Resinas anteriores de mediana complejidad: Color /
Consideraciones del examen y diagnóstico
Clase 7 (17/06/2020)
Es importante evaluar el estado de las restauraciones anteriores que el paciente presenta
ya en boca, en nuestro diagnóstico, ser sistemáticos.
Se pueden observar en la imagen dos restauraciones
parciales que están en vestibular, y se pueden notar
los bordes de la restauración. Es importante
determinar que es lo que genera la visibilidad de los
bordes, lo cual no significa que este filtrado. A veces
el hecho de que no quede tan bien terminado el
margen de la restauración genera que con el paso del
tiempo pueda haber pigmentación sobre todo en
pacientes que tienen una ingesta importante de alimentos cromáticos como: té, café, salsa
de soya, vino. Por lo que, si se tienen bordes irregulares más los hábitos del paciente, se
tendrá una restauración con los bordes ligeramente oscuros, pero esto no significa que sea
un problema necesariamente adhesivo.
En este caso, la base de color escogida no está mal, es bastante cercana al color base de
los dientes. Quizás lo más notorio es la pigmentación, sobre todo del diente 2.1 esto es algo
que de estar atento se puede evitar al momento de restaurar. El doctor señala que el
prefiere insertar el composite de forma más rápida para posteriormente dedicarle más
tiempo a la terminación y pulido.
Las carillas de este paciente son bastante recientes
(carillas de resina), presentando astillamiento de una
que fue reparado. Pero la paciente presenta otros
problemas, que se pueden ver, es el problema
periodontal el cual está sin tto actualmente, se
pueden ver los signos de inflamación en encía
marginal tanto superior como inferior. Por lo que,
requiere tto periodontal y evaluar si estas carillas se
mantienen o las cambiamos.
Si aplicamos lo visto en las clases anteriores, hay
elementos que no están bien, se observa diferencia
del ancho y al inspeccionar con sonda en la zona
cervical hay escalones, y zonas muy deficientes. Por
lo que es esperable que esta paciente presente una
condición inflamatoria en esta zona. Además, se ven
defectos de superficie, presenta pigmentaciones, ya
que hay poros. El brillo está bastante débil, se observan las marcas que dejo probablemente
un disco en el diente 2.1.
Por lo tanto, es muy importante la honestidad, si estamos o no preparados para hacer un
tto de este tipo y también para reflexionar si el paciente necesita realmente esto. Se tiene
claro que las carillas son mucho más conservadoras que realizar una corona, pero se debe
tener en cuenta que podemos hacer carillas parciales si se tiene un buen manejo de la
resina como del uso del color.
En este paper se muestra un análisis de duración de
las resinas anteriores y la razón de su fracaso, a
diferencia de fallas en posteriores que es la caries
segundaría, en este caso, la causa más común de
falla es la fractura del material restaurador o del
diente, o tb fracaso por características estéticas
deficientes sobre todo en restauraciones grandes.
Exigencias de resinas anteriores:
- Competencia técnica del clínico
- Correcta planificación
- Materiales de alto rendimiento
- Entendimiento de fundamentos de color, esto no tiene un impacto tan grande en
posteriores como acá. En cambio, en posteriores la adhesión es fundamental puesto
que evita el fracaso ya hablado, la filtración marginal. En resinas anterior es
fundamental el uso del color.
A pesar de que la ceramica es un excelente material, el dr en este caso prefirio la resina
compuesta debido a que al observar la pza 1.1 presenta bastante texturizado y dientes muy
blancos, siendo su color propio. Por lo que, se hace
dificil realizar ceramicas, puesto que no siempre el
ceramista llega a ciertos colores, además el trabaja
con un yeso y el color se expresa una vez que se
hace la cocción en el horno ceramico, entonces al
tener colores dificiles es posible obtener un mejor
resultado al hacerlo uno mismo, teniendo un buen
sistema de resinas compuestas con variedad de
colores.
En esta imagen se observa la pelotita de resina que se relaciona al color de la dentina, para
chequear si tiene la capacidad de poder enmascarar la cromacidad vs el diente 1.1.
Aquí se observa la alineacion donde se ve el diente
2.1 más hacia vestibular. Y eso hace el paso más
dificil limitando el espacio para trabajar.
Mock up directo, donde se esparce la dentina por
toda la cara vestibular, para ver si la base de color
seria cercana a la del diente vecino y cercana a sus
laterales. Esta resina no esta polimerizada, al evaluar
que se parecían bastante se removió la resina y se
comenzó a reconstruir.
Hacer un mock up, no significa necesariamente hacer un encerado, claro que si en uno
indirecto.
En este caso se observan bordes incisales
invertidos, desgaste debido a erosión. A la hora
de restaurar es importante que el paciente de su
retroalimentación, por ejemplo, en este caso se
han ido acortado y al reconstruir con una longitud
adecuada el paciente puede que se vea
“dientón”.
Este caso, pudiese hacerse con resina
compuesta o cerámica, pero se realizó esta última. Es importante pasar por maqueta o
prototipo para que el paciente pueda evaluarlo. Pero al hacerlo en una sesión no se puede
hacer un encerado. Por lo que, la única alternativa es colocar un material directo, que sea
fácil de manejar.
Se trabajo con esta espátula, no se uso banda de
celuloide ya que deja caras proximales planas y
estas caras no son así. Esto es solo temporal para
que paciente, pueda evaluar su cambio de aspecto,
que tenga retroalimentación de su grupo social y
posteriormente pasamos a la ejecución de la
cerámica.
Volvemos al primer caso:
Donde vemos el caso terminado.
Se obtuvo un resultado bastante parecido entre ambas piezas, esto debido a que se
cumplen los principios de estética dentogingival, los cuales se encuentran aplicados. Otra
cosa fundamental, es que la resina compuesta tenga una base cromática muy parecida al
diente y que podamos en esta caso ayudarnos magnificando un poco ciertos elementos
que dan congruencia entre ambas pzas.
Al ver estas piezas en MIC se parecen mucho, con
bordes incisales bien adheridos, no se ven
craquelaciones, ni nada.
En este caso, no uso resina z350 porque no se
tienen colores muy claros. Pero, si tienen muy
buena capacidad de pulido. Pero no hay dentinas
ni body más blancos.
Esto es una resina italiana “ENA HRI” empresa micerium, termoplurificada
Tiene un temperador de resina, que lo calienta a 39°C para que sea más fácil manipularla.
O tb se usa para fluidificarla un poco llevándola a 55°C bajo teoría del fabricante y así se
puede usar como agente cementante, lo cual resulta un poco engorroso vs los buenos
cementos que existen.
Este sistema no presenta A1, A2, A3. Es una codificación de color diferente.
COLOR
Matiz-croma-valor: temas que no hablo porque ya fueron pasados
Luz: sin luz los colores no pueden ser percibidos.
La luz visible es una porción bastante estrecha va desde los 400 a 700nm
Una vez en el cerebro se forma el color que es generado en la corteza cerebral. Lo que
reciben los conos y bastones no son colores en sí, sino que las variaciones de la onda
electromagnética que es la luz.
Entre ambos presentan una relación 1:20, habiendo más bastones que conos lo que
significa que tenemos muchas mas posibilidades de distinguir escala de grises que colores
en sí.
Escala Vita:
Escala vita lumin vacuum (1956): la primera,
realizaron un estudio y en población alemana
agruparon todos los colores que pudieron
encontrar en 4 familias de colores
A: marrones:
B: amarillos
C: grises
D: rojizos
Esto se encuentra alineado con el matiz.
Las resinas compuestas fueron lanzadas muy posteriores a la aparición de las cerámicas,
por lo que se tomo la escala vita para regir la codificación del color del composite, ya que
esta escala es para cerámicas.
Esta escala, esta construida dándole mucha importancia a los tonos o matices. Pero el ojo
tiene mas bastones que conos por lo que el ojo humano tiene mas posibilidades de distinguir
escala de grises o si algo es más claro u oscuro. Lo que gatillo en el desarrollo de la escala
“vita 3D master” (1998) para mejorar la toma de color de forma sistemática.
En este caso, se esta escogiendo el color, para realizar un blanqueamiento. El éxito de este
blanqueamiento o clareamiento, es
indicado por la modificación del valor,
dejaremos el diente más claro, pero
seguirá siendo de la misma familia de
color. En estos casos usamos la escala
vita 3D master, la cual no es difícil de
ocupar, lo único es que se deben
entender los pasos.
1 paso: definir la claridad, es decir, el
valor o brillo.
Esta escala incorpora otro grupo además de los 5 ya conocidos donde el 1 es el valor más
alto o luminoso y el 5 el mas bajo o más oscuro. También esta la familia 0, que son los
colores de dientes blanqueados artificialmente o que paciente naturalmente tenga los
dientes muy blancos, es decir, que sean de un valor muy alto.
En el fondo la escala vita 3D master, determina la claridad y oscuridad de las piezas.
La escala vita classical no ha salido del mercado, ambas escalas conviven, ya que, hay
muchos laboratorios que usan la escala vita classical, se debe saber la codificación en base
a matiz y valor.
Codificación tradicional de color en resinas: tenemos resinas compuestas que están
codificadas de forma tradicional en base a matiz, como esta de coltene. Es una clasificación
de colores bitonal
Coltene, tiene body bitonales o sea A1-B1
es un intermedio ya que la diferencia entre
ambos es minima.
Codificación de color por valor
Esta codificación está alineada por 3Dmaster, por lo
que se tienen esmaltes de alto valor y de bajo valor.
No hablamos de A o B, sino que de claros y oscuros.
En el caso de las dentinas están de S0 y S7. De
claro a oscuro, respectivamente.
Este sistema no es que no funciona, funciona bien,
pero funciona distinto que los que están codificados
por valor.
Miris 2 de coltene es un sistema que está hecho para
estratificar, o sea, para mezclar esmalte y dentina.
Estos sistemas traen guías de color de
superposición esmalte sobre dentina.
Es una codificación que está alineada con los matices, por esto es tradicional.
Existe una guía de color personalizadas “my shade guide”, de la casa suiza smile line, que
trabaja como una especie de matriz que permite que se puedan hacer guías de colores de
cualquier composite. Pero, puedas ver sobre todo como quedan los composites cuando
interactúan las distintas opacidades entre ellos, eso es lo importante.
En un esmalte o dentina A1, ¿Qué hay de similares? A: Que comparten el matiz, el numero:
significa el croma con que fuerza se expresa el color. La diferencia que hay entre esmalte
y dentina es el nivel de opacidad, que tiene que ver como se comporta el cuerpo a la
incidencia de la luz.
Los dientes tienen zonas tanto translucidas como opacas, el responsable de la mayor
opacidad es la dentina.
Los de la izquierda se ven más opaco vs los
de la derecha que son más translucidos.
Vaso izquierdo: seria dentina opaca (D/O)
El que sigue: body, no es tan opaco como la
dentina es más translucido que dentina
El que sigue: esmalte
Trans: muy translucidos solo se usan en
zona incisal.
Tenemos una pérdida de estructura de
palatino hacia vestibular.
Esta gran perdida de estructura al restaurar
solo con body, la restauración puede
quedar grisácea, lo cual no tiene que ver ni
con el pulido ni selección de color. Es
porque la masa restauradora que se colocó
no logra bloquear la oscuridad de la
cavidad bucal, por eso en muchas ocasiones usamos dentinas, se debe a la opacidad que
se usa la técnica de estratificación o layering technique, donde se mezclan capas de
distintas opacidades, se usan resinas compuestas que son análogos ópticos del esmalte y
dentina. A los cuales se le pueden sumar cosas para hacerlo más natural. Esto no significa
que sea mejor porque puede complicar la situación.
Foto derecha: se esta usando dentina para
hacer estos mamelones para poder hacer
un cierre con esmalte. Por lo que, con esta
técnica se reconstruye un diente lo más
parecido a como son los dientes naturales.
Caso clínico
Paciente con lateral conoide, de hace carilla de resina compuesta
Vuelve porque quiere hacerse un blanqueamiento, se le explico a la paciente que era
posible que se notara un poco la diferencia entre la carilla y el blanqueamiento.
Esto no está hecho con estratificación, solo se hizo con body. A pesar de que el color tiene
menos profundidad, si se tiene bien conseguida la morfología, bien adaptada la resina en
la zona cervical y se consigue un buen pulido, la resina se mantiene bastante bien con el
paso del tiempo.
Al año 2019, su carilla sigue en buen estado. Por lo que, la resina compuesta puede ser
super longeva si se aplica bien la técnica y los conocimientos.
Iluminación para toma de color, se sabe que debe ser alrededor de 5000-5500°K y ojalá luz
mixta, pero no siempre se puede. Si no hay luz natural, se pueden usar estos rectificadores
que aportan iluminación bastante estable, donde deja de importar la iluminación ambiental,
como, smile line mdp, pero lo mas importante es el entrenamiento y tener conocimiento de
las guías de colores.