ANESTÉSICOS
DIANA LORENA PERDOMO
MORALES
HISTORIA
La utilización por primera vez como anestésico en 1844 del óxido
nitroso, al que siguió la del éter etílico en 1846 y el cloroformo en
1847, marcaron los inicios de la Anestesiología actual
OBJETIVO
Su objetivo primordial es la supresión del dolor mediante una pérdida
total o parcial de la sensibilidad, acompañada o no de pérdida de
consciencia en el transcurso de las intervenciones quirúrgicas.
PREOPERATORIO
Desde la visita preoperatoria empieza a configurarse la estrategia
anestésica en la que se tienen en cuenta tanto los antecedentes
familiares como personales del paciente, la situación clínica del mismo, la
intervención a que se va a someter y la técnica planteada por el cirujano
VALORACIÓN DE LA SITUACIÓN
CLÍNICA DEL PACIENTE
Una vez
establecido el
La mayor o menor La técnica La posición en la
diagnóstico, deben La duración de la
agresividad de la quirúrgica que se que se va a colocar
valorarse múltiples intervención, etc.
intervención va a utilizar al paciente
parámetros como
son:
– La cirugía de estómago – Las herniorrafias
– Las modificaciones en la
siempre se realiza con inguinales por vía abierta
osmolaridad de los
anestesia general, aunque suelen realizarse con – La posición del paciente
anestésicos locales,
se puede combinar con una técnicas locorregionales, puede determinar tanto la
permiten conseguir
anestesia locorregional aunque se está utilizando técnica anestésica como la
bloqueos más selectivos de
(epidural) para obtener una ya la técnica laparoscópica, selección del fármaco.
la zona a operar mediante
buena analgesia lo que obliga a la realización
anestesia subaracnoidea.
perioperatoria. de una anestesia general.
Así, en las prostatectomías radicales se coloca al paciente en cuña con la pelvis más elevada
que la cabeza y pies, siendo muy incómodo para el paciente y considerando además, la larga
duración de la intervención, se prefiere utilizar la anestesia general. Habría que añadir que
tratándose de una intervención agresiva, donde la posibilidad de hemorragia moderada-
intensa es alta, en el caso de que se decidiera realizar una anestesia locorregional podríamos
encontrarnos con problemas al querer corregir la hipotensión provocada por el propio
sangrado, al cual hay que añadir el bloqueo simpático producido por los anestésicos locales.
En la valoración médica se realiza una
anamnesis del paciente para orientarnos
sobre el proceder en el quirófano.
Ejemplos de ella serían:
– El paciente alcohólico o drogodependiente
puede tener una metabolización de los
fármacos más rápida. Aunque en el primer
– Los pacientes fumadores que pueden tener – Las cardiopatías y coronariopatías pueden
caso, si existe un cierto grado de disminución
más hiperreactividad bronquial, existiendo contraindicar técnicas locorregionales
de la función hepática, podemos
un mayor riesgo con los fármacos histamino- centrales (anestesia raquídea o epidural)
encontrarnos en la situación contraria. Será
liberadores y su modo de empleo (atracurio, debido a los posibles trastornos
conveniente utilizar fármacos de
mivacurio etc.). hemodinámicos que éstas pueden presentar.
metabolización extrahepática o ajustar las
dosis si el metabolismo se realiza en dicho
órgano.
– Las técnicas locorregionales
– El atracurio y cisatracurio
– En el caso de pacientes son de elección en los
son de gran utilidad en los
críticos deberán administrarse pacientes con broncopatías
pacientes insuficientes
hipnóticos que ofrezcan severas para evitar los
renales o hepáticos por su
mayor estabilidad en la posibles problemas a la hora
forma de metabolización
inducción anestésica. de desconectarlos de los
intravascular.
respiradores.
PREMEDICACIÓN
Se realiza con el fin de prevenir o contrarrestar
los efectos indeseables derivados tanto de los
También se utiliza la medicación preoperatoria
anestésicos como del propio acto quirúrgico, y
para controlar la infección (profilaxis
de este modo, aliviar la ansiedad, inducir
antibiótica), proporcionar analgesia y promover
sedación, reducir al mínimo las posibilidades de
cierta estabilidad cardiovascular
aspiración del contenido gástrico y evitar las
náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO).
ANSIOLISIS
Con este fin se utilizan benzodiazepinas de acción larga
como el loracepam y el diazepam por vía oral, para
favorecer el descanso durante la noche anterior.
Es normal que todo paciente que va a ser sometido a una
Actualmente se tiende a utilizar benzodiacepinas de inicio
intervención quirúrgica esté sometido a un estrés. Es una
de acción rápido y duración corta como el midazolam,
situación que genera angustia y en ocasiones desconfianza.
administrado el día de la intervención inmediatamente
antes de la inducción anestésica, ya sea vía IM o IV, siendo
de gran utilidad en cirugía ambulatoria
PREVENCIÓN DE LA
BRONCOASPIRACIÓN
Está indicada en todos aquellos
pacientes en los que existe riesgo de
regurgitación o vómito durante la
Se trata pues de intentar aumentar el Para ello se utilizan antagonistas H2 de
inducción anestésica, como sería el
vaciado gástrico, y disminuir la acidez la histamina, inhibidores de la bomba
caso de embarazadas, obesos,
del contenido del mismo. de protones y/o antieméticos.
pacientes con reflujo gastroesofágico,
íleo, depresión del SNC, hernia de hiato
u oclusión intestinal.
ANTICOLINÉRGICOS
Es relativamente frecuente
La atropina es el fármaco por La utilidad de este fármaco en la
encontrarnos con bradicardias
excelencia cuando se va a anestesia general viene marcada
reflejas al realizar algún tipo de
plantear cualquier tipo de porque es casi una constante
punción como la canalización de
anestesia, ya sea local, general o que los fármacos utilizados sean
una bránula venosa o al realizar
locorregional. cardiodepresores.
una técnica local o locorregional.
ANTICOLINÉRGICOS
Y durante la anestesia Es también antisialogogo,
Otro anticolinérgico
locorregional se produce siendo de utilidad en
utilizado es el glicopirrolato
un predominio del sistema exploraciones de cavidad
que ejerce un efecto
parasimpático que hace oral o broncoscópica y para
taquicardizante menor que
frecuente las bradicardias e disminuir la secreción de
la atropina.
hipotensiones. ácido gástrico.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia general se Podríamos decir que es Si además se necesita
puede definir como un una situación de coma Complementar esta una relajación de los
estado inconsciente, con farmacológico en el que situación de hipnosis tejidos que van a ser
efectos de analgesia, el paciente es incapaz de profunda con opiáceos manipulados se plantea
relajación muscular y despertar al provocar un mayores. el uso de relajantes
depresión de los reflejos. estímulo sobre él. musculares.
ANESTESIA GENERAL
La anestesia
general b) c)
a) Inducción;
presenta tres Mantenimiento Recuperación
fases:
INDUCCIÓN
En la inducción de la
anestesia general
debemos cumplir, en Hipnosis Analgesia Relajación muscular.
términos generales,
tres objetivos:
HIPNOSIS
La hipnosis se consigue mediante el uso de
anestésicos endovenosos o inhalatorios.
En general todos los fármacos hipnóticos son
Generalmente se realiza una inducción También es una buena alternativa la
cardiodepresores, aunque el etomidato y la
endovenosa, pues es más confortable para el inducción con sevoflurano en pacientes en
ketamina por sus características
paciente y salvo el sevoflurano, el resto de los que interesa que la repercusión
farmacológicas son mucho más estables
agentes inhalatorios provocan irritación hemodinámica sea mínima (sepsis,
clínicamente en cuanto a la hemodinámica
bronquial, por lo que se reserva el uso de los peritonitis, hemorragias...).
del paciente.
inhalatorios para el mantenimiento de la
hipnosis durante el procedimiento.
ANALGESIA
El fentanilo es el mórfico más utilizado
En los procesos quirúrgicos con
en la anestesia para cirugía, usándose
anestesia se utilizan analgésicos de
remifentanilo y alfentanilo en
gran potencia como son los opiáceos
procedimientos cortos como legrados,
mayores. No producen amnesia.
desbridamiento de abcesos etc.
ANALGESIA
Estos últimos se están utilizando también en El único inconveniente es que si se trata de cirugías
procesos quirúrgicos más largos, en perfusión dolorosas, hay que comenzar con otro mórfico de
continua. Al tratarse de opiáceos de gran potencia acción más larga (meperidina, cloruro mórfico)
dan una gran estabilidad hemodinámica y al mismo antes de retirar la perfusión, para evitar que se
tiempo su tiempo de acción tan corto los hacen genere un periodo de ventana ausente de analgesia
muy manejables clínicamente. que provocaría intenso dolor en el paciente.
ANALGESIA
La acumulación de metabolitos activos
En el proceso anestésico se utiliza uno
en la insuficiencia renal produce
o varios de los siguientes opiáceos:
narcosis y depresión respiratoria en el
morfina, meperidina, fentanilo,
caso de la morfina y convulsiones por
sufentanilo, alfentanilo y
la normeperidina, metabolito de la
remifentanilo.
meperidina.
RELAJACIÓN MUSCULAR
El uso clínico de los relajantes musculares se plantea siempre que se
requiere intubación endotraqueal, debido a que los tejidos de esta
zona son muy reflexógenos y siempre que la cirugía que se va a realizar
requiera la relajación de los tejidos musculares para su realización.
MANTENIMIENTO
Esto se conseguirá con los mismos
La situación anestésica conseguida Para ello se utilizan vaporizadores
fármacos expuestos anteriormente
tras la inducción debe mantenerse en caso de la anestesia inhalatoria
y nos guiaremos tanto del
tanto tiempo como dure la o en caso de anestesias
conocimiento farmacológico de los
situación que lo ha requerido endovenosas, sistemas de
mismos, como de la situación
(pruebas diagnósticas –TAC, RMN– perfusión o bolos de fármacos
clínica del paciente para el
, acto quirúrgico etc.). según los casos.
correcto manejo de los mismos.
RECUPERACIÓN
HIPNOSIS
Al cesar la administración del hipnótico, ya sea
inhalatorio como endovenoso, se producirá
una vuelta progresiva al estado vigil.
ANALGESIA
Es importante que el paciente tenga una
buena analgesia en el momento del
Naloxona es un antagonista competitivo de
despertar, pero al mismo tiempo hay que
receptores opioides que revierte estos
tener en cuenta que los opiáceos provocan
efectos.
sedación y depresión respiratoria, lo cual
puede impedir la recuperación.
NALOXONA
La administración ha de ser gradual con dosis
de 0,5-1 mg/kg cada 3-5 minutos hasta
La antagonización demasiado rápida produce
conseguir el efecto deseado (máximo 0,2 mg).
una estimulación simpática con aparición de
Por su corta duración de acción (30-45 minutos)
dolor, taquicardia, irritabilidad ventricular,
a veces es recomendable la perfusión continua
hipertensión y edema pulmonar.
de 4-5 mg/kg, sobre todo si se han utilizado
opiáceos de larga duración.
RELAJACIÓN MUSCULAR
La reversión de los relajantes
Al retirar los fármacos hipnóticos En el caso del resto de relajantes no
musculares depende de su
debemos estar seguros de que no despolarizantes se utilizan
mecanismo de degradación.
existe relajación muscular, de lo anticolinesterásicos (inhibidores de
Succinilcolina y el mivacurio, se
contrario, se produce una de las la colinesterasa) que incrementan
degradan por la pseudocolinesterasa
situaciones más angustiosas para el los niveles de acetilcolina en la placa
plasmática, por lo que habrá que
paciente. motriz
esperar a que ésta los metabolice
RELAJACIÓN MUSCULAR
Los inhibidores de la colinesterasa utilizados, neostigmina, piridostigmina y edrofonio, actúan
reversiblemente, presentan baja liposolubilidad y no atraviesan la barrera hematoencefálica.
Debido a sus efectos nicotínicos y muscarínicos, provocan salivación, bradicardia, lagrimeo,
miosis, broncoconstricción, aumento del tono vesical, del peristaltismo, de las náuseas
postoperatorias y de la secreción glandular, por eso suele asociarse un anticolinérgico
(atropina, glicopirrolato) para disminuir estos efectos durante el despertar de la anestesia.
SEDACIÓN
La American Dental Association la define
como un “nivel mínimamente deprimido
La sedación es un estado de sopor o
de la conciencia, producido por un
adormecimiento que puede ser revertido Se puede conseguir con el uso de
método farmacológico o no
con un estímulo suficiente, y no debe ansiolíticos (benzodiazepinas) asociadas o
farmacológico, que conserva la capacidad
confundirse con la anestesia general de no a mórficos, y con dosis bajas de
para mantener por uno mismo y de
corta duración, ya que ésta supone un hipnóticos.
forma continuada la vía aérea y
estado de inconsciencia.
responder de modo apropiado a la
estimulación física y órdenes verbales”
ANESTESIA
LOCORREGIONAL
Con la anestesia locorregional se
Actualmente se impone la anestesia Las propias técnicas locorregionales
intenta reducir la utilización de
locorregional para la mayoría de pueden tener complicaciones, como
anestésicos generales, que como ya
intervenciones de extremidades tanto cefalea postpunción dural accidental,
hemos comentado, en su gran mayoría
superiores como inferiores así como en hematoma subdural, inyecciones
son cardiodepresores, así como evitar
muchos procedimientos abdominales intravasculares de anestésicos locales,
el manejo de la vía aérea, y disminuir la
bajos (cesáreas, cirugía de la además de los efectos adversos que
presencia de efectos secundarios tan
incontinencia, herniorrafias, cirugía presentan los propios anestésicos
frecuentes como son las náuseas y
uroproctológica...). locales.
vómitos postoperatorios.
ANESTESIA LOCAL
Los anestésicos locales actúan sobre
receptores de membrana
La acción anestésica se aprecia
disminuyendo la permeabilidad del
sobre cualquier membrana
canal de Na voltaje-dependiente, lo Este bloqueo no se acompaña de
excitable, ya sea neurona, centro o
cual produce un bloqueo reversible alteraciones en la repolarización o
grupo neuronal e incluso en la
de la capacidad de formación del en el potencial de reposo.
membrana muscular y en el
potencial de acción y por
miocardio.
consiguiente de la transmisión del
impulso nervioso.
PARTICULARIDADES
DE LA ANESTESIA EN
OBSTETRICIA
En obstetricia el objetivo es el
bienestar de la madre y el feto. El Aunque las embarazadas suelen ser
manejo anestésico debe ser el jóvenes y sanas, constituyen un
adecuado a la paciente, sin presentar grupo de alto riesgo anestésico
efectos indeseables sobre el feto.
Los efectos de las técnicas anestésicas,
tanto generales como locorregionales,
En la embarazada se producen El útero grávido produce, en la posición pueden potenciar el efecto deletéreo
progresivamente importantes cambios de decúbito supino, una compresión de este síndrome. Su aparición se
anatómicos, fisiológicos y bioquímicos, aorto-cava que determina el descenso previene desplazando manualmente el
que alteran la respuesta habitual a la del retorno venoso y del gasto útero hacia la izquierda, o colocando a
anestesia. cardiaco. la paciente en decúbito lateral
izquierdo con una inclinación mínima
superior a quince grados.
ANESTESIA GENERAL
Actualmente, la anestesia general (AG) se emplea
raramente en el parto vaginal, ya que constituye Anatómicamente aparece vasodilatación capilar
una de las principales causas de muerte materna, del tracto respiratorio y edema, lo que dificulta la
siendo esta generalmente consecuencia de la ventilación con mascarilla y la intubación
aspiración pulmonar de contenido gástrico y de orotraqueal.
los problemas de intubación y ventilación.
ANESTESIA GENERAL
Pacientes incontrolables,
contraindicación de las técnicas
A nivel del sistema nervioso central se
locorregionales, necesidad de La embarazada presenta cambios en
produce un aumento de la
Se reserva la anestesia general para producir relajación uterina inmediata, la función respiratoria que
sensibilidad a los fármacos
una serie de situaciones concretas, necesidad de “desconectar” a la determinan una rápida inducción con
anestésicos. La concentración alveolar
que constituyen su única indicación madre en el parto de un feto muerto los anestésicos inhalatorios, así como
mínima (CAM) de los anestésicos
en obstetricia: o mal formado y el sufrimiento fetal la aparición precoz de hipoxia e
inhalados, se reduce progresivamente
agudo, que requiere una acción hipercapnia.
durante el embarazo
inmediata para realizar un parto
instrumental o una cesárea.
TECNICAS LOCORREGIONALES
Constituyen el medio más eficaz No alteran las fuerzas del trabajo
para proporcionar analgesia a la del parto, permitiendo un papel
madre con el mínimo efecto sobre activo de la madre, disminuyendo
el feto. la morbimortalidad materna y fetal.
TECNICAS LOCORREGIONALES
El bloqueo epidural lumbar continuo es la En la segunda fase del parto, es necesario
técnica más frecuente, ya que puede aumentar la dosis de anestésicos para
La administración de bajas dosis de
proporcionar analgesia del trabajo del poder cubrir las aferencias de los nervios
anestésico local (AL) y/o opiáceos es
parto durante toda su extensión, pudendos (S2-S4). Así mismo, la
suficiente para alcanzar un bloqueo
permitiendo, si es necesario, la realización administración de dosis adecuadas,
segmentario eficaz durante la primera
de un parto instrumental, de una cesárea permite alcanzar un nivel analgésico
fase del parto (T10-L1).
o la prolongación de la analgesia en las apropiado para la realización de una
horas posteriores. cesárea (T4- T6), si fuera necesaria .
TECNICAS LOCORREGIONALES
Habitualmente se emplean AL
El bloqueo subaracnoideo tiene
solos o asociados a opiáceos. La
su principal indicación en la fase En la embarazada se requiere
asociación de opiáceos a los AL
expulsiva del parto y en la menor cantidad de AL para
permite disminuir la dosis de
cesárea, cuando no existe un obtener un nivel anestésico
éstos y proporcionar una
bloqueo epidural continuo adecuado.
analgesia eficaz con menor
establecido previamente.
bloqueo motor.
TECNICAS LOCORREGIONALES
Desgraciadamente, también está Los cambios hormonales determinan
aumentada su toxicidad. Este un aumento de la sensibilidad de las
aumento de la sensibilidad a los AL fibras nerviosas a los AL y el aumento
está asociado a cambios hormonales y de los plexos venosos epidurales
al aumento de volumen de los plexos determinan una disminución del
venosos epidurales. espacio epidural y subaracnoideo.
TECNICAS LOCORREGIONALES
Para evitar esta hipotensión, que provoca un
descenso del flujo placentario, deben tomarse
sistemáticamente medidas profilácticas, que
Las complicaciones más significativas de los La hipotensión materna es la complicación más consisten en el relleno vascular previo, el uso de
bloqueos espinales son la hipotensión severa, las frecuente y es debida al bloqueo nervioso la dosis mínima eficaz de AL y evitar la
convulsiones inducidas por el AL, el bloqueo simpático. En la embarazada la hipotensión se ve compresión aorto-cava. Como tratamiento, la
espinal total con paro respiratorio, la lesión agravada por la compresión aorto-cava efedrina es el fármaco de elección, al aumentar
nerviosa y la cefalea postpunción dural. provocada por el útero. el inotropismo y cronotropismo cardiaco (efecto
alfa) y tener un efecto vasoconstrictor venoso
predominante (efecto beta), sin disminuir el flujo
transplacentario.
TECNICAS LOCORREGIONALES
El bloqueo paracervical y el Presentan un mayor índice de
bloqueo de nervios pudendos, fallos y un mayor riesgo de
son dos técnicas muy utilizadas toxicidad materna y fetal que
por los obstetras. la analgesia espinal.
PARTICULARIDADES
DE LA ANESTESIA
PEDIATRICA
Los niños menores de un
Estos tres tipos de sujetos
año, presenta mayor
La anestesia pediátrica Son el recién nacido (RN) o presentan características
incidencia de
engloba tres tipos de neonato, hasta el primer fisiológicas y farmacológicas
complicaciones, en relación
pacientes con características mes de vida, el lactante, específicas, que determinan
con la oxigenación,
propias, que los diferencian hasta el primer año de vida un manejo anestesiológico
ventilación, manejo de la vía
tanto entre sí, como con y el niño, hasta los quince diferente del adulto,
aérea y la respuesta a los
respecto al sujeto adulto. años. principalmente en el RN y el
agentes anestésicos y otros
lactante.
fármacos.
Su vulnerabilidad se deriva de
las dificultades técnicas de
proporcionar cuidados Los RN y lactantes son
El gasto cardiaco del RN y el
adecuados a estos pacientes poiquilotermos, siendo
lactante es dependiente de la
de dimensiones reducidas, de frecuente la hipotermia, que Las tres causas principales de
frecuencia cardiaca. El Debe contemplarse el uso de
la inmadurez de sus sistemas aumenta la sensibilidad a los su aparición son la hipoxia, el
paciente pediátrico tiene un la atropina en la
orgánicos, de su alta tasa fármacos anestésicos, estímulo vagal y los agentes
tono vagal aumentado con premedicación
metabólica, de su gran provocando depresión anestésicos volátiles.
fácil tendencia a la
superficie corporal en cardiovascular, bradicardia y
bradicardia.
relación a su tamaño y a la retraso en la recuperación.
dificultad de calcular las dosis
adecuadas de fármacos.