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Formato de Referencia Médica SRC

El documento es un formato de referencia y contrarreferencia médica entre unidades de salud que incluye secciones sobre los datos del paciente, motivo del envío, resumen clínico, diagnósticos e instrucciones para el manejo del paciente.

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dulce maria garcia montes
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SECRETARIA DE SALUD

SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA


FORMATO UNICO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (SRC)

REFERENCIA
UNIDAD DE SALUD QUE REFIERE: No. REFERENCIA

Poblacion Abierta: Insabi: Nivel de Urgencia en la Atencion Urgente: Si No

Curp:
Hora atencion: Fecha de Referencia Día: Mes: Año:

Datos del Paciente


Apellido Paterno: Apellido: Materno:

Nombres: Fecha Nacimiento: DD MM AAAA

Edad: Años Meses Sexo: H M

Domicilio del Paciente


Calle y Numero: Tel. móvil:
Colonia: Tel. fijo:
C.P.

Motivo del Envio


Consulta para Diagnostico Auxiliar de Tratamiento
Otros
Especializado: Diagnostico: Especializado:

Diagnostico del Envio:

Servicio o Especialidad Requerida:

Unidad a la que se Refiere:

Nombre Completo del Medico que Refiere:

II Resumen Clinico del Padecimiento (Motivo de la Referencia)

T.A. TEMP. F.R. F.C. PESO TALLA

IMPRESIONES DIAGNOSTICAS
A)
B)
C)
D)

Nombre Completo,Firma Y SELLO del Responsable de la Unidad Nombre Completo, Firma y SELLO del Medico que Refiere
SECRETARIA DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA
FORMATO UNICO DE REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA (SRC)

CONTRAREFERENCIA
UNIDAD DE SALUD QUE CONTRARREFIERE NO. REFERENCIA
I
SERVICIO O ESPECIALIDAD FECHA
Apellido: Materno:
Apellido Paterno:

Nombres: Fecha Nacimiento:


DD MM AAAA

Curp:
II
Manejo del Paciente
Resumen Clinico ( Incluya antecedentes patologicos de importancia ):

Diagnostico de Referencia:

Diagnostico de Contrarreferencia:

III
Instrucciones y recomendaciones para el manejo del paciente en su unidad de adscripcion:

Requiere Nueva Cita: Si No Fecha: Día Mes Año


Programar cita para
CIRUGIA Si No Urgente Si No

Nombre Completo,Firma Y SELLO del Responsable de la Nombre Completo, Firma y SELLO del Medico que
Unidad Contrarrefiere

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