NEOPLASTIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) es una patología que se caracteriza por el crecimiento y
desarrollo anormal del trofoblasto placentario después de una fertilización anormal o fecundación anómala.
En algunas ocasiones ese desarrollo anormal de la placenta le confiere la capacidad de invadir los tejidos y
producir metástasis, y es lo que llamamos neoplasia trofoblástica gestacional (NTG). Aunque es una
patología muy infrecuente, existen casos de NTG después de abortos espontáneos, embarazos ectópicos o
gestaciones a término.
El trofoblasto placentario se compone por el citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto y trofoblasto intermedio. El
sincitiotrofoblasto invade el estroma endometrial en el momento de la implantación del blastocisto y es el
tipo celular que produce la bHCG. El citotrofoblasto es el encargado de formar las vellosidades coriónicas, y
el trofoblasto intermedio se localiza en las vellosidades, el lecho de implantación y el saco coriónico. Cuando
proliferan, los tres pueden producir una ETG o NTG.
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
La ETG se clasifica en gestación molar, lesiones no neoplásicas, lesiones vellositarias anormales (no molares)
y neoplasias (NTG). A su vez, las NTG se clasifican en: coriocarcinoma, el tumor trofoblástico del lecho
placentario y el tumor trofoblástico epitelioide.
La mayoría de ETG son Molas hidatidiformes (80%), el 15% son invasivas y el 5% coriocarcinomas.
El pronóstico depende del estadio inicial y de que se administren los tratamientos adecuados.
NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Factores de riesgo de NTG tras gestación molar:
- Edad mayor de 40 años
- El número de partos y antecedente de
embarazos molares previos
- Valores >100.000 UI/L de hCG.
- Tamaño uterino mayor de lo que
corresponde por edad gestacional.
- Quistes ováticos bilaterales teca-luteínicos
>8cm en el momento del diagnóstico o
lesiones hiperecoicas en forma de nódulos
en el miometrio con aumento de
vascularización.
Clínica: sangrado vaginal anómalo o síntomas consecuencia de sangrado de los sitios de metástasis
trofoblásticas: abdomen, pulmón, cerebro.
Normalmente la prueba diagnóstica y terapéutica inicial es el legrado uterino por aspiración,
preferiblemente ecoguiado, que se realiza tras la sospecha de ETG. El resultado AP de neoplasia es el que
nos dará el diagnóstico, además de criterios clínicos y analíticos.
CORIOCARCINOMA
Aunque de buen pronóstico, puede ser agresivo si
no se trata. Suele darse en periodo reproductivo
(30 años), con antecedente de gestación previa a
término o mola completa. En caso de ocurrir tras
embarazo a término, lo hace en una media de 2
años, o 13 meses en caso de ocurrir tras mola
completa. Tiene aspecto de tumor circunscrito o
infiltrativo hemorrágico, generalmente localizado
en el cuerpo uterino. Formado por los tres tipos de
trofoblasto placentario, con atipia citológica
intensa, mucha necrosis y Ki 67 >90% (índice de
proliferación). Tiene un cariotipo complejo, suele
ser XX.
Los coriocarcinomas tienen elevado riesgo de metástasis hematógenas, son frecuentes en pulmón (además
pueden producir tromboemolismo pulmonar), vagina, cerebro. Y menos frecuentemente vulva, riñones,
hígado, ovarios e intestino.
TUMOR TROFOBLÁSTICO DEL LECHO PLACENTARIO
Aparece en mujeres entre 20-63 años (aunque la media son 31 años), normalmente tras gestación a término,
y en un periodo comprendido entre 2 semanas y 17 años (de media 12-18 meses). Tiene el aspecto de tumor
sólido expansivo o infiltrativo en el cuerpo uterino y suele surgir del trofoblasto intermedio del lecho de
implantación placentario. En caso de extensión puede afectar a ganglios linfáticos. Presenta moderada a
intensa atipia, con escasa necrosis moderado índice de proliferación (Ki67 10-30%), y suele tener la presencia
del cromosoma X paterno. El comportamiento puede ser autolimitado, persistente o agresivo.
TUMOR TROFOBLÁSTICO EPITELIOIDE
Surge entre 15-48 años (media 36 años), suele
ocurrir tras gestación a término, de 1 a 25 años
después (de media, 6 años). Tiene el aspecto de
tumor sólido expansivo en cérvix, segmento
uterino inferior o cuerpo uterino. Suele surgir del
trofoblasto intermedio tipo coriónico con atipia
ligera o moderada y extensa necrosis. Índice de
proliferación 10%, ausencia de cormosoma Y y
comportamiento como el previo: autolimitado,
persistente o agresivo.
ESTUDIO DIAGNÓSTICO
TRAS CONFIRMACIÓN DE ETG, SI EXISTE SOSPECHA DE NTG:
- Examen ginecológico para valorar metástasis vaginales o masas pélvicas.
- Rx tórax PA y lateral para descartar metástasis pulmonares.
- Estudio ecográfico doppler: valorar persistencia cavitaria y quistes ováricos.
- Determinación hCG : mantenimiento o elevación post-tratamiento. Son criterios diagnósticos de
NTG:
o Meseta en los niveles hormonales al menos durante 4 medidas, en un periodo de 3 semanas
o superior, es decir en días 1, 7, 14, 21.
o Aumento de la hormona en 3 medidas semanales consecutivas de al menos 2 semanas.
o Si hay diagnóstico histológico de coriocarcinoma.
ESTUDIO DE EXTENSIÓN
- TC tóraco-abdómino-pélvico con contraste.
- RM cerebral si existen metástasis pulmonares.
- RM pélvica si sospecha de afectación pélvica y linfática.
- PET-TC en caso de dudas (si persistencia o elevación de hCG sin detección de metástasis), si hay
confirmación de diseminación metastásica o recaída.
IMPORTANTE: no biopsiar o extirpar las metástasis vaginales, por alto riesgo de sangrado.
ESTADIFICACIÓN según la FIGO: sirve para estadificación clínica, que solo tiene en cuenta el desarrollo de
metástasis y el lugar de asiendo de las mismas.
- Estadio I: confinada al útero.
- Estadio II: enfermedad que se extiende a anejos/ vagina, pero limitada a estructuras genitales.
- Estadio III: metástasis en pulmón con o sin enfermedad en tracto genital.
- Estadio IV: cualquier otro lugar de metástasis.
Existe también una estadificación de riesgo que se basa en una puntuación asignada a determinados factores
de riesgo, para saber si la paciente tiene bajo o alto riesgo de no respuesta a tratamiento con monoterapia.
El diagnóstico rápido y el inicio terapéutico precoz han conducido a mejoras en la supervivencia de las
pacientes.
TRATAMIENTO
En general la mayoría de las NTG de bajo riesgo tienen una elevada supervivencia, independientemente de
la respuesta inicial. Se administra el tratamiento con controles semanales de hCG para comprobar evolución.
QUIMIOTERAPIA cuando:
- los valores de hCG se mantengan o eleven
tras evacuación.
- se confirme AP de NTG.
- exista enfermedad metastásica.
- hCG> o igual a 20 000 UI/L 4 semanas tras
evacuación.
- Sangrado vaginal intenso o evidencia de
sangrado intraperitoneal/gastrointestinal.
Como quimioterápicos se utiliza Metotrexate con ácido fólico, Etopósido y Actinomicina- D. También se
pueden utilizar el Cisplatino con Etopósido o Ciclofosfamida con Vincristina. Otra opción cuando hay
resistencia al tratamiento, o como alternativa al tratamiento con altas dosis, es la inmunoterapia con
Pembrolizumab.
En estadio I se suele considerar monoterapia con metotrexate y ácido folínico, durante 6 semanas tras
negativización de hCG. Actinomicina D es la alternativa en monoterapia. La histerectomía puede ser una
alternativa a la quimioterapia cuando: enfermedad localizada en el útero y no deseo de preservación de
fertilidad, cuando hay buena respuesta inicial al descenso de hCG, pero se sigue de estabilización o elevación
progresiva o rápida de nueva aparición, o cuando existe pobre respuesta al descenso de los niveles de hcG.
En los estadios II-IV está indicada la QT múltiple durante 6-8 semanas, con controles hCG semanales, a veces
además con tratamiento quirúrgico locorregional o de metástasis. Cuando existe enfermedad cerebral, se
intenta no realizar tratamiento con radioterapia por riesgo de toxicidad a largo plazo y se sigue con
tratamiento quimioterápico, incluso metotrexate intratecal.
Enfermedad resistente o recurrente: en el 25% de los casos de alto riesgo existe persistencia, progresión o
recaída tras quimioterapia primaria. Cuando incrementa la hCG o se estabiliza durante 3 semanas. Se debe
reestadificar con eco transvaginal, TC torax- abdomen-pelvis o RM pelvis y cerebral, según la sospecha. Si
todo eso es negativo, PET-TC, y si es negativo, se realiza tratamiento quimioterápico. Si se detecta el foco y
se trata de enfermedad resecable, se opera y sino, quimioterapia. Si tras operarlo se negativiza la hCG,
seguimiento, si no, se continúa con tratamiento quimioterápico.
Con las terapias de rescate actuales, la curación es aún posible en más del 75% de los casos.
MANEJO DE METÁSTASIS:
- Sistema nervioso central: se intenta evitar la radioterapia holocraneal por potenciales efectos
secundarios neurocognitivos, así que se sigue con quimioterapia, aunque se puede considerar su uso
tras la QT para potenciar su efecto. Cirugía en casos de focos únicos resecables, resistentes a
tratamiento.
- Pulmonares y hepáticas: la mayoría tiene muy buena respuesta a quimioterapia, la resección se
realiza en casos muy seleccionados, en los que existe resistencia al tratamiento.
SEGUIMIENTO
Uso de método anticonceptivo + determinaciones hCG.
- Durante el tratamiento quimioterápico: valores cuantitativos de hCG semanal. Se habla de respuesta
al tratamiento quimioterápico si tenemos una reducción de hCG>10% durante 1 ciclo, estabilización
si se mantiene en +/- 10% y resistencia cuando se eleva más del 10% durante un ciclo, o se estabiliza
durante 2 ciclos. Ante una resistencia debemos valorar a la paciente en busca de nuevas metástasis
y valorar QT alternativa, así como la extirpación de focos de enfermedad resistentes al tratamiento.
- Paciente en remisión cuando 3 valores semanales consecutivos de hCG normales, es entonces
cuando se puede valorar la QT de mantenimiento.
- Tras remisión completa: determinación de hCG cada 2 semanas x 3 meses, después mensual hasta
completar 12 meses. En tumores del lecho placentario se determina el lactógeno placentario.
Una vez completado el año, se puede intentar gestación y controles hCG cada 6 meses hasta 3 años
y cada 12 meses hasta 5 años. Examen físico y ecografía transvaginal complementan el estudio, pero
no hay evidencia de que mejore la tasa de detección de recurrencias.
El tratamiento primario del tumor trofoblástico de lecho placentario y tumor trofoblástico epitelioide (un
poco más agresivo) es quirúrgico mediante histerectomía con muestreo de ganglios linfáticos. La incidencia
de metástasis es escasa, se da sobre todo en ganglios. Si metástasis, se trata con poliquimioterapia y se
mantiene hasta 8 semanas tras negativización de hCG. Cuando existe enfermedad avanzada, además de la
cirugía se debe usar poliquimioterapia.