APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
Dr Arnaldo R Sarabia
Sanjuanelo
Medicina Interna Neumologia
CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE LOS
TRASTORNOS DEL SUEÑO
• Insomnio
• Trastornos respiratorios
• Trastornos de hipersomnolencia central
• Parasomnias
• Trastornos del movimiento relacionado
con el movimiento
TRASTORNOS RESPIRATORIOS RELACIONADOS CON
EL SUEÑO
• Apnea obstructiva del sueño
• Trastornos de hipoventilación
relacionado con el sueño
• Trastorno de hipoxemia relacionado
con el sueño
• Síndromes aislados y variantes
normales
• Ronquidos y catatrenia (Gemido
nocturno)
APNEA OBTRUCTIVA DEL
SUEÑO
■ La apnea del sueño es definida como el cese
del flujo aéreo por nariz y boca durante el
sueño (2) con despertares nocturnos
asociados a ronquidos fuertes y somnolencia
diurna
■ Numero de apneas obstructivas e hipo
apneas por hora de sueño (Índice apnea –
hipo apnea AHI ) (3)
■ Annu Rev Med. 27: 465-484. 1976
APNEA OBTRUCTIVA DEL
SUEÑO
■ Apnea como cese del flujo aéreo
mayor de 10 segundos (4) durante
el sueño
■ Hipo apnea es definida como
reducción transitoria pero no
completa del flujo aéreo mayor de
10 segundos (4)
APNEA OBTRUCTIVA DEL
SUEÑO
APNEA OBTRUCTIVA DEL
SUEÑO
■ La apnea e hipo apneas ocurre cuando los
músculos de las vías aéreas superiores se
relajan por la presión negativa de los
músculos inspiratorios
■ Durante esta acción la lengua, el paladar
blando y faringe posterior son succionados
juntos hasta ocluir la vía aérea.
Anatomía normal y
anormal de la vía aérea
EPIDEMIOLOGIA
• 6 x 100 mil habitantes
De los 30 a 60 años
• 4% de los Hombres
• 2% de las Mujeres
• 2 a 4 % de la población adulta de
edad media
• Solo una pequeña parte es
diagnosticada
• Se incrementa 7 veces la
posibilidad de accidentes
automovilísticos
•
• Es más frecuente la enfermedad
cardiovascular (por la hipoxia y la
hipercapnia)
N Engl J Med 1996; 334: 99-104
• LOS DATOS DEL ESTUDIO DE
COHORTE DE WISCONSIN
• SAOS moderados a grave:
• 10% entre hombres de 30 y 49 años
• 17% entre hombres de 50 a 70 años
• 3% entre mujeres de 30 a 49 años
• 9% entre las mujeres de 50 a 70
Asesor clínico de Ferri 2020 ,
años
1276-1280.e1
N Engl J Med 1996; 334: 99-104
PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
Alta prevalencia y probablemente creciente en relación a
obesidad.
Puede ser responsable de 38 mil muertes
cardiovasculares por año.
Costo anual de 42 millones de dólares por
hospitalización.
Mortalidad acumulada de 37% en 8 años (IA>20).
N Eng J Med 2002; 347:498
SUEÑO
• 1953 MOR
• 1963 Fisiopatología
• 1965 Gastaut SAOS
• 1972 Traqueostomía
• 1981 Sullivan (CPAP)
Conceptos generales
• El monitoreo fisiológico
durante el sueño, así
como las alteraciones
que suceden durante
este, se ha podido
efectuar hasta años
recientes
• Los laboratorios del
sueño con técnicas no
invasivas, permiten una
interpretación clínica más
accesible
Sueño normal
• La ventilación alveolar disminuye y la pCO2
aumenta
• La paO2 disminuye de 3 a 10 mmHg
• La SaO2 disminuye 2%
• Apneas promedio 5 en el hombre y 3 en la mujer
Sueño normal
• Estadios del 1-4
NO REM
Setencia y cinco a 80% del tiempo
total del sueño
• Estadios 5
REM
Veinte al 25% del tiempo total del
sueño
En condiciones normales,
las fases del sueño NO-MOR y MOR
alternan durante la noche
en forma de cinco-seis ciclos.
Ciclo del sueño
Sueño normal
NO-REM
También conocido como sueño
profundo, facilita el descanso
corporal y se compone de cuatro
fases variables en cuanto a
profundidad:
1.- 2 a 5% TTS
2.- 50% TTS
3 y 4.- 20 a 25% TTS total
(sueños de ondas lentas)
Sueño MOR (Estadio V)
•Sucede cada 90 minutos,
tiende a incrementarse a lo
largo de la noche
•Veinticinco por ciento del
tiempo total de sueño
•Se asocia a los ensueño
•Disminución del tono
parasimpático y un aumento
del tono simpático, lo que
resulta en una elevación de
la presión arterial y la
frecuencia cardíaca a
niveles similares a los
registrados durante la vigilia
MANIFESTACIONES
CLINICAS
APNEA OBTRUCTIVA DEL
SUEÑO
Síntomas diurnos
• Cambios en la personalidad
• Irritabilidad
• Cefalea
• Disfunción sexual
• Hipersomnia
• Alteración cognitiva
Síntomas nocturnos
• Ronquidos
• Actividad motora anormal (existe un
aumento exagerado de vueltas en la cama
y sacudidas durante la noche)
• Ahogamiento
• RGE
• Diaforesis
• Nicturia
Ronquido
La vía aérea superior
NARIZ pared rígida
OROFARINGE tejidos blandos
HIPOFARINGE pared rígida
En la inspiración aumenta la presión intratoracica negativa
El colapso de las paredes de la oro faringe se evita, por la
resistencia ofrecida de los músculos dilatadores, al contraerse
antes que el diafragma, pero durante el sueño este mecanismo
se pierde y sobreviene primero el ronquido y después la apnea.
Ronquido
Ronquido y SAOS
Ronquido
BENIGNO: Tienden a ser iguales variando poco en
amplitud
MALIGNO: Muy variable con intervalos frecuentes de
silencio, los cuales representan apneas
• Es más frecuente en los hombres (25%) que en las
mujeres (15%) se incrementa con la edad a partir de
los 35 años, a los 65 años el 60 y 40% son
roncadores habitualmente.
• La obesidad la favorece ya que la incidencia es del
doble con respecto al no-obeso
La HIPERTENSION, LA ISQUEMIA CARDIACA Y CEREBRAL son
más frecuentes en el roncador
Ronquido
Mecanismos por los cuales induce el
ronquido
• Hipotonía de los músculos orofaríngeos
• Retardo en la contracción de los músculos
que dilatan el tracto orofaríngeo durante la
inspiración
• Distensibilidad anormalmente alta del velo
del paladar y de la pared faríngea.
El decúbito supino empeora los efectos negativos del
sueño
Normal Roncador
Ronquido
• Estrechamiento congénito de las cavidades nasales
y orofaríngea
• Desviación del tabique nasal
• Hipertrofia de cornetes, adenoides o amígdalas
• Micrognatia o retrognatia
• Macroglosia
• Mala posición del hioides
• OBESIDAD
Ronquido
Efectos ventilatorios y hemodinámicos
• Disminución de la ventilación alveolar
• Caídas transitorias en la SaO2
• Aumento de la PAP
• Aumento de la PA sistémica
Disminución del volumen del hipocampo,
lóbulos frontales y parietales
CAMBIOS EN LA PERSONALIDAD
• Depresión up to • Lesión neuronal
50% • Daño en la calidad
• Ansiedad de vida
• Delirio • Somnolencia diurna;
• Psicosis
• Irritabilidad
Los cambios cognitivos guarda relación
con el desequilibrio hipoxia/reperfusión
Síntomas diurnos
CEFALEA
•Mas frecuente en las mujeres
•Se incrementa con las severidad de la
enfermedad
•Mecanismos implicados
* Hipoxia/ Hipercapnia
* Incremento de la presión intracraneal
* Fragmentación del sueño
* Alteración flujo sanguíneo cerebral
ES REVERSIBLE CON EL CPAP
Síntomas diurnos
DISFUNCIÓN SEXUAL
•Obesidad
•Fragmentación del sueño
•Hipoxia
•Disfunción endotelial
•Enfermedad microvascular
REVERSIBLE CON EL CPAP
Síntomas diurnos
HIPERSOMNIA
•Micro despertares durante la noche
•Se valora con múltiples escalas
INTERROGATORIO DIRIGIDOS
INTERROGATORIO DIRIGIDOS
INTERROGATORIO DIRIGIDOS
INTERROGATORIO DIRIGIDOS
INTERROGATORIO DIRIGIDOS
SOMNOLENCIA DIURNA
• Prueba de latencia multiple del sueño
• Que tan rápido se duerme el paciente
• Prueba positiva cuando duerme en
menos de 8 minutos
• Hipersomnia idiopática y narcolepsia
Síntomas nocturnos
• Ronquidos
• Actividad motora anormal (aumento de
vueltas en la cama durante la noche)
• Ahogamiento en 75% de los compañeros
de cama
• Reflujo gastroesofágico
• Bruxismo
• Nicturia
Interrogatorio intencionado
• Ronca?
• Despierta con frecuencia durante la
noche?
• Esta somnoliento durante el día?
• Su esposa(o) le ve u oye siempre parar
el respirar cuando usted esta dormido?
• Cual es su talla de cuello?
AMERICAN SLEEP APNEA ASSOCIATION
FACTORES DE RIESGO
APNEA OBTRUCTIVA DEL
SUEÑO
Chest Vol 124 No 3 Septiembre 2003
COMPLICACIONES
APNEA OBTRUCTIVA DEL
SUEÑO
consecuencias fisiopatologicas
•Insuficiencia cardiaca
•Hipertensión arterial sistémica
•Cardiopatía isquemica
•Infarto cerebrales
•Arritmias y muerte súbita
•Infartos al miocardio (1)
HIPERTENSIÓN PULMONAR
La vasoconstricción pulmonar inducida
por hipoxemia que conduce a la
remodelación vascular contribuye al
desarrollo de hipertensión pulmonar
crónica
Las presiones arteriales pulmonares
aumentan durante un episodio de apnea, a
menudo alcanzan el máximo al final de una
apnea y disminuyen cuando se restablece
la ventilación
Signos
• Hipertensión pulmonar
• Insuficiencia cardíaca derecha
• Policitemia
Características
• Fuertes ronquidos
• Sueño fragmentado por múltiples despertares
• Excesiva somnolencia diurna
Examen Físico
• Obesidad
• Hipertensión arterial
• Alteraciones anatómicas de la nariz y faringe
• Evaluación de factores agravantes
– Medio ambiente
– Turnos nocturnos de trabajo
– Altura sobre el nivel del mar mayor de 1500 mts
– Consumo de tabaco y alcohol
– Policitemia
– Hipotiroidismo
– Acromegalia
– EPOC
Examen Físico
Hipertrofia del paladar blando Hipertrofia amigdalar
Y úvula en adulto en un niño
Examen Físico
APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
DIAGNOSITICO
Laboratorio del sueño
Polisomnografía
• Detecta los distintos estadios del sueño y los
cambios asociados con la respiración, funciones
cardiacas y otros; esto ha originado una clasificación
sobre alteraciones del sueño y la identificación de
muchos nuevos síndromes de etiología variada.
Entre ellos el:
Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño
SAOS
Diagnóstico
POLISOMNOGRAFIA
• Corroborar el diagnóstico presuntivo
• Observar tipos de arritmia
• Valorar severidad y distribución de las apneas
INDICE APNEICO Número total de apneas en una hora
INDICE HIPOAPNEICO Número total de hipoapneas en una hora
IR Índice Respiratorio
Número total de apneas e hipoapneas, actualmente es el
más utilizado ( ¿15 ?)
Polisomnografía
Electroencefalografía
Polisomnografía
Electromiografía
•Los registros del mentón y de la pierna (tibial anterior)
•Los del mentón son esenciales para calificar las etapas del
sueño, especialmente el sueño REM
•Mas bajo durante el sueño REM.
•Util para detectar el bruxismo
•Los registros de las piernas
•movimientos periódicos de las extremidades durante el sueño
Polisomnografía
Electro oculometría
• Un EOG registra los cambios que ocurren en el
potencial corneorretiniano con los movimientos
oculares durante el sueño y la vigilia
• El EOG es importante en la evaluación de las etapas
del sueño y del sueño
• En el momento del inicio del sueño, se puede
observar un movimiento ocular lento.
Polisomnografía
Medición del flujo de aire
El flujo de aire se mide con la ayuda de un termistor o con
un monitor de presión nasal.
El termistor mide los cambios en la conductancia eléctrica en
respuesta a los cambios de temperatura en la sonda, que
ocurren con la inspiración y la espiración.
Actualmente, se recomienda el uso de un sensor térmico
oronasal para la detección de apnea y se usa junto con un
transductor de presión nasal para permitir la detección de
hipopneas.
Polisomnografía
Medición del flujo de aire
El flujo de aire se mide con la ayuda de un termistor o con
un monitor de presión nasal.
El termistor mide los cambios en la conductancia eléctrica en
respuesta a los cambios de temperatura en la sonda, que
ocurren con la inspiración y la espiración.
Actualmente, se recomienda el uso de un sensor térmico
oronasal para la detección de apnea y se usa junto con un
transductor de presión nasal para permitir la detección de
hipopneas.
Polisomnografía
Medición del esfuerzo respiratorio
• La pletismografía de inductancia respiratoria
mide el esfuerzo respiratorio del movimiento de
la superficie corporal
• Alrededor de la caja torácica y el abdomen se
colocan bandas que contienen transductores
• Con la inspiración y la espiración, los cambios
en el área de la sección transversal del tórax y
el abdomen provocan un cambio proporcional
en el diámetro del transductor
Polisomnografía
Medición del esfuerzo respiratorio
• La pletismografía de inductancia respiratoria
mide el esfuerzo respiratorio del movimiento de
la superficie corporal
• Alrededor de la caja torácica y el abdomen se
colocan bandas que contienen transductores
• Con la inspiración y la espiración, los cambios
en el área de la sección transversal del tórax y
el abdomen provocan un cambio proporcional
en el diámetro del transductor
Polisomnografía
Ronquidos
Los ronquidos se registran con un
micrófono de ronquidos y la señal se
muestra como una forma de onda
continua. Las notas de los técnicos son la
forma más útil de evaluar la gravedad de
los ronquidos. La señal del ronquido
también se refleja de forma destacada en
la EMG del mentón y en el trazado de la
presión nasa
Polisomnografía
Monitoreo cardíaco
La frecuencia cardíaca más alta
durante el sueño
La frecuencia cardíaca más alta
durante el registro
Bradicardia y otras arritmias
Polisomnografía
Oxigenación
El método no invasivo más utilizado para la
monitorización continua de oxígeno en sangre es el uso
de pulsioximetría, en el que la saturación de oxígeno de
la sangre arterial (Sa o 2 )
Hemoglobinas anormales
Hipotermia
Hipotensión
Vasoconstriccion
Polisomnografía
Índice Apnea Hipoapnea
• Normal
• Leve 6-15
• Moderado 16-30
• Severo > 30
POLISOMNOGRAFIA
APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Suspensión del flujo aéreo por 10 segundos o más
5 o más episodios por hora de sueño
Generalmente con disminución de 4% o más de SaO2
N Engl J Med 1996; 334: 99-104
POLISOMNOGRAFIA
HIPOAPNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Disminución del 30 – 50 % del flujo aéreo por 10 segundos o más
15 o más episodios por hora de sueño
Puede ser asociado con disminución de la SaO2
N Engl J Med 1996; 334: 99-104
TRATAMIENTO
SAOS
OBJETIVOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Disminuir riesgo de muerte
Disminuir riesgos cardiovasculares
Prevenir eventos cerebrovasculares
Prevenir accidentes de tránsito
Mejorar calidad de vida
N Eng J Med 2002; 347:498
INTERROGATORIO DIRIGIDOS
Tratamiento
Depende de:
▪ Resultados de la polisomnografía
nocturna
▪ La severidad de los síntomas
▪ Enfermedades y grado de cooperación
del paciente
Tratamiento
CONDUCTAS GENERALES
• Perdida de peso
• Suspender alcohol y sedantes
• Posición nocturna en decúbito lateral
MEDICO
• 1a elección CPAP
• 2a elección aparatos orales
• Otros
Medicamentos progesterona, proptilina, etc.
Hormona tiroidea en hipotiroidismo
Oxígeno nocturno
QUIRURGICO
• Puente en las VAS ( Traqueotomía )
• Reconstrucción de VAS (UPFP, geniogloso, maxilar inferior)
Mascarilla nasal con aire a presión
positiva (n-CPAP)
Consiste en una mascarilla aplicada sobre la nariz y
conectada a un compresor que aporta aire comprimido
a la vía aérea superior
Ello crea un colchón neumático que evita el colapso de la vía aérea
n-CPAP
n-CPAP
• Mascarilla nasal y un acojinamiento de plástico suave para
tener un sello hermético
• Se mantiene en su sitio con un arnés para la cabeza
• En su lugar se puede utilizar las “almohadillas” nasales
Dispositivos bucales
Adelantar la mandíbula
Mantener la lengua desplazada en sentido anterior
Elevar el paladar.
Dispositivos bucales
Estimulación de la via
aérea superior
• Estimulos eléctricos
para activar los
musculos de la lengua
• Electrodo implantado
subcutáneamente
• Estimula el hipogloso
durante la inspiración
causando depresión de
la lengua
INDICACIONES
• Pacientes con BMI menor de 32-35
• Indice de apnea hipo apnea 15-65 eventos
por hora
• Pobre tolerancia a tratamientos de primera
línea
• Cambio de estilo de vida: Perdida de peso,
higiene del sueño, coomorbilidades
CONTRAINDICACIONES
• Apneas centrales + apneas mixtas >
25% del indice total de apneas
• Enfermedad neurológica
• Mujeres embarazadas o que piensan
embarazarse
• Colapso concéntrico de la región
retropaletal
VEAN SU CELULAR POR
FAVOR
Uvulopalatofaringoplastía
Fujita 1981
50% buenos resultados iniciales
Una tercera parte sufre recaída en los dos años siguientes
Tratamiento
Otros abordajes quirúrgicos
• Glosectomía de la línea media con láser
• Linguloplastia
• Osteotomía mandibular sagital
Farmacoterapia
• Acetazolamida
• Nicotina
• Estricnina
• Medroxiprogesterona
• Protriptilina
• Fluoxetina
su empleo ha sido decepcionante
Farmacoterapia
Oxígeno
Perspectivas en el Tratamiento
• Cirugía Baríatrica
• Implantes Palatinos (para aumentar la “rigidez” del
paladar blando, son filamentos de poliéster bajo
anestesia local)
• Entrenamiento diurno de la musculatura del suelo de
la boca
Mediadores HTA
Activación simpática
– Vasoconstricción Insuf. Card. congestiva
– Catecolaminas (+) – Disfunción sistólica
– Taquicardia – Disfunción diastólica
Hipoxemia
– Deter. variabilidad CV
Reoxigenació Arritmias cardiacas
n – Bradicardias
Disfunción endotelial
– Bloqueo A-V
Hipercapnia – Fibrilación auricular
Stress-Oxidative
P. esofágica
Inflamación
(-)
Coagulacion (+) Isquemia miocárdica
Arousals – Cardiopatía coronaria
Anomalías metabol. – Angor nocturno
– Resistencia leptina – Depresión S-T noche
– Obesidad
– Resistencia insulina
Enf. cerebrovascular
SAOS SIN TRATAMIENTO
Conclusiones
• Una historia de ronquidos, pausas de la
respiración nocturna, fragmentación del
sueño, somnolencia diurna, obesidad e
HTA, debería hacernos pensar en
apnea del sueño.
APNEA OBSTRUCTIVA
DEL SUEÑO
Dr Arnaldo R Sarabia
Sanjuanelo
Medicina Interna Neumologia