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Formato de Telemonitoreo y Teleorientación

Este documento proporciona un formato para solicitar y brindar servicios de teleorientación y telemonitoreo. Contiene secciones para registrar los datos del paciente, un resumen de la solicitud y la condición clínica, el diagnóstico y las recomendaciones del profesional de la salud, y los datos del teleorientador. El formato ayuda a los profesionales a brindar y documentar estos servicios de manera estructurada y completa.

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Formato de Telemonitoreo y Teleorientación

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FORMATO DE ATENCIÓN DE TELEORIENTACION Y TELEMONITOREO - FUAT N°

I. SOLICITUD SE SERVICIOS ( Para ser llenado por el teleorientador)

TELEORIENTACION TELEMONITOREO (Marque el tipo de servicio a brindar) FECHA DE NACIMIENTO:

1. DATOS DEL PACIENTE

Nombre de IPRESS mas


cercana al domicilio Hora que
(Establecimiento de Salud Fecha que solicita el servicio solicita el
y/o Servicio Medico de servicio
Apoyo)

N° Historia
Nombre y Apellidos:
Clinica

Edad: Sexo: F M DNI Tipo de Seguro de paciente

(*) En caso de no ser poseer DNI, indicar Pasaporte, Carnet de extranjeria o Cedula de Identidad.

II. ATENCION DEL SERVICIO DE TELEORIENTACION O TELEMONITOREO

2.1. RESUMEN DE LA SOLICITUD

Nueva Control N° de Control 1 2 ≥2

Especificar especialdad (es):

Otros Especificar

2.2. BREVE RESUMEN CLINICO (Antecedentes de importancia, enfermedad actual, anmnesis, examen fisico, impresión diagnostica, tratamiento actual, examenes de apoyo al diagnostico)

PA mmHG FC X T° ° Sat O2 % Peso Kg Talla

Descripcion de caso:

* Para llenar cuando se requiera informacion compelmentaria solicitada al paciente: SI LO SUPIERA

2.3. Tratamiento actual 2.4 Examenes de apoyo al diagnostico

3.- MOTIVO DE TELECONSULTA

1.-

2.-

4.- DATOS DE LA IPRESS CONSULTORIA

Codigo Unico de
RENIPRESS:
Nombre del IPRESS:
Fecha del Hora del
Telemonitoreo: Telemonitoreo:

5.- DIAGNOSTICO (de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

N° CIE 10 DESCRIPCIÓN DE DIAGNÓSTICOS P R D


1.-
2.-
3.-

6.- RECOMENDACIONES / PLAN/ INDICACIONES ( de acuerdo a las competencias del profesional que brinda el servicio)

Recomendaciones /Plan

1.-

2.-

3.-

7.- DATOS DE TELEORIENTADOR:

Nombres y Apellidos:

Personal de Salud: Firma y Sello


/Especialidad /Subespecialidad

N° Colegio profesional/DNI (si aplica):

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