + doble ligadura________

48