Diagnóstico diferencial y
comorbilidad en el TDAH
María Jesús Mardomingo
Doctora en Medicina
Especialista en Psiquiatría y Pediatría
Especialista en Psiquiatría Infantil
Madrid, 25 noviembre 2011
• El diagnóstico correcto es la
base del buen tratamiento.
• El TDAH es un síndrome
clínicamente complejo que
plantea el diagnóstico
diferencial con múltiples
enfermedades psiquiátricas y
pediátricas.
• Más de la mitad de los pacientes
sufre trastornos comórbidos
Características clínicas del TDAH
Síntomas
cardinales:
Hiperactividad
Impulsividad
Déficit de atención Síntomas
asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social
3
Características clínicas del TDAH
Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social
CONDUCTA:
Oposicionismo
Insensibilidad
Agresividad
Inconstancia
Falta de compromiso a
largo plazo
Variabilidad 4
Características clínicas del TDAH
Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social COGNICIÓN:
• Déficit cognoscitivos
• Dificultades en la percepción y
organización del tiempo
• Dificultades de planificación y
organización
• Dificultades de “memoria de trabajo”
• Memoria inmediata
• Recordar y seguir instrucciones
• Relacionar conceptos
5
Características clínicas del TDAH
Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social
EMOCIONES
Dificultad para regular los afectos:
• Interiorización del lenguaje
• Regulación de la actividad
• Regulación de las actividades diarias
6
Características clínicas del TDAH
Síntomas asociados:
Conducta
Cognición
Emociones
Adaptación social
Adaptación social
• Problemas con compañeros.
profesores, familiares.
• Aislamiento social.
• Dificultades para entender lo que es
y lo que no es apropiado.
• Rechazo social.
• Son los síntomas más difíciles de
tratar.
Características de la personalidad
• Baja tolerancia a la
frustración.
• Rabietas y arrebatos
emocionales.
• Testarurez.
• Autoritarismo.
• Insistencia excesiva.
• Labilidad emocional.
• Baja autoestima.
• Desmoralización.
Interacción madre-hijo. Falta de armonía
La tercera parte de las
madres refieren
problemas desde los
primeros años de vida
Interacción madre-hijo. Falta de armonía
MADRES: LACTANTES:
Ansiedad Irritabilidad
Frustración Llanto
Culpa Trastorno del
Percepción sueño
negativa del hijo Trastornos de la
Estrés alimentación
Werry et al., 1964; Briggs-Gowan et al., 2001; Kadesjo et al., 2001
Variación de los síntomas del TDAH
Gravedad Frecuencia con
la que aparecen
Grado de
repercusión
Diagnóstico diferencial del TDAH
Georg Flegel (1563–1638)
Diagnóstico diferencial del TDAH (1)
Trastorno Características
Medio familiar anómalo y maltrato Ausencia de pautas educativas coherentes
Desorganización y violencia
La hiperactividad mejora o desaparece en ambientes
estructurados y tiene carácter intencional
Retraso mental moderado o severo CI < 70
Autismo y TGD CI < 80 con gran frecuencia
Afectación de la comunicación, lenguaje y adaptación
social
Esteretipias, rituales, e intereses restringidos
Retrasos del lenguaje, cegueras y La hiperactividad es secundaria.
sorderas
Diagnóstico diferencial del TDAH (2)
Trastorno Características
Tics y Síndrome de Gilles de la Existen tics motores, vocales o ambos.
Tourette
Trastornos de ansiedad El síntoma central es la ansiedad y el miedo.
La hiperactividad, si está presente, es de comienzo
agudo y suele iniciarse después de los siete años.
Trastorno de estrés postraumático Una experiencia traumática desencadena la
sintomatología.
Depresión El síntoma central es la afectación del ánimo.
Suele empezar después de los 7 años.
Suele tener un carácter episódico
Diagnóstico diferencial del TDAH (3)
Trastorno Características
Trastorno bipolar No suele precederse de un trastorno de la conducta
crónico
Responde al tratamiento con litio
Suele haber historia familiar de trastornos afectivos
No son infrecuentes las alucinaciones y otros
síntomas psicóticos
Trastornos de adaptación Comienza más tarde y dura menos de seis meses.
Trastorno negativista Atención normal.
Predomina la actitud negativista y desafiante.
Trastorno antisocial Atención sostenida normal.
Conducta bien organizada
Diagnóstico diferencial del TDAH (4)
• Hipertiroidismo.
• Coreas.
• Epilepsias
• del lóbulo temporal.
• Pequeño mal.
• Efectos adversos de los
fármacos
• Barbitúricos
• Anticomiciales
• Broncoedilatadores
• Isoniazida
Trastornos comórbidos en niños con TDAH (n=579)
Sólo TDAH
Trastorno 31% Ansiedad
40% oposicionista-
desafiante 34%
Alt. de Tics
Conducta 11%
14%
Alt. del
Ánimo
4%
MTA Cooperative Group. Arch; Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096
Diagnóstico comórbido (1)
Varón Hembra
Niños
Tr. aprendizaje
Tr. ansiedad
Tr. estado de ánimo
Tr. de conducta
Tr. Oposición desafiante
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%
Prevalencia aproximada en niños con TDAH
Biederman et al., JAACAP 1999; 38:966
Spencer et al., Pediatric Clin N Am 1999;46:915
Diagnóstico comórbido (2)
Varón Hembra Adultos
Dependencia
alcohol/drogas
Tr. ansiedad
Tr. estado de ánimo
Tr. Antisocial
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Prevalencia aproximada en adultos con
TDAH
Biederman et al., Am J Psychiatry 1993; 150:1792
Consumo de drogas en adultos con TDAH no tratados
Trastorno por uso de drogas en jóvenes con TDAH
Control (n=344) Medicado (n=117) No medicado (n=45)
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Control (n=344) Medicado (n=117) No medicado (n=45)
Biederman, Wilens, Mick et al., NIH Consensus Conf., 1998
TDAH: 50-60% tienen patología asociada
Por vía genética: Por la respuesta del
medio ambiente:
• Trastorno de
tics
• Trastornos • Depresión
generalizados • Trastorno oposicionista • Ansiedad
del desarrollo desafiante
• Trastornos del • Trastorno disocial
aprendizaje
Por ambas vías
Mardomingo, Parra,
Espinosa, Martinez Grass
(2002):
TDAH
Trastornos de TND
la conducta TD
•Datos de la muestra
•Patología asociada
•Edad de comienzo de los
síntomas
•Edad de consulta
T. de la conducta. 1. Datos de la muestra
Sección de N 112 casos
Psiquiatría infantil.
Hospital G.U. Edad 5 - 17 años
Gregorio Marañón
Varones 98
Mujeres 14
Ratio V/M 8/1
T. de la conducta: 2. Patología asociada
Cuadros depresivos 30%
Sección de Consumo de drogas 18%
Psiquiatría infantil. Ansiedad 28%
Hospital G.U.
Gregorio Marañón Sintomas psicóticos 8%
TDAH (mujeres 64%) 56%
Retraso mental 15%
Déficit cognitivos 18%
Dificultades específicas del aprendizaje 18%
Mal rendimiento escolar 50%
Mardomingo, Parra, Espinosa, Martínez Gras, 2002
T. de la conducta: 2. Patología asociada
Sección de
Psiquiatría infantil.
Hospital G.U.
Gregorio Marañón
Mardomingo, Parra, Espinosa, Martínez Gras, 2002
Características clínicas
Hiperactividad
Impulsividad
TDAH
Déficit de atención
Oposicionismo
Desobediencia
TND Rechazo de las normas
Intolerancia a la frustración
Agresividad
TD Insensibilidad
Ausencia de arrepentimiento
Edad de comienzo de los síntomas
90,0%
80,0%
70,0%
60,0%
50,0%
40,0%
30,0%
20,0%
10,0%
0,0%
Edad < 4 años Edad < 2 años Edad < 1 año
TDAH 77,0% 62,0% 35,0%
TND/TD 51,5% 27,3% 18,2%
TDAH TND/TD
Martínez-Grass I, Mardomingo MJ, Rev Psiq Inf-Juv, 2001; 4:9-16
Edad de consulta
El TDAH comienza antes que el TND/TD
La edad de consulta es tanto más precoz
cuanto más grave es el cuadro clínico
La agresividad es el principal indicador de
gravedad
Martínez-Grass I, Mardomingo MJ, 2001
Secuencia de los síntomas
El oposicionismo suele preceder a la agresividad
Hiperactividad Oposicionismo Oposicionismo
Oposicionismo Hiperactividad Agresividad
Agresividad Agresividad Hiperactividad
TDAH TND TD
Persistencia de los síntomas en el TD
Lahey et al., 1955 88% a los 3 años
Offord et al., 1992 44% a los 4 años
La estabilidad del diagnóstico es tanto mayor
cuanto mayor es la gravedad del cuadro clínico.
Los cuadros más graves se dan en los hombres
(10/1) pero cuando afectan a las mujeres tienen la
misma evolución.
¿ TDAH TD ?
Si un niño con TDAH llega a los 11 años
sin trastorno disocial (TD) es muy raro
que lo tenga después, ya que en el 92% de
los casos comienza antes de esa edad.
Riesgo en familiares de niños con TDAH
Se multiplica por 3
TDAH + TND = el riesgo de TND.
(Faraone, 1992)
Se multiplica por 2
TDAH + TC = el riesgo de TC.
(Biederman et al., 1992)
TDAH + TND
No aumenta el riesgo
= de TDAH en
TDAH + TC familiares.
Pronóstico
La asociación de TDAH con TD es un dato
de mal pronóstico.
La agresividad es el síntoma clave y los
problemas de comportamiento comienzan
muy pronto.
El trastorno disocial condiciona la gravedad
del cuadro clínico, el pronóstico y la
respuesta al tratamiento.
Satterfield y Schell, 1997 Jensen et al., 1997 Loeber et al., 1995
Conclusiones
Diagnóstico diferencial y
comorbilidad en el TDAH
María Jesús Mardomingo
Doctora en Medicina
Especialista en Psiquiatría y Pediatría
Especialista en Psiquiatría Infantil
Madrid, 25 noviembre 2011
