INFORME PSICOLÓGICO (Caso 1)
1. Evaluación y diagnóstico.
a. Datos de filiación.
Nombre y apellidos : Nora
Edad : 52 años
Sexo : Femenino
Fecha y lugar de nacimiento :
Grado de instrucción : Superior
Ocupación (escolaridad si es niño) : Ama de casa
Dirección :
Fecha y lugar del informe : Lunes 11 de setiembre / consultorio del EsSalud
Referido(a) por : Cristina Chocca Yzaguirre
b. Motivo de consulta.
No descansa sus horas completas, sin embargo su apetito es normal, presenta muchos
problemas en casa, al punto de ya no soportar más y colapsar, también no logra expresar sus
sentimientos con las personas que la rodean; aún así, ella menciona que puede sobrellevar
sus problemas de manera independiente.
c. Historia o antecedentes.
Se presentaron muchos problemas en casa, ya que sus hijos pasaron por una situación muy
difícil el cual la tiene en constante preocupación, ella estudió educación pero actualmente no
labora en ello, está separada con el padre de sus hijos, a raíz de todas las preocupaciones
se siente mal, siente que perdió su fuerza / energía; presenta dolores en el pecho y en su
brazo derecho.
d. Técnicas e instrumentos aplicados.
Observación y registro / Prueba de depresión y ansiedad.
e. Observación de conducta.
Llegó a consulta con el cabello sujeto y no arreglado, postura inadecuada, hombros caídos y
espalda poco recta, manos sobre las piernas, vestía una casaca abrigadora, así mismo traía
una bufanda, vestía un pantalón jean, botas altas; ella tenía un rostro decaído, una mirada
triste, cansada, presentaba una voz normal baja, poco equilibrada, y hablaba un poco
despacio. Su expresión de lenguaje era inestable, por momentos su voz era ronca y débil.
Ejecutó el movimiento de sus manos y brazo de manera normal cuando se le pidió desarrollar
una actividad, estaba posicionada de manera adecuada en base a la distribución del espacio
donde se encontraba.
f Resultados obtenidos.
La paciente muestra signos de depresión y ansiedad el cual la lleva a sentirse mal,
provocando así daños físicos, psicológicos y emocionales.
g. Conclusiones del caso.
La paciente a raíz de sus problemas y preocupaciones en casa, desarrolla síntomas de
depresión y ansiedad, provocando en ella problemas físicos, psicológicos y emocionales,
tales como, el desgaste de energía, dolores en el pecho y brazo, pérdida de sueño completo,
así mismo comprobamos en su apariencia que está muy descuidada con respecto a su salud.
h. Recomendaciones / Plan de tratamiento.
Se le recomienda a la paciente identificar y realizar actividades que le gusten, y que estas le
generan entretenimiento, así mismo que se acerque más a su familia y logre tener una
comunicación efectiva con ellos, también que salga de su zona de confort y finalmente
exprese lo que siente.
INFORME PSICOLÓGICO (Caso 2)
1. Evaluación y diagnóstico.
a. Datos de filiación.
Nombre y apellidos : Betty
Edad : 77 años
Sexo : Femenino
Fecha y lugar de nacimiento :
Grado de instrucción : Superior
Ocupación (escolaridad si es niño) : Estar en casa
Dirección :
Fecha y lugar del informe : Lunes 11 de setiembre / consultorio del EsSalud
Referido(a) por : Cristina Chocca Yzaguirre
b. Motivo de consulta.
Nos menciona que se siente bien consigo misma, pero incomoda con la situación que pasó,
ya que ella tuvo que sacrificar muchas cosas lo cual siente que no fuera valorado, entonces
es decepcionante para ella la situación, así mismo menciono que tenia problemas con su
hermana, ello no le hacía sentir bien, ya que compartieron muchas cosas y eso le pone triste.
c. Historia o antecedentes.
La paciente nos menciona que no se casó, por ende no tuvo hijos, la razón de ello es que
hizo la promesa de que siempre estaría con sus padres y nadie más que ellos, a parte su
papá era muy celoso y no le permitía tener amigos, por el contrario una familiar suya dejó a
sus hijos, y Betty se encargó de criarlos como si fueran hijos suyos, pero al pasar los años,
ellos no valoraron su esfuerzo, a parte de ello, Betty estudio para ser contadora y dedicó toda
su vida a ello.
d. Técnicas e instrumentos aplicados.
Observación y registro
e. Observación de conducta.
Llegó a consulta con el cabello arreglado y corto, postura adecuada, sus manos estaban
sobre el escritorio, vestía una casaca no tan abrigadora, unas pantalones cómodos y zapatos
bajos el cual la hacían sentir bien y tranquila, por otro lado la expresión de su rostro era
normal, aunque por momentos parecía molesta, indignada o incomoda, su mirada era
normal, presentaba una voz equilibra, pero en algunas instancias se desarrollaba ciertas
interrupciones ya que se le cortaba la voz por cortos periodos, pero aún así está era fuerte y
clara; desarrolló con normalidad lo que se le pedía, aunque por momentos no pronunciaba
bien las palabras, ya que había interrupciones de por medio, y ello lo acompañaba con
algunos gestos, estaba sentada de manera adecuada, con una buena distribución en el
ambiente.
f Resultados obtenidos.
La paciente tiene sentimientos de decepción y tristeza a raíz de los problemas que tuvo con
su hermana y los hijos de su familiar, del cual ella se encargó de criarlos y educarlos.
g. Conclusiones del caso.
Analizando el caso podemos decir que la paciente se encuentra un poco mal en cuanto a
aspectos psicológico y emocionales, por las razones que fue mencionando, así mismo su
crianza influyó significativamente en su situación actual, ya que ella nos decía que no tuvo
compromisos ni hijos porque hizo una promesa, aparte de que su papá era celoso, todo ello
está regenerando resultados no tan óptimos en su personalidad y en su bienestar.
h. Recomendaciones / Plan de tratamiento.
Realizar una lista donde identifique diez actividades nuevas, las cuales pueda compartir con
su hermana, como salir de paseo o caminar, las cuales va a tener que presentar para una
siguiente sesión.
INFORME PSICOLÓGICO (Caso 3)
1. Evaluación y diagnóstico.
a. Datos de filiación.
Nombre y apellidos : Teodora
Edad : 74 años
Sexo : Femenino
Fecha y lugar de nacimiento :
Grado de instrucción : Superior
Ocupación (escolaridad si es niño) : Estar en casa
Dirección :
Fecha y lugar del informe : Lunes 18 de setiembre / consultorio del EsSalud
Referido(a) por : Cristina Chocca Yzaguirre
b. Motivo de consulta.
Nos menciona que se siente mal y afligida, no descansa ni duerme bien, presenta pérdida de
sueño, perdió el apetito, se ofende de cualquier tipo de comentario que hagan de ella,
también siente cansancio y nota una falta de energía al hacer sus cosas, por otra parte
presenta dolor en la cabeza. Expresa que se asusta de algunas cosas y frecuentemente llora.
c. Historia o antecedentes.
No hace mucho tiempo falleció su pareja y su nieto, a raíz de ello Teodora se siente mal y le
da muchas ganas de llorar, después de esa situación ella ya no es la misma, por ende tiene
problemas en su alimentación, sueño y energía, nos menciona que desde hace 9 años ella
sufre de presión arterial y toma medicamento, también nos cuenta que tiene sueños en
donde se presenta su hermano, todo ello le está generando problemas en diversos aspectos.
d. Técnicas e instrumentos aplicados.
Observación y registro / Cuestionario de síntomas de salud mental (SRQ)
e. Observación de conducta.
Llegó a consulta con el cabello corto y arreglado, tenida una casaca abrigadora, pantalón y
zapatillas cómodas, llevaba una bufanda, se notaba distraída, así mismo desarrolla una voz
lenta y baja, tiene una postura poco correcta y se apoyaba del asiento, posee una mirada
decaída y triste; ella acompaña sus comentarios con algunos gestos, por otra parte derramó
lágrimas al narrar algunos acontecimientos, es así cómo expresa su sentimiento de tristeza.
Tiende a olvidar algunas cosas, ello lo podemos ver al realizar algunas preguntas. Al retirarse
caminaba lento.
f Resultados obtenidos.
La paciente es inestable emocionalmente, se encuentra en proceso de duelo, así mismo
tiene principios de depresión a causa de los problemas que se le pronto, por ello llora
constantemente, y no tiene enérgicas para desarrollar algunas actividades.
g. Conclusiones del caso.
Es normal que la paciente se sienta triste, ya que se encuentra en un proceso de duelo a
causa de la pérdida de su pareja y nieto, pero se tiene que trabajar ciertos aspectos para que
no llegue a desarrollar la depresión al grado máximo, y así le dé el valor a su propósito de
vida, es fundamental trabajar en su salud ya que depende de ello su bienestar físico,
psicológico y emocional.
h. Recomendaciones / Plan de tratamiento.
Mantener el cuerpo activo, así mismo buscar actividades que estimulen la mente, también
cuidar su alimentación al igual que su presión, finalmente le recomienda realizar actividades
que le guste hacer, como plantar, cocinar entre otras cosas.
INFORME PSICOLÓGICO (Caso 4)
1. Evaluación y diagnóstico.
a. Datos de filiación.
Nombre y apellidos : Carlos
Edad : 31 años
Sexo : Masculino
Fecha y lugar de nacimiento :
Grado de instrucción : Superior
Ocupación (escolaridad si es niño) : Asistente de bomberos
Dirección :
Fecha y lugar del informe : Lunes 18 de setiembre / consultorio del EsSalud
Referido(a) por : Cristina Chocca Yzaguirre
b. Motivo de consulta.
Se siente confundido porque desaprobó un exámen psicológico, el asegura que está bien
consigo mismo, ahora se siente inseguro porque muestra indicadores de ansiedad.
c. Historia o antecedentes.
El paciente nos comenta que vive con su pareja 2 años en Huancayo, intentó ingresar a la
asistencia de Bomberos por lo cual fue sometido a unos exámenes, menciona que desaprobó
el examen psicológico, y esto le tenía preocupado, porque él asegura que se encuentra muy
bien, ello lo pueden confirmar las personas que lo rodean, por otra parte, tuvo un episodio
cardíaco, esta situación lo tiene preocupado y tiende a sobrepensar las cosas.
d. Técnicas e instrumentos aplicados.
Observación y registro / Prueba de ansiedad.
e. Observación de conducta.
Llegó a consulta con el cabello arreglado, tiene una casaca cómoda, pantalones jean y
zapatillas, presenta una postura correcta, así mismo vemos que tiene una buena fluidez
verbal, buen manejo en el volumen y ritmo de su voz, tiene una postura poco correcta, ya que
su espalda no está del todo derecha, el desarrollo la actividad que se le pide con normalidad,
menciona que tuvo un episodio cardiaco, el acompaña lo que quiere comunicar con algunos
gestos, nos menciona que ahora no se siente motivado para realizar actividades que ante
solía hacer.
f Resultados obtenidos.
El paciente muestra indicios de ansiedad, a causa de la situación por la que pasó.
g. Conclusiones del caso.
La raíz de la ansiedad que presenta el paciente es la preocupación que tiene del episodio
cardiaco que tuvo, el piensa en qué pasaría si le vuelve a ocurrir una situación similar, por
ello tiene miedo pero se siente bien es otros aspectos, por ello busca mejorar sus resultado
psicológicos que obtuvo anteriormente, ya que asegura que este fue aplicado en una
situación complicada, por esa razón obtuvo un resultado no tan satisfactorio a como él lo
esperaba.
h. Recomendaciones / Plan de tratamiento.
Establecer e identificar sus metas a corto y largo plazo, también que es lo que quiere lograr,
por otra parte que desarrolle actividades que estimulen su salud física y emocional, así
mismo que se tome un tiempo para ir a un médico y pueda estar al pendiente de su salud,
finalmente que se prepare y esté tranquilo, ya que se acerca su examen, por ende no tiene
que sobrepensar mucho las cosas, para que desarrolle una equilibrada salud mental.